脊柱疾患手術(shù)治療進(jìn)展

1、脊柱疾患手術(shù)治療進(jìn)展 中國脊柱外科學(xué)成立于1985年，一直致力于脊柱疾病臨床診治與基礎(chǔ)研究。脊柱疾患頸椎胸椎腰椎頸椎病胸椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥頸椎管狹窄癥胸椎黃韌帶骨化癥腰椎管狹窄癥頸椎骨折脫位胸椎骨折脫位腰椎骨折脫位枕頸及上頸椎畸形胸椎腫瘤腰椎滑脫頸椎結(jié)核胸椎結(jié)核腰骶椎結(jié)核頸椎腫瘤腰骶椎腫瘤脊柱畸形傳統(tǒng)開放頸椎前路椎體次全切除植骨融合術(shù)枕頸后路行寰樞椎融合頸后路單/雙開門減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)頸椎前后聯(lián)合入路骨折脫位、復(fù)位術(shù)胸腰椎骨折脫位開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)胸腰椎前后聯(lián)合入路結(jié)核病灶清除術(shù)腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)單純椎間盤髓核摘除術(shù)脊柱側(cè)彎三維矯形植骨內(nèi)固定術(shù)現(xiàn)代微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）

2、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）后路椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（MED）經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)（PELD）脊柱鏡下椎管擴(kuò)大減壓術(shù)經(jīng)皮椎間孔鏡頸椎間盤切除術(shù)（A/P-PECD）經(jīng)皮胸腰椎骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)MIS-TLIF、MIS-PLIF、MIS-XLIF、MIS-ALIF、EndoLIF前路胸腔鏡/脊柱內(nèi)窺鏡下結(jié)核病灶清除術(shù)經(jīng)皮內(nèi)固定置釘側(cè)彎矯形術(shù)Oppenheimer JH, DeCastro I, and McDonnell DE. Minimally invasive spine technology and minimally invasive spine surgery: a h

3、istorical reviewJ. Neurosurg Focus, 2009, 27(3):E9.微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展史脊柱退變性疾病傳統(tǒng)開放TLIF/PLIF/ALIF/XLIFM/45y Pre-op L3-5雙側(cè)峽部裂Post-opTLIF與PLIF在治療脊柱退變性疾病方面已十分成熟。但開放PLIF或TLIF須廣泛剝離椎旁肌肉，出血和軟組織損傷增加，影響術(shù)后恢復(fù)1、2。1、Kawaguchi Y, Matsui H, and Tsuji H. Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery. A histologic and

4、 enzymatic analysisJ. Spine (Phila Pa 1976), 1996, 21(8):941-944.2、Styf JR and Willen J. The effects of external compression by three different retractors on pressure in the erector spine muscles during and after posterior lumbar spine surgery in humansJ. Spine (Phila Pa 1976), 1998, 23(3):354-358.傳

5、統(tǒng)開放VS現(xiàn)代微創(chuàng)現(xiàn)代微創(chuàng)PELD/MEDPELD發(fā)展最迅速1977 年 Yeung首創(chuàng) YESS（Yeung Endoscopic spine system）技術(shù)2003 年Hoogland 等 在 YESS 技術(shù)的基礎(chǔ)上 研制并推出TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技術(shù)Case1M/76y,Pre-op L4/5Post-op左側(cè)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下L4/5髓核摘除術(shù)腰椎-脊柱退變性疾病左側(cè)椎板間入路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰5/骶1髓核摘除術(shù)Case2M/26y,Pre-op L5/S1Post-opIntraoperative腰椎-脊柱退

6、變性疾病右側(cè)椎間孔入路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰4/5髓核摘除術(shù)F/49Y Pre-op L4/5Case3腰椎-脊柱退變性疾病Intraoperative右側(cè)椎板間入路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎管擴(kuò)大減壓術(shù)Case4M/77y,Pre-op L5/S1Post-opIntraoperative腰椎-脊柱退變性疾病F/40y, Pre-opPost-opL4/5MED+PELDCase5腰椎-脊柱退變性疾病Intraoperative左側(cè)椎間孔入路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰4/5髓核摘除術(shù)M/55y Pre-op L4/5復(fù)發(fā)Post-opCase6腰椎-脊柱退變性疾病Case 7M/62y Pre-op L5雙側(cè)峽部裂并

7、椎體向前滑脫X-rayCTMRIIntraoperative微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)Post-op3D CTX-rayCTIncision特殊類型LDH極外側(cè)伴有嚴(yán)重鈣化型（伴側(cè)隱窩狹窄）翻修多階段型脫出游離型優(yōu)越性：創(chuàng)傷小出血少脊柱解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)保持好恢復(fù)快傷口感染率低鏡下組織結(jié)構(gòu)顯露清晰應(yīng)用局限性：對操作技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線陡峭適應(yīng)癥的局限性術(shù)后復(fù)發(fā)射線對醫(yī)患雙方的危害隨著手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械的發(fā)展，PELD應(yīng)用范圍將越發(fā)廣泛脊柱內(nèi)窺鏡下進(jìn)行椎體固定及融合將是今后的發(fā)展方向傳統(tǒng)頸椎手術(shù)頸椎-脊柱退變性疾病頸后路全椎板切除減壓植骨融合前路減壓鈦網(wǎng)植骨融合前路單間

8、隙減壓自體髂骨植骨融合Case 8經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)入路前路后路A-PECDYang JS, Chu L, Chen L, Chen F, Ke ZY, Deng ZL. Anterior or posterior approach of full-endoscopic cervical discectomy for cervical intervertebral disc herniation? A comparative cohort studyJ. Spine,2014, 39(21):1743-1750.頸椎-脊柱退變性疾病P-PECD頸椎-脊柱退變性疾病微創(chuàng)?。ㄇ锌?.5-0.7cm）避開

9、重要臟器、血管、神經(jīng)不破壞頸椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)術(shù)中磨鉆可行骨性減壓早期療效好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)視野清晰、出血可控優(yōu)越性：Tzaan WC. Anterior percutaneous endoscopic cervical discectomy for cervical intervertebral disc herniation: outcome, complications, and techniqueJ. Journal of spinal disorders & techniques,2011, 24(7):421-431.限制頸椎微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的原因頸椎特殊的解剖結(jié)構(gòu)，毗鄰重要神經(jīng)、血

10、管，手術(shù)的準(zhǔn)確性、安全性要求極高缺乏足夠的空間手術(shù)高度依耐性X線機(jī)的輔助，大劑量X線操作，醫(yī)師及患者造成極大傷害復(fù)發(fā)問題（復(fù)發(fā)、粘連、二次手術(shù)困難）手術(shù)指征局限單純頸椎間盤突出癥（軟性）鈣化性頸椎間突出癥頸椎間盤突出癥合并椎間孔 狹窄難復(fù)性寰樞椎脫位并高位頸脊髓病C2C6先天融合畸形（Klippel-Feil綜合征）齒突先天畸形（未發(fā)育型）C7、T1分割不全M/44y Pre-opPECDCase 9牽引后Pre-opPre-opThe First Post-opThe Second Post-opThe Second Post-op for four months環(huán)樞椎半脫位，游離齒狀突畸形

11、，不完全四癱，顱底凹陷癥枕頸融合植骨融合內(nèi)固定術(shù)F/26y Pre-opPost-opCase 10F/18y Pre-op難復(fù)性寰樞椎脫位并頸脊髓損傷四肢癱Case 11Post-op顱骨牽引術(shù)后X-ray經(jīng)口咽前路開放復(fù)位減壓+后路寰樞椎植骨融合內(nèi)固定術(shù) Case 12F/66y Pre-op頸6/7椎體骨折脫位并頸脊髓損傷四肢不全癱牽引后Post-opX-rayCTC6/7骨折脫位后-前路聯(lián)合減壓、復(fù)位、植骨內(nèi)固定術(shù) F/35y Pre-opPost-opC6/7骨折脫位前后路聯(lián)合減壓、復(fù)位、植骨內(nèi)固定術(shù) C6/7骨折脫位并不全四癱Case 13胸腰椎骨折傳統(tǒng)手術(shù)方法后路開放椎弓根螺釘內(nèi)

12、固定F/24y L1爆裂性骨折并脊髓圓錐損傷、雙下肢不全癱瘓 Post-opPre-op脊柱創(chuàng)傷Case 14M/35y Pre-opThe First Post-opThe Second Post-opL2椎體爆裂骨折并截癱 一期后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)二期前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)脊柱創(chuàng)傷Case 15L4椎體爆裂骨折并不全癱 、L5峽部裂M/43y Pre-opThe First Post-opThe Second Post-op二期前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)一期后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)脊柱創(chuàng)傷Case 16Case 17MRIX-rayCTM/30y, Pre-opL2、5椎體爆裂骨折并雙下肢不全癱Pos

13、t-opX-rayCTPost-op for three months腰后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)胸腰椎骨折微創(chuàng)治療方法經(jīng)皮椎弓根螺釘固定適應(yīng)癥：AO分型A型、B1、B2型損傷，椎管內(nèi)骨塊小于椎管直徑1/3且無翻轉(zhuǎn)者。Case 18M/50y, Pre-opT12椎體爆裂骨折MRIX-rayCT經(jīng)皮椎弓根螺釘胸12骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)Post-op3D CTX-rayCTT11L1以傷椎為支點(diǎn)杠桿作用，維持傷椎高度及穩(wěn)定性短釘利于傷椎形態(tài)恢復(fù)，減少椎間隙的塌陷避免平行四邊形效應(yīng)和懸掛效應(yīng)降低釘棒應(yīng)力負(fù)荷，避免斷釘斷棒經(jīng)皮微創(chuàng)效果與開放相同，創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短準(zhǔn)確性、安全性（91.3%）優(yōu)

14、越性：Foley KT, Gupta SK. Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine: preliminary clinical resultsJ. Journal of neurosurgery,2002, 97(1 Suppl):7-12.器械設(shè)計存在不足 延長桿過短、套管葉片強(qiáng)度不夠、撐開效果欠佳復(fù)位不及開發(fā)滿意空心椎（蛋殼椎） 一期植骨或二期重建 局限性：經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是脊柱外科治療壓縮骨折常用的微創(chuàng)治療方式，可達(dá)到穩(wěn)定骨折、恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度、防止椎體進(jìn)一步壓縮和緩解疼痛的目

15、的。骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的微創(chuàng)治療PVPPKP經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)T12、L5 PVPOVCFCase 19L1 PVPT9 PVPT10 PVPL3 PVPT11 PVPL2 PVPThe First operationThe Seventh operationF/78Y T12 PKPPre-opIntraoperativePost-opHeight recoveryOVCFCase 20M/52Y T12 椎體孤立性漿細(xì)胞瘤Pre-opT12T12T12T12Case 21Post-opT12 椎體腫瘤部分切除+PVP術(shù)X-rayCTT12T12L1T11脊柱結(jié)核的微創(chuàng)治療降低患者的手

16、術(shù)創(chuàng)傷擴(kuò)大手術(shù)的治療范圍降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥提高病灶內(nèi)藥物濃度提高化療治療的效果下胸椎（T7T12椎體）長節(jié)段脊柱結(jié)核并后凸畸形不全截癱 胸入路結(jié)核病灶清除、植骨內(nèi)固定術(shù)Pre-opPost-op脊柱結(jié)核Case 22F/45y腰骶椎結(jié)核（L3-S2）并冷膿瘍不全癱腰骶椎前后聯(lián)合入路結(jié)核病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)Pre-opPost-op脊柱結(jié)核Case 23腰4、5椎體結(jié)核并椎管內(nèi)外冷膿腫形成M/26yPre-op脊柱結(jié)核Case 24左側(cè)椎間孔入路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰4、5結(jié)核病灶清除術(shù)+經(jīng)皮椎弓內(nèi)固定術(shù)二期內(nèi)鏡輔助下前路病灶清除+植骨融合內(nèi)固定術(shù)IntraoperativeP

17、ost-op傳統(tǒng)手術(shù)切口VSM/54y胸腰椎重度僵硬型角狀結(jié)核性后凸畸形并脊髓變性不全癱（ T9-L2 ）Post-opPre-op全脊椎截骨(PVCR)脊柱畸形Case 25F/47y腰骶椎（ L4S1 ）結(jié)核僵硬性角狀后凸畸形并不全癱Pre-op脊柱畸形Case 26Post-op經(jīng)椎弓根截骨(PSO)Pre-op脊柱畸形Case 27F/55y陳舊性脊柱結(jié)核并胸腰骶段后凸畸形L3 PSO截骨Post-opPre-op脊柱畸形M/21y特發(fā)性胸腰椎側(cè)后凸畸形一期開胸前路松解術(shù)(5/6、6/7、7/8、8/9)，術(shù)后進(jìn)行牽引2周二期胸腰椎后路截骨矯形術(shù)術(shù)后患者脊柱畸形明顯矯正，身高增高8cm。Pre-opPost-op脊柱畸形Case 28M/17y青少年重度僵硬性脊柱側(cè)凸畸形Pre-op術(shù)前Cobb角112Case 29一期后路凹側(cè)雙棒撐開矯形術(shù)術(shù)后冠狀面Cobb角86，矢狀面后凸基本消失4個月后二期后路廣泛松解三維截骨矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù) 術(shù)后冠狀面Cobb角62，矢狀面后凸糾正The First Post-opThe Second Post-op M/40y強(qiáng)直性脊柱炎胸腰段后凸畸形矯行術(shù)后后凸明顯矯正，后凸Cobb角35度Pre-opPost-op脊柱畸形Case 30M/16y先天性胸11