《風(fēng)濕性疾病患者圍妊娠期藥物使用規(guī)范》（2021）要點(diǎn)匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487650&idx=6&sn=aafdd9364ef6d9e2d82677f36e7c09a5&chksm=e8d4100ddfa3991ba21def0f5684e884c194eca907c9428f61ea56e36dee5cbb49c446b29e0d l rd t _blank 風(fēng)濕性疾病患者圍妊娠期藥物使用規(guī)范（2021）要點(diǎn) 風(fēng)濕性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱風(fēng)濕?。┦且淮箢愔饕奂瓣P(guān)節(jié)及其周圍組織的系統(tǒng)性疾病，所涵蓋的病種包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、抗磷脂綜合征（APS）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、干燥綜合

2、征（SS）、系統(tǒng)性硬化?。⊿Sc）、特發(fā)性炎性肌?。↖IM）、系統(tǒng)性血管炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等。部分風(fēng)濕病發(fā)病高峰為育齡期，常需長(zhǎng)期用藥維持疾病穩(wěn)定，在妊娠期常難以避免使用相關(guān)藥物。此外，女性風(fēng)濕病患者妊娠期間可能面臨病情波動(dòng)或惡化的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生接診育齡期患者時(shí)，需與其溝通妊娠計(jì)劃、告知妊娠期注意事項(xiàng)及藥物使用的母嬰安全性問題。在疾病穩(wěn)定的前提下，患者應(yīng)在風(fēng)濕免疫科、婦產(chǎn)科、新生兒科等專科醫(yī)生共同指導(dǎo)下合理規(guī)劃生育事宜。圍妊娠期藥物的使用需兼顧維持母親病情穩(wěn)定及保證胎兒安全兩方面問題，根據(jù)妊娠不同階段、母親病情、藥物安全性及藥物是否通過胎盤屏障等多方面因素，及時(shí)調(diào)整治療方案。一、女性風(fēng)濕病患

3、者圍妊娠期藥物使用（一）女性風(fēng)濕病患者圍妊娠期避免使用的藥物圍妊娠期應(yīng)避免使用可能導(dǎo)致胎兒畸形的藥物，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生需根據(jù)患者的病情和妊娠計(jì)劃，合理規(guī)劃用藥。備孕期和妊娠期避免使用的藥物及計(jì)劃妊娠前建議停藥的時(shí)間，見表1。（二）女性風(fēng)濕病患者圍妊娠期可選擇的藥物1. 糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）：激素是治療風(fēng)濕病的主要藥物之一，其與妊娠不良事件的相關(guān)性報(bào)道不一 。建議在疾病穩(wěn)定、無重要臟器累及的前提下，潑尼松10mg/d（或等效的其他不含氟的激素，表2）時(shí)考慮妊娠。如果在妊娠期出現(xiàn)疾病活動(dòng)，經(jīng)風(fēng)濕免疫科?？漆t(yī)生評(píng)估，與患者及家屬共同決定繼續(xù)妊娠時(shí)，可增加激素劑量，并適當(dāng)加用妊娠期相對(duì)安全的免疫抑

4、制劑。當(dāng)胎兒因母體存在抗Ro/SSA 抗體和/或抗 La/SSB 抗體而出現(xiàn)度或度心臟傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可考慮使用地塞米松4mg/d，根據(jù)療效在數(shù)周內(nèi)短期使用。在妊娠后期，為促進(jìn)胎兒肺成熟，亦可選用地塞米松。在終止妊娠時(shí)，酌情調(diào)整激素劑量。對(duì)自然分娩的患者，在原使用激素的基礎(chǔ)上，在產(chǎn)程啟動(dòng)時(shí)靜脈輸注氫化可的松25mg，次日恢復(fù)原激素口服劑量。對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)者，在原使用激素的基礎(chǔ)上，在術(shù)中靜脈輸注氫化可的松5075mg，術(shù)后第1天使用氫化可的松20mg，每8小時(shí)1次，術(shù)后第2天恢復(fù)原激素口服劑量。2. 羥氯喹： 有妊娠計(jì)劃的患者可使用羥氯喹治療 SLE、RA、SS等風(fēng)濕病，建議妊娠期持續(xù)用藥?？筊o/S

5、SA 抗體和/或抗La/SSB抗體陽性的患者在妊娠期間使用羥氯喹（0.20.4g/d，分2次口服），可能降低胎兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。羥氯喹隨乳汁分泌量少，因此哺乳期可以使用羥氯喹。3. 鈣調(diào)磷酸酶抑制劑： 使用環(huán)孢素和他克莫司的過程中，需監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀水平，并注意與合并用藥之間的相互作用，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度。4. 硫唑嘌呤： 是風(fēng)濕病患者圍妊娠期相對(duì)安全的免疫抑制劑，常用劑量為1.52.0mgkgd。哺乳期盡量避免服用硫唑嘌呤，但其代謝產(chǎn)物6-巰基嘌呤在母乳中的含量低于母親用藥劑量的1%，因此，如病情需要不能停藥，則可以酌情繼續(xù)使用，建議丟棄服藥后4h內(nèi)所產(chǎn)的乳汁?；颊咴谑褂昧蜻?/p>

6、嘌呤后需密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)，以早期發(fā)現(xiàn)可能的骨髓抑制。5. 柳氮磺吡啶： 最大劑量可用至 2g/d。如果用量2g/d，新生兒發(fā)生中性粒細(xì)胞減少癥或再生障礙性貧血的概率可能增加。柳氮磺吡啶可抑制二氫葉酸還原酶，使用該藥的妊娠患者需補(bǔ)充葉酸（妊娠期常規(guī)補(bǔ)充的劑量即可）以降低胎兒唇裂、心血管畸形及尿道畸形等風(fēng)險(xiǎn)。哺乳期患者使用柳氮磺吡啶，對(duì)健康的足月新生兒可正常哺乳，但對(duì)早產(chǎn)兒、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患兒以及高膽紅素血癥患兒哺乳需謹(jǐn)慎。如服用大劑量柳氮磺吡啶（3g/d）并母乳喂養(yǎng)，嬰兒可能出現(xiàn)出血性腹瀉。當(dāng)母乳喂養(yǎng)的嬰兒出現(xiàn)頑固性腹瀉或出血性腹瀉時(shí)，患者應(yīng)暫停哺乳或停用柳氮磺吡啶。6. 秋水仙堿：

7、 風(fēng)濕病女性患者在備孕期和整個(gè)妊娠期均可使用秋水仙堿。秋水仙堿在乳汁中濃度較低，在哺乳期使用相對(duì)安全。為謹(jǐn)慎起見，亦可以在服用秋水仙堿 12h后開始母乳喂養(yǎng)。7. 非甾體抗炎藥（NSAIDs）：有研究表明，育齡期女性使用NSAIDs 可能出現(xiàn)短暫性不孕，因而對(duì)受孕困難的女性，備孕期間應(yīng)盡量避免使用。在孕早期，使用NSAIDs可能造成羊水產(chǎn)生過少及自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，此階段應(yīng)盡量避免使用NSAIDs。如孕中期必須使用NSAIDs，應(yīng)盡可能使用最小有效劑量和最短使用時(shí)間。進(jìn)入妊娠晚期后，使用NSAIDs可顯著升高胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用。當(dāng)布洛芬使用劑量不超過1600 mg/d時(shí)其乳汁中

8、的分泌量低，為哺乳期首選的NSAIDs。哺乳期應(yīng)用 NSAIDs 的安全性數(shù)據(jù)相對(duì)有限，少量資料顯示大部分NSAIDs很少通過乳汁分泌。8. 腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑： 妊娠期使用TNF抑制劑不增加不良妊娠事件和新生兒缺陷的發(fā)生率，且不增加新生兒發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此TNF抑制劑對(duì)妊娠期是相對(duì)安全的藥物。含F(xiàn)c段的TNF抑制劑需在妊娠晚期停藥，以減少藥物進(jìn)入胎兒循環(huán)對(duì)胎兒造成潛在風(fēng)險(xiǎn)，具體停藥時(shí)間依據(jù)藥物半衰期的不同而有所差異。對(duì)妊娠期有 TNF抑制劑暴露的新生兒，在出生后的6個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免接種減毒活疫苗，以免繼發(fā)感染。對(duì)哺乳期女性，使用所有類型的TNF抑制劑均可進(jìn)行哺乳。9. 阿司匹林：

9、 在風(fēng)濕病患者中，單用阿司匹林可用于抗磷脂抗體（aPL）陽性且未滿足產(chǎn)科或血栓性APS 標(biāo)準(zhǔn)的孕婦，全妊娠期均需要使用，亦可用于SLE患者以降低妊娠期高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)產(chǎn)科APS患者，妊娠期間應(yīng)使用小劑量阿司匹林和低分子肝素聯(lián)合治療。孕36周或計(jì)劃分娩前1周停用阿司匹林，避免因繼續(xù)使用阿司匹林而引起分娩過程中和產(chǎn)后出血。10. 肝素/低分子肝素： 對(duì)原發(fā)和繼發(fā)性APS患者，妊娠期常需使用低分子肝素/肝素或與小劑量阿司匹林聯(lián)用，根據(jù)病情選擇預(yù)防劑量（每日1次）或治療劑量（每日2次）低分子肝素。確定妊娠后盡早開始給藥，部分反復(fù)流產(chǎn)的APS患者可在計(jì)劃受孕當(dāng)月月經(jīng)結(jié)束后開始給予預(yù)防劑量，且全妊娠期

10、使用，分娩前 2448h停藥，分娩后1224h繼續(xù)給藥。對(duì)產(chǎn)科APS患者，全妊娠期使用小劑量阿司匹林和預(yù)防劑量低分子肝素聯(lián)合治療，產(chǎn)后繼續(xù)使用預(yù)防劑量低分子肝素212周。對(duì)血栓性APS的孕婦，全妊娠期間以及產(chǎn)后612周使用小劑量阿司匹林和治療劑量低分子肝素，孕前使用抗凝藥物者產(chǎn)612周后恢復(fù)原長(zhǎng)期抗凝方案。對(duì)不滿足產(chǎn)科APS 標(biāo)準(zhǔn)的僅aPL陽性患者，無需使用預(yù)防劑量低分子肝素。11. 靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）： 風(fēng)濕病患者圍妊娠期可安全應(yīng)用 IVIG。（三）女性風(fēng)濕病患者妊娠期和哺乳期安全性尚不明確的藥物 1. 生物制劑：IL-17抑制劑：利妥昔單抗：貝利尤單抗：阿巴西普：2. 小分子靶

11、向藥物：二、男性風(fēng)濕病患者生育準(zhǔn)備期的藥物使用男性風(fēng)濕病患者在生育準(zhǔn)備期可以繼續(xù)使用的藥物包括硫唑嘌呤、秋水仙堿、羥氯喹和各種TNF抑制劑。柳氮磺吡啶可能導(dǎo)致男性可逆性精子缺乏，如發(fā)生受孕困難需在備孕前3個(gè)月停藥。甲氨蝶呤、來氟米特、嗎替麥考酚酯等藥物的安全性尚不明確。不能使用的藥物包括環(huán)磷酰胺和沙利度胺，環(huán)磷酰胺在備孕前至少停藥12周，沙利度胺在備孕前至少停藥4周。除TNF抑制劑外的多種生物靶向藥物在男性生殖方面的安全性數(shù)據(jù)有限，目前尚不推薦使用。三、總結(jié)部分風(fēng)濕病患者妊娠屬于高危妊娠。對(duì)有妊娠計(jì)劃的風(fēng)濕病患者，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生一方面需仔細(xì)評(píng)估患者目前病情、用藥等情況是否具備妊娠條件，另一方面應(yīng)就妊娠本身及用藥可能對(duì)患者和胎兒的影響與患者及家屬進(jìn)行充分溝通；同時(shí)，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生需與婦產(chǎn)科、生殖科、新生兒科等相關(guān)學(xué)科針對(duì)患者的個(gè)體情況密切合作、制定個(gè)體化病情監(jiān)測(cè)及治療方案，以期獲得最佳妊娠結(jié)局。診療要點(diǎn)1. 風(fēng)濕病患者需在病情穩(wěn)定的前提下計(jì)劃妊娠，并與?？漆t(yī)生充分溝通，共同決定治療方案。2. 女性風(fēng)濕病患者在