糖尿病蛋白尿營(yíng)養(yǎng)治療

1、糖尿病蛋白尿營(yíng)養(yǎng)治療蛋白尿是DN發(fā)生發(fā)展的重要標(biāo)志分期腎小球?yàn)V過(guò)率病理變化微量白蛋白尿或尿蛋白I.增生高濾期 增高 腎小球肥大 正常II. 無(wú)癥狀期 較高或正常 系膜基質(zhì)輕度增寬基底膜輕度增厚30mg/d III. 早期DN期 大致正常 系膜基質(zhì)增寬，腎小球基底膜增厚更明顯 30300mg/day IV.臨床DN期 減低 腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化 顯性蛋白尿 300mg/d V.腎衰竭期 嚴(yán)重減低 腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿 GFR-loss ml/min/year per 1,73 mPeterson, Ann Intern Med (1995) 123:

2、 754-10-8-6-4-20蛋白尿3g蛋白尿升高腎功能惡化 蛋白尿基線水平可顯著增加腎臟病事件發(fā)生的危險(xiǎn)率相對(duì)于高血壓,蛋白尿造成死亡的危險(xiǎn)性更高2型糖尿病患者蛋白尿水平與死亡率直接相關(guān)高蛋白飲食加速腎功能惡化Am. J. Physiol. 250 (Renal Fluid Electrolyte Physiol. 19):F613-F618, 1986GFRHOURBase line1201101009080123Control dayMeat meal day*腎小球高灌注、高濾過(guò)基底膜及膠原增生腎小球上皮細(xì)胞增生腎小球通透性增加蛋白尿腎小球硬化/腎功能衰竭LPD（VLPD）ACEI，

3、ARB高血糖誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子高血壓高蛋白飲食等限制蛋白攝入阻斷了蛋白尿形成過(guò)程的核心環(huán)節(jié)低蛋白飲食改善DN患者預(yù)后對(duì)82例1型糖尿病伴進(jìn)行性DN患者分別給予正常蛋白及低蛋白飲食，隨訪4年后發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食組ESRD及死亡率顯著低于正常蛋白飲食組，P30201001234累積死亡率%UPLPDNKF K/DOQI 指南指出蛋白質(zhì)及能量攝入不足是造成CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因CKD進(jìn)展過(guò)程中易發(fā)生蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良，并與不良結(jié)局相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)殘余腎功能影響營(yíng)養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降營(yíng)養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進(jìn)而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降腎功能下降又可加重營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng) 養(yǎng) 不 良?xì)堄嗄I功能下

4、降GFR下降加重 營(yíng)養(yǎng)不良的危害 增加住院率，延長(zhǎng)住院時(shí)間 臨床預(yù)后差，心衰、心梗等并發(fā)癥嚴(yán)重而多發(fā) 腎功能惡化進(jìn)展加速，生存期縮短。血清白蛋白每降低1g,死亡率升高6% 伴隨營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)入透析后，死亡率比營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者會(huì)明顯增高酮酸是-酮酸和必需氨基酸的復(fù)合制劑酮酸獨(dú)特的藥理學(xué)作用酮酸能夠與尿素氮結(jié)合,促進(jìn)體內(nèi)合成氨基酸,糾正蛋白質(zhì)代謝紊亂酮酸及支鏈氨基酸不引發(fā)腎臟高濾過(guò)直接減少蛋白尿GFR 和腎血漿流量增加BCAA(亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸)來(lái)源于葡萄糖的氨基酸(如精氨酸, 甘氨酸,脯氨酸,甲硫氨酸,組氨酸,絲氨酸) + + 胰高血糖素UreacAMP酮酸酮酸全面調(diào)整蛋白質(zhì)代謝紊亂

5、間接治療蛋白尿酮酸+低蛋白飲食機(jī)體代償性蛋白質(zhì)合成氨基酸氧化蛋白質(zhì)降解蛋白尿酮酸可改善腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能，減少蛋白尿薈萃分析顯示:酮酸合并低蛋白飲食治療蛋白尿療效確切研究設(shè)計(jì):前瞻性、長(zhǎng)期、隨機(jī)、多中心研究研究時(shí)限：12個(gè)月研究例數(shù)：50分組：I：LPD(0.6g/kg/d)+KA+ACEIII：LPD(0.6g/kg/d)+ACEI酮酸+ACEI+低蛋白飲食對(duì)糖尿病腎病病人蛋白尿的治療作用Teplan et al,Klin Biochem Met 2003;2:70-73酮酸具有獨(dú)立的降蛋白尿療效酮酸(酮酸/氨基酸)的補(bǔ)充為什么不會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良原因:提供了足夠的必需氨基酸達(dá)到氮平衡提供了足夠的能

6、量和必需的營(yíng)養(yǎng)素不伴有復(fù)雜的代謝性疾病的透析前患者可對(duì)限制蛋白質(zhì)飲食產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)(抑制氨基酸氧化、抑制蛋白質(zhì)降解、刺激蛋白質(zhì)合成)機(jī)體反應(yīng)臨床益處抑制氨基酸氧化 促進(jìn)對(duì)攝入EAA的利用抑制蛋白質(zhì)降解 減少尿蛋白的丟失并增加血漿蛋白刺激蛋白質(zhì)合成 補(bǔ)充丟失的蛋白病人數(shù)16 37 5 21 20 10 18時(shí)間(月) 6 12 4 6 12 18 9低蛋白飲食+酮酸對(duì)血清蛋白水平的作用患者數(shù) 16 37 11 5 35 18 時(shí)間 (月) 6 12 9 4 36 9低蛋白飲食+酮酸對(duì)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平的作用設(shè)計(jì):患者數(shù): n = 10 GFR: 13.2 4.8 ml/min 飲食: VLPD (0.3 g/kg /d) + 酮酸l 時(shí)間: 12 個(gè)月結(jié)果: 研究開始 研究結(jié)束BMI 體重指數(shù)(kg/m2TSF三頭肌皮褶厚度AMC上臂肌周 Albumin白蛋白 Prealbumin前蛋白 Transferrin 轉(zhuǎn)鐵蛋白GFR (ml/min/1.73 m2Creatinine肌酐 CHAUVEAU et