不明原因疾病現(xiàn)場處置技術(shù)

1、原因不明的傳染性疾病的現(xiàn)場處置技術(shù)在重大傳染病的流行或暴發(fā)中，我們經(jīng)常會遇到某種“原因不明”的重大傳染病的發(fā)生，在當(dāng)?shù)厝巳褐性斐煽謶趾筒话?。任何一種疾病都是有原因的，隨著調(diào)查研究工作的不斷深入，經(jīng)過去偽存真的分析，一些“原因不明”疾病可以被揭示出致病的真正原因。一、現(xiàn)場準(zhǔn)備進(jìn)行現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和處理，除了要求及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場外，還應(yīng)充分準(zhǔn)備好各類物品，包括必要的經(jīng)費(fèi)，并且必須對交通、食宿等做出具體安排。由于對現(xiàn)場情況無法明確判斷，可適當(dāng)多攜帶一些物品，以應(yīng)付現(xiàn)場多變的情況，應(yīng)做以下準(zhǔn)備工作：1調(diào)查表原因不明傳染病病例個(gè)案調(diào)查表2采樣器材無菌棉簽、螺口試管、無菌平皿、手術(shù)刀剪、5ml無菌注射器、采血

2、管、冰盒、無菌生理鹽水、滅菌青霉素瓶、廣口瓶、塑料袋、棉拭子。3個(gè)人防護(hù)依據(jù)原因不明傳染病的傳播特點(diǎn)選用相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)裝備，如消毒工作服、隔離衣、帽子、口罩、長筒橡皮手套、膠鞋、毛巾、肥皂、刷子。4消毒藥品過氧乙酸、含氯消毒劑、碘酒、乙醇、新潔爾滅、漂白粉（精片）、生石灰、84消毒液。5消毒器材紫外燈、手動壓縮噴霧器、手提式電動超低容量噴霧器、機(jī)動噴霧噴粉兩用機(jī)、車載超低容量噴霧機(jī)、消毒桶、刻度量杯、配液桶、溫濕度計(jì)、米尺、工具箱。二、現(xiàn)場調(diào)查（一）現(xiàn)場調(diào)查工作流程現(xiàn)場調(diào)查流程見下表：進(jìn)入現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)病例標(biāo)本采集癥狀核實(shí)診斷體征調(diào)查共同的臨標(biāo)本儲存流行病學(xué)史標(biāo)本送檢新發(fā)患者制定診斷標(biāo)準(zhǔn)*V病血原清

3、體學(xué)檢檢測測1|臨床病例LJLr疑似病例Lj廣-1排除符合診斷標(biāo)準(zhǔn)1T追蹤接觸者不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)個(gè)案調(diào)查時(shí)間分布特征L,分布分析人群分布特征地區(qū)分布特征驗(yàn)證病因假設(shè)d4實(shí)驗(yàn)性研究4卜病例對照研究病因假設(shè)1Tf檢驗(yàn)病因假設(shè)（二）現(xiàn)場調(diào)查工作要點(diǎn)1核實(shí)診斷由于原因不明，所以沒有確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以提供現(xiàn)場核實(shí)診斷。因此首先核實(shí)病例的臨床表現(xiàn)，如果確系已經(jīng)發(fā)生的病例具有相同的臨床表現(xiàn)，收集病例的共同特征，作為進(jìn)一步診斷的標(biāo)準(zhǔn)，原因不明傳染病核實(shí)診斷流程見下圖2病因調(diào)查查明病因是原因不明傳染病現(xiàn)場調(diào)查的關(guān)鍵。要探明未知傳染病的原因，首先是通過描述性流行病學(xué)了解疾病在人群、時(shí)間和地區(qū)的分布特點(diǎn)，形成關(guān)于致病

4、因素的假說，用分析流行病學(xué)來檢驗(yàn)假說，以推論因果關(guān)系，最后用實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方法決定因果關(guān)系。病因調(diào)查的現(xiàn)場工作步驟進(jìn)入現(xiàn)場收集調(diào)查地區(qū)的人口資料、氣象資料、媒介昆蟲、動物資料以及人群的生活習(xí)慣，衛(wèi)生水平、服務(wù)設(shè)施等資料疾病的時(shí)間，地區(qū)、人群分布求同法、求異法、共變法、類推法設(shè)計(jì)調(diào)查表：一般因素、危險(xiǎn)因素因素的關(guān)聯(lián)性分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義病因調(diào)查的現(xiàn)場工作技術(shù)要點(diǎn)根據(jù)收集的資料，了解疾病的分布情況，分別計(jì)算發(fā)病率、死亡率。找出可疑因素，建立病因假設(shè)：從描述性研究掌握的資料和信息，進(jìn)行邏輯思維、推理形成可供進(jìn)一步研究的假設(shè)。常采用Mill等提出的五種推導(dǎo)方法作為建立假設(shè)的據(jù)。建立病因假設(shè)的方法檢驗(yàn)病因假

5、說：檢驗(yàn)病因假說一般采用病例對照研究方法，可在短時(shí)間內(nèi)得到結(jié)果，但只能確定聯(lián)系的存在，不能確定因果聯(lián)系。驗(yàn)證病因假說：實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果只是因果推論中的一個(gè)證據(jù)，真正驗(yàn)證病因假設(shè)需要采用實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的方法，例如現(xiàn)場干預(yù)實(shí)驗(yàn)?，F(xiàn)場干預(yù)實(shí)驗(yàn)步驟：選擇傳染病正確定實(shí)驗(yàn)因素在發(fā)生的人群是否確定因果關(guān)系的技術(shù)要點(diǎn)對致病因素的認(rèn)識；病因是指在一定條件下導(dǎo)致機(jī)體發(fā)病的生物、物理、化學(xué)、社會等有害因素，或者人體本身的心理以及遺傳缺陷等。從流行病學(xué)角度致病因素或危險(xiǎn)因素的概念為：在群體中，由于某一因素或多個(gè)因素存在，使有關(guān)疾病發(fā)病概率增高；而當(dāng)其被消除后，可以使該病的發(fā)病概率降低或消失。統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)與因果關(guān)

6、聯(lián)：一種病因可以引起一種或多種疾病，一種疾病可由多種病因引起，其作用有的是直接的，有的是間接的，關(guān)系是十分復(fù)雜的，有時(shí)并不表現(xiàn)出明確的相對應(yīng)的因果關(guān)系。但是，病因和疾病之間的聯(lián)系應(yīng)該是因果聯(lián)系，有因才有果。探索疾病的病因，就是要從復(fù)雜的因素中尋找與研究疾病有因果關(guān)系的因素，通過病因假設(shè)檢驗(yàn)，可確定某因素是否與疾病有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。一般來說，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)的事物之間不會有因果聯(lián)系，但有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)的事物之間也不一定就是因果聯(lián)系，還包括有虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系。因果聯(lián)系是指當(dāng)某因素A發(fā)生頻率或性質(zhì)改變時(shí)能引起某病B發(fā)生頻率的變化，先有A的存在而后出現(xiàn)B,則A與B之間存在因果關(guān)系。由此可見統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)是判斷因果

7、關(guān)系的基礎(chǔ)。虛假聯(lián)系是在研究中有意或無意的失誤所造成的假象，由選擇、測量或混雜偏倚所致。間接聯(lián)系是一種表面聯(lián)系，如果某事物A既能引起起B(yǎng),又能引起C,則B與C之間也有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，這種聯(lián)系就是間接聯(lián)系，如吸煙既與肺癌又與胃潰瘍有聯(lián)系，則肺癌與胃潰瘍之間也表現(xiàn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)，但這僅僅是間接聯(lián)系，不可能期望治愈胃潰瘍以減輕肺癌，反之亦然。因此，由統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)必須排除虛假和間接關(guān)聯(lián)后方可推論，見下圖3病因的推斷推斷依據(jù)聯(lián)系的時(shí)間順序：從時(shí)間的順序來說，因總是先于果。如倫敦?zé)熿F事件后發(fā)生呼吸道和心血管疾病死亡率增高；歐洲的反應(yīng)停大量上市后發(fā)生的胎兒海豹短肢畸形，都提示了時(shí)間先后的關(guān)系在確定先因后果

8、的時(shí)間順序上，實(shí)驗(yàn)研究和隊(duì)列研究最佳。聯(lián)系的強(qiáng)度：聯(lián)系強(qiáng)度常以相對危險(xiǎn)度(RR)或比值比(OR)表示。一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，該關(guān)聯(lián)的因果的可能性就越大。當(dāng)RR值高于3倍時(shí)，按一般經(jīng)驗(yàn)是很難用混雜或偏倚來解釋,即兩者之間確有因果聯(lián)系。劑量反應(yīng)關(guān)系：劑量反應(yīng)關(guān)系(亦稱生物學(xué)梯度)是將可疑因素按劑量進(jìn)行分級，若某種結(jié)局的危險(xiǎn)度隨著某種暴露因素的數(shù)量強(qiáng)度或持續(xù)時(shí)間的延長而增強(qiáng)，這種變化相隨的現(xiàn)象稱為劑量反應(yīng)關(guān)系。如肺癌的死亡率隨著每天吸煙支數(shù)的增長和吸煙的時(shí)間延長而升高。暴露與疾病的分布一致：研究中疾病病因分布應(yīng)與疾病的地區(qū)、時(shí)間分布相符合或基本符合，如燒熱病的病因研究中，食用較多生炸棉子油的地區(qū)

9、和人群正好是該病流行區(qū)和人群。聯(lián)系的可重復(fù)性：聯(lián)系的可重復(fù)性指關(guān)聯(lián)可以在不同人群，不同地區(qū)和不同時(shí)間重復(fù)觀察到。如世界各地學(xué)者研究吸煙與肺癌的關(guān)系，在不同時(shí)間、不同地點(diǎn)、不同對象研究的結(jié)果均發(fā)現(xiàn)吸煙與肺癌存在聯(lián)系。聯(lián)系的合理性：因素與疾病之間存在因果聯(lián)系，可用生物學(xué)知識和現(xiàn)代科學(xué)來解釋，即言之有理。煙與肺癌的關(guān)系，病理上發(fā)現(xiàn)吸煙可致鱗癌，而與肺部腺癌無關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)煙中有致癌物，可見吸煙是肺癌的危險(xiǎn)因子。終止效應(yīng)(亦稱逆向反應(yīng))：當(dāng)被懷疑的病因減少或去除，引起的疾病發(fā)生率也就下降，這就進(jìn)一步支持因果聯(lián)系，這種終止效應(yīng)可以來自實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)，自然實(shí)驗(yàn)或自發(fā)性改變，如吸煙者隨戒煙的年限延長，其肺癌的死

10、亡率也隨之下降。聯(lián)系的特異性：嚴(yán)格的特異性是指病因與疾病有一對一的關(guān)系，原本使用于傳染病，但從多因多果的觀點(diǎn)看，特異性亦有不當(dāng)之處。一般言之，當(dāng)關(guān)聯(lián)有特異性時(shí)，可加強(qiáng)病因推斷的說服力，但當(dāng)不存在特異關(guān)聯(lián)時(shí)，并不能因此排除病因關(guān)系。能為實(shí)驗(yàn)所證實(shí)：推斷病因，除觀察法外，還需用實(shí)驗(yàn)的方法，包括實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)，動物實(shí)驗(yàn)和現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)。如傳染病患者分離出病原體或血清學(xué)陽性，地方性甲狀腺腫地區(qū)補(bǔ)碘后其發(fā)病率下降，實(shí)驗(yàn)起了決定性作用。病因推斷的技術(shù)要點(diǎn)：一個(gè)原因不明疾病的病因研究，依據(jù)越充分越好，可靠性越強(qiáng)，這并不是要求全部達(dá)到9條標(biāo)準(zhǔn)，但必須達(dá)到9條標(biāo)準(zhǔn)中的第一條和第二條，即聯(lián)系的時(shí)間順序，因總是先于果，和聯(lián)系強(qiáng)度，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大，其因果聯(lián)系的可能性越大，或第三、第四條，即劑量反應(yīng)關(guān)系和暴露與疾病分布的一致；符合第七條和第九條的終止效應(yīng)和能為實(shí)驗(yàn)所證實(shí)則更好，第五和第六條標(biāo)準(zhǔn)如果不吻合，則因果關(guān)聯(lián)的可信度降低。第八條特異性標(biāo)準(zhǔn)，是相對而言，一般言之，當(dāng)關(guān)聯(lián)有特異性時(shí)，可加強(qiáng)病因推斷的說服力，在現(xiàn)代流行病學(xué)病因研究中可作為參考。三、現(xiàn)場處置(一)現(xiàn)場處理流程(二)現(xiàn)場人群管理技術(shù)要點(diǎn)1易感者防護(hù)(1)避免與患者或疑似患者接觸，注意個(gè)人衛(wèi)生。(2)養(yǎng)成用肥皂和自來水(流動的水)洗手的習(xí)慣。根據(jù)原因不明傳