脛腓骨聯(lián)合螺釘應(yīng)用

1、脛腓骨聯(lián)合螺釘應(yīng)用Contents 1.下脛腓聯(lián)合的解剖 2.下脛腓聯(lián)合的損傷機(jī)制 3.下脛腓聯(lián)合的損傷診治4. 下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定的新進(jìn)展下脛腓聯(lián)合韌帶的解剖下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶 下脛腓前韌帶骨間韌帶骨間膜 骨間膜下脛腓前韌帶骨間韌帶下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶前面觀下脛腓前韌帶Bassets韌帶（下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端的筋膜結(jié)構(gòu)）距腓前韌帶側(cè)面觀下脛腓前韌帶距腓前韌帶下脛腓后韌帶跟腓韌帶距腓后韌帶后脛跟韌帶三角韌帶距腓后韌帶脛骨盂唇下脛腓橫韌帶下脛腓后韌帶骨間膜后面觀：后面觀損傷機(jī)制 外旋應(yīng)力是引起下脛腓聯(lián)合損傷分離的最重要機(jī)制。當(dāng)外旋扭轉(zhuǎn)力作用于踝關(guān)節(jié)時(shí)，腓骨遠(yuǎn)端主要發(fā)生外旋和后移，下脛腓前

2、韌帶張力逐漸升高直至斷裂，而下脛腓后韌帶保持完整并作為鉸鏈連接脛骨和腓骨遠(yuǎn)端，使兩者之間保持最低分離。當(dāng)外旋暴力過(guò)大或伴有足外展并累及骨間膜時(shí)，則下脛腓聯(lián)合主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯(lián)合分離。損傷機(jī)制Supination-adduction旋后內(nèi)收Supination-external rotation旋后外旋Pronation-abduction旋前外展Pronation-external rotation旋前外旋損傷機(jī)制Supinaton-external rotation 旋后外旋IIIIIIIVAITFL下脛腓前韌帶PITFL下脛腓后韌帶LM spiralFracture外踝螺旋形骨折D

3、eltoid ligament三角韌帶MMfracture損傷機(jī)制Pronation-abduction 旋前外展IIIIIIDeltoid ligament三角韌帶MM fractureAITFL+PITFLLMfracture關(guān)節(jié)面上IIIIIIIVPronation-external rotation旋前外旋骨折線在下脛腓聯(lián)合以上診 斷 單純性目前國(guó)內(nèi)外對(duì)下脛腓聯(lián)合分離的 x線診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，尚無(wú)定論。1、 Amendola等總結(jié) ：x線片上正常下脛腓解剖關(guān)系 ：前后位或踝穴位片上下脛腓骨間隙6mm；前后位片上脛腓骨重疊6mm或大于腓骨寬度的42% ；踝穴位片上脛腓骨重疊影1mm；若超過(guò)上

4、述范圍，則認(rèn)為損傷或分離。2、 Rose等認(rèn)為在沒(méi)有腓骨骨折的情況下，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬是判斷下脛腓聯(lián)合分離最可靠的 x線表現(xiàn)。3、脛腓骨間隙(脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)緣、前外側(cè)緣或腓切跡與腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)緣之間的距離)、脛腓骨重疊陰影(腓骨內(nèi)側(cè)緣與脛骨前結(jié)節(jié)外側(cè)緣之間水平距離)、距骨內(nèi)踝間隙(距骨頭關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)踝外側(cè)緣之間的最寬距離)及距骨脛骨間隙(距骨頂與脛骨關(guān)節(jié)面之間的距離)的測(cè)量。4、MRI、關(guān)節(jié)鏡、超聲。在常規(guī) x線片不能明確而又高度懷疑的情況下 ，雙側(cè) x線片對(duì)比或攝應(yīng)力下正位或踝穴位 x線片有一定價(jià)值。 診斷 伴有踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)中Cotton試驗(yàn)、外旋試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)、腓骨橫移試驗(yàn)、側(cè)向試驗(yàn)等

5、治療 單純性下脛腓分離下脛腓聯(lián)合損傷分離的治療原則是復(fù)位和固定目的：維持穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，保證損傷韌帶更好的修復(fù)，防止踝關(guān)節(jié)增寬及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和慢性疼痛。大多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合損傷（隱性）可通過(guò)保守治療(石膏或負(fù)重石膏固定 68周)恢復(fù)Weening等報(bào)道多數(shù)單純下脛腓聯(lián)合損傷經(jīng)保守治療后預(yù)后良好。顯性下脛腓聯(lián)合分離則需行下脛腓螺釘固定。 治療 伴有踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓分離內(nèi)、外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者，一般認(rèn)為無(wú)需進(jìn)行下脛腓聯(lián)合的固定，但以下幾種情況需要固定：對(duì)于腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)水平以上伴有三角韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外

6、移34mm者；距骨和內(nèi)踝間隙大于5mm；陳舊的下脛腓脫位。 方法AO推薦1-2枚直徑的皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方，平行脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25-30，固定三層皮質(zhì)（腓骨雙側(cè)，脛骨外側(cè)皮質(zhì)），目的是在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)。、 方 法下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定的新進(jìn)展下脛腓聯(lián)合損傷螺釘位置下脛腓聯(lián)合損傷螺釘數(shù)量下脛腓聯(lián)合螺釘固定皮質(zhì)范圍下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)闹睆竭x擇下脛腓聯(lián)合是否需要踝關(guān)節(jié)背伸位固定下脛腓聯(lián)合損傷螺釘位置因?yàn)樵诮馄噬想韫俏挥诿劰呛蠓?，AO建議術(shù)中螺釘?shù)姆较驊?yīng)與脛骨垂直，Jung等研究表明，鋼板螺釘組合和2枚螺釘?shù)倪\(yùn)用相比較，前者可能更有利于下脛腓螺釘?shù)牧W(xué)分配。下脛腓螺釘

7、與踝關(guān)節(jié)面的最佳距離尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，螺釘?shù)奈恢眠^(guò)低會(huì)通過(guò)骨間韌帶，造成局部鈣化或疼痛，位置過(guò)高又會(huì)造成螺釘承受過(guò)大的剪力容易折斷。Sproule等推薦，螺釘應(yīng)放置在距踝關(guān)節(jié)面4 cm處。Kukreti等評(píng)估了兩組患者的臨床和放射學(xué)結(jié)果，一組是螺釘經(jīng)下脛腓聯(lián)合（踝關(guān)節(jié)面上2.0cm以內(nèi)），另一組是螺釘在下脛腓聯(lián)合上（踝關(guān)節(jié)上2.0-5.0 cm），研究表明兩者之間無(wú)差別。McBryde等比較了直徑3.5 mm螺釘放置在距踝關(guān)節(jié)面3.5、2.0 cm和不放置螺釘時(shí)外旋踝關(guān)節(jié)時(shí)的應(yīng)力表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在2.0 cm處放置螺釘較其他兩組下脛腓聯(lián)合增寬最少。有實(shí)驗(yàn)比較了在踝關(guān)節(jié)上5.0、3.0和1.O cm處進(jìn)行

8、固定的方法，發(fā)現(xiàn)固定位置越接近踝關(guān)節(jié)，對(duì)下脛腓聯(lián)合失穩(wěn)活動(dòng)的控制越有效，與完整而未固定的下脛腓聯(lián)合相比，踝關(guān)節(jié)上5 cm處螺釘固定明顯影響了下脛腓聯(lián)合的活動(dòng)。上述研究提示，下脛腓螺釘固定的最佳位置可能是距踝關(guān)節(jié)面2-4 cm處，平行于關(guān)節(jié)線且垂直脛骨，由后外向前內(nèi)傾斜25度-30度植入。下脛腓聯(lián)合損傷螺釘數(shù)量 Hiness等進(jìn)行了一項(xiàng)不同類型螺釘固定下脛腓聯(lián)合的短期功能評(píng)估的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。一組用1枚傳統(tǒng)的4.5 mm不銹鋼螺釘固定4層皮質(zhì)，一組用2枚3.5 mm螺釘固定3層皮質(zhì)，1年后，兩組在功能評(píng)分、疼痛、背伸范圍均無(wú)差別。Xenos等用25具新鮮冰凍尸體研究踝關(guān)節(jié)負(fù)重外旋時(shí)下脛腓韌帶

9、的作用，所有的韌帶被斷裂開(kāi)后，進(jìn)行下脛腓聯(lián)合復(fù)位，用1或2枚螺釘固定，發(fā)現(xiàn)2枚螺釘?shù)臋C(jī)械強(qiáng)度優(yōu)于1枚螺釘和直接縫合韌帶。Vander等建議對(duì)體重較重和順應(yīng)性差的患者用2枚螺釘。Duchesneau等推薦對(duì)踝關(guān)節(jié)半脫位的患者用1或2枚螺釘，對(duì)完全脫位用2枚螺釘固定4層皮質(zhì)。Hahn等建議復(fù)雜的多發(fā)性腓骨骨折使用2枚螺釘。 上述研究可能提示，在類似下脛腓韌帶損傷較重Maisonneuve骨折中用2枚平行的螺釘固定是很有必要的，而其他病例中1枚螺釘即可。下脛腓聯(lián)合螺釘固定皮質(zhì)范圍目前，固定3層還是4層皮質(zhì)也有爭(zhēng)議。固定4層皮質(zhì)更堅(jiān)強(qiáng)，螺釘不易松動(dòng)，可以完全恢復(fù)下脛腓的穩(wěn)定性，且螺釘斷裂后更易取出，但

10、是增加了螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。固定3層皮質(zhì)在下脛腓聯(lián)合顯然有更大的生理活動(dòng)范圍，因此，保持了生物力學(xué)，內(nèi)固定失效的概率降低。Beumer等通過(guò)尸體研究模擬下肢的重力支撐，研究下脛腓螺釘?shù)膹?qiáng)度和固定強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)分別用不銹鋼和鈦螺釘固定3層和4層皮質(zhì)，沒(méi)有差別。Moore等的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，用3.5 mm全螺紋皮螺釘固定3層皮質(zhì)59例，4層皮質(zhì)61例，平均隨訪150d，螺釘根據(jù)癥狀決定是否取出，發(fā)現(xiàn)在復(fù)位丟失、螺釘斷裂和內(nèi)固定斷裂需要取出方面無(wú)差別。這些研究表明，固定4層皮質(zhì)和3層皮質(zhì)相比能提供更堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定性，但是可能有更高的斷釘風(fēng)險(xiǎn)。下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)闹睆竭x擇固定下脛腓螺釘直徑的大小亦沒(méi)有統(tǒng)一的意

11、見(jiàn)。Mtiller等建議用3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘，然而其他學(xué)者建議用4.5 mm螺釘。臨床和尸體研究都分別用了3.5 mm和4.5 mm螺釘固定下脛腓聯(lián)合。但是，只有兩篇文章直接研究比較了兩種不同直徑的螺釘Thompson等建立了骨折伴有下脛腓韌帶和三角韌帶斷裂模型，用導(dǎo)致失效的外旋角度和扭矩力來(lái)評(píng)估3.5 mm和4.5 mm螺釘。在3.5 mm螺釘組失效的角度更大，盡管扭矩力和剛度差別不大。然而，這個(gè)模型也不能充分模擬臨床，因?yàn)榕R床主要是反復(fù)的應(yīng)力和軸向的負(fù)荷。Hansen等比較了在踝關(guān)節(jié)上施加軸向負(fù)荷后，剪力對(duì)不同直(3.5、4.5 mm)下脛腓螺釘?shù)挠绊?，該試?yàn)施加了軸向負(fù)荷，嘗試了模擬

12、重力，發(fā)現(xiàn)直徑較大的螺釘固定下脛腓聯(lián)合具有更好的抗軸向剪切應(yīng)力的作用。 這些研究可能提示我們，選擇3.5 mm或4.5 mm螺釘時(shí)最好是根據(jù)腓骨直徑來(lái)決定。下脛腓聯(lián)合是否需要踝關(guān)節(jié)背伸位固定一般認(rèn)為，螺釘固定太緊限制踝關(guān)節(jié)背屈，應(yīng)在螺釘擰人時(shí)將踝關(guān)節(jié)置于背伸位以防止踝穴變窄。大多認(rèn)為背伸50度就足夠，過(guò)度背伸可造成踝穴避寬而出現(xiàn)不穩(wěn)定。也有作者建議放置于最大背伸位，目的也是預(yù)防踝穴變窄，理論依據(jù)是，距骨前寬后窄，當(dāng)在踝關(guān)節(jié)跖屈位固定時(shí)，可能導(dǎo)致踝穴變窄而限制踝關(guān)節(jié)的背仲，但是，對(duì)于這一技術(shù)的臨床效果仍然不清楚。Tometta等通過(guò)尸體研究發(fā)現(xiàn)，由于復(fù)位不良導(dǎo)致的下脛腓韌帶不穩(wěn)定，在踝關(guān)節(jié)外旋外展時(shí)會(huì)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)半脫位，用1枚4.5 mm拉力螺釘固定后，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)背伸受限，最后作者認(rèn)為，在下脛腓解剖復(fù)位后固定，踝關(guān)節(jié)不可能變窄。同時(shí)指出，踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)常伴有跟部外翻外旋，背伸時(shí)復(fù)位固定可造成不穩(wěn)定的