蕪湖市2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

1、蕪湖市2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險民生工程績效自評報告蕪湖市醫(yī)療保障局2021年5月蕪湖市2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險民生工程績效自評報告市民生辦：根據(jù)省局、市民生辦關(guān)于改善民生的決策部署和市民生辦關(guān)于開展2020年度民生工程績效評價的通知工作具體要求，市醫(yī)保局委托蕪湖市凱帆會計師事務(wù)所（普通合伙），自2021年4月22日至5月17日對蕪湖市2020年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險民生工程（以下簡稱“基本醫(yī)?！保╅_展了績效評價。本次納入評價范圍的是蕪湖市 1 市 1 縣 7 區(qū)，即無為市、南陵縣、鏡湖區(qū)、弋江區(qū)、鳩江區(qū)、灣沚區(qū)、繁昌區(qū)、經(jīng)開區(qū)、三山區(qū)。被評價單位及其相關(guān)部門對所提供資料的真實性、合

2、法性負(fù)責(zé)?，F(xiàn)將績效自評情況匯報如下：一、基本情況（一）項目總體情況 根據(jù)安徽省人民政府關(guān)于2020年實施33項民生工程的通知（皖政202017 號）、蕪湖市民生工程領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于印發(fā)2020年全市民生工程工作要點的通知（民生辦20205號）和2020年蕪湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（蕪醫(yī)保202054號）文件要求，2020年度將繼續(xù)實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險民生工程。（二）項目績效目標(biāo)完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，進(jìn)一步做實市級統(tǒng)籌管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資政策，穩(wěn)步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。政策范圍內(nèi)住院費用支付比例穩(wěn)定在75%左右。強化門診共濟保障，全面

3、落實高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。深化醫(yī)保支付方式改革。實施預(yù)算績效管理，加強醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管。（二）基金收支及結(jié)存情況1.基金收支及結(jié)余2020年度，蕪湖市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入24.23億元，同比增長1.85%。居民醫(yī)保個人繳費收入7.48億元，同比增長10.65%，財政補貼收入16.28億元，與去年同期相持平。2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支出22.88億元，同比增長2.32%。其中全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基本醫(yī)療待遇支出20.49億元，與去年同期相持平。截至2020年末，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險累計結(jié)余15.09億元，支撐月數(shù)7.91個月，處于合理水平。2.補貼資金到位情況截至2020年1

4、2月31日，蕪湖市到位補貼資金1,627,595,060.00元，到位率100%，其中:市本級529,660,925.00元、灣沚區(qū) 165,908,800.00元、繁昌區(qū)117,745,335.00元、南陵縣 261,000,000.00元、無為市553,280,000.00元。二、績效評價結(jié)論（一）評價得分情況 經(jīng)評價，蕪湖市2020年基本醫(yī)保工程項目績效評價得分98.11分，各縣（區(qū)）得分及蕪湖市綜合得分如下表:市縣區(qū)名稱投入得分過程得分產(chǎn)出得分效果得分綜合得分鏡湖區(qū)2029302099弋江區(qū)2028302098鳩江區(qū)2029302099開發(fā)區(qū)2027302097三山區(qū)192830209

5、7灣沚區(qū)2029302099繁昌區(qū)2028302098南陵縣2028302098無為市2028302098平均分19.89 28.22 30.00 20.00 98.11 （二）評價結(jié)論績效評價表明，蕪湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整體情況良好，主要體現(xiàn)在以下方面：一是管理嚴(yán)格且責(zé)任明確，根據(jù)省市基本醫(yī)療保險政策要求落實相關(guān)工作。采取定性和定量相結(jié)合，定量為主的方法開展績效評價，形成項目評分。二是注重監(jiān)督檢查和基金管理，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期對管轄范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)定期抽查，并利用智能系統(tǒng)對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)控，確保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)真實有效。專項基金的使用和監(jiān)管是此次績效評價的重點，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)嚴(yán)格

6、按照資金管理辦法的規(guī)定，實行專賬管理，建立完善的報銷、審批審核、撥款流程，做到無違規(guī)報銷。三是項目效益，通過隨機抽取參加基本醫(yī)保受益人群詢問是否能享受到相關(guān)政策，有效緩解看病貴和因病致貧問題。 三、指標(biāo)分析1.投入（1）項目立項根據(jù)市醫(yī)保局、財政局、稅務(wù)局2020年蕪湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（蕪醫(yī)保202054號）和中央、省下達(dá)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的績效任務(wù)目標(biāo)，要求各區(qū)縣結(jié)合實際制定符合國家和省市有關(guān)政策規(guī)定，與民生工程目標(biāo)要求相一致的績效目標(biāo)。（2）資金落實2020年蕪湖市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年800元，其中：個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年250元，財政補助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年520元提高到

7、550元。各縣市區(qū)均按照標(biāo)準(zhǔn)籌集資金，財政補助資金也已落實到位。 2.過程管理（1）項目管理 = 1 * GB3 政策宣傳。各縣市區(qū)做到醫(yī)保政策和醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程公開，同時為保證參保居民深入了解政策的惠民性，各縣市區(qū)通過多種途徑加強對基本醫(yī)保政策的宣傳。如：通過設(shè)立微信公眾號、定期推送醫(yī)保政策訊息，開設(shè)有獎競答活動，鼓勵居民踴躍參與；印制醫(yī)保知識宣傳冊、參保繳費指南等宣傳材料；借助報刊、網(wǎng)絡(luò)等媒體平臺，大力宣傳基本醫(yī)保政策。 = 2 * GB3 臺賬管理。我市各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)申報費用的審批、審核、撥款流程均有詳細(xì)簽字審核。檔案資料手續(xù)完善、內(nèi)容齊全、管理規(guī)范。月度報表及時報送，內(nèi)容準(zhǔn)

8、確，數(shù)據(jù)分析基本到位。 = 3 * GB3 監(jiān)督檢查。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加大對定點醫(yī)療機構(gòu)日常巡查，不定期開展市、區(qū)聯(lián)動突擊檢查，組織專家對醫(yī)療機構(gòu)住院病歷進(jìn)行抽查等，加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督。根據(jù)安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法和關(guān)于印發(fā)安徽省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動方案的通知要求，開展打擊欺詐騙保專項行動。 = 4 * GB3 信息系統(tǒng)。依托蕪湖市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實現(xiàn)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)基本真實，參保人員信息均錄入系統(tǒng)，同時做到與定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。（2）財務(wù)管理財務(wù)制度。蕪湖市各縣市區(qū)

9、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為促進(jìn)工作的正常運行與更好的發(fā)揮效應(yīng)，均有制定相應(yīng)的資金（基金）管理辦法，設(shè)立了一套符合實際工作需求的財務(wù)制度，明確崗位職責(zé)，細(xì)化崗位分工，規(guī)范管理項目資金。 基金使用。蕪湖市基本醫(yī)保項目資金專賬核算、專款專用。相應(yīng)配套資金使用及時納入年初預(yù)算管理；且制定了符合國家財經(jīng)法規(guī)和相關(guān)財務(wù)會計管理制度以及有關(guān)專項資金管理辦法的項目資金管理辦法，資金的撥付擁有一套完整的審批流程和手續(xù)，實行專賬管理，確保無違規(guī)報銷，堅決杜絕存在截留、擠占、挪用、虛列支出的情況的出現(xiàn)?；鸸芾?。項目縣市區(qū)建立健全了項目資金管理使用辦法（或細(xì)則）或相關(guān)內(nèi)控制度并嚴(yán)格執(zhí)行，通過對基本醫(yī)保民生工程工作開展情況和定點

10、醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行不定期抽查，加強資金使用管理情況檢查，確保資金使用安全、管理規(guī)范。 3.產(chǎn)出成果項目產(chǎn)出參保率。2020年蕪湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人數(shù)為2,951,563人,實際參保人數(shù)2,993,729人，參保率101.43%。詳見下表：蕪湖市基本醫(yī)療保險參保匯總地區(qū)應(yīng)參保人數(shù)實際參保人數(shù)參保率鏡湖區(qū)203,751195,45795.93%弋江區(qū)146,000149,285102.25%鳩江區(qū)410,075395,22796.38%開發(fā)區(qū)66,50867,684100.00%三山區(qū)161,071154,62895.23%灣沚區(qū)305,799305,797100.00%繁昌區(qū)220,392

11、215,15997.63%南陵縣490,751482,87598.40%無為市947,2161,027,617106.44%合計2,951,5632,993,729101.43%就醫(yī)結(jié)算。蕪湖市參保城鄉(xiāng)居民在市域范圍內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，落實省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。支付比例。根據(jù)蕪湖市2020年度參保居民政策住院費用支付比例穩(wěn)定在75%左右。此項抽查各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷臺賬均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。兜底報銷比例。根據(jù)蕪湖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)蕪湖市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知，居民保底補償比例均達(dá)到省內(nèi)不低于45%，省外不低于40%。質(zhì)量

12、達(dá)標(biāo)率。各縣市區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行省市的醫(yī)保政策文件，開展居民基本醫(yī)保參保人員的醫(yī)療費用報銷工作。通過抽查報銷臺賬，查看報銷材料，未發(fā)現(xiàn)實際報銷人員與就醫(yī)人員不相符的情況。 4.項目效益效果 2020年我市統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障待遇，醫(yī)療保險制度公平惠及全體參保人員，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民同病同保障?；踞t(yī)保待遇覆蓋住院醫(yī)療、普通門診、慢性病門診、大額門診、分娩住院以及意外傷害住院等，政策設(shè)計科學(xué)，保障功能完善，費用分擔(dān)合理。醫(yī)療保障功能充分發(fā)揮，有效減輕了患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，推動了我市醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展?！皡⒓泳用襻t(yī)保、享受醫(yī)療保障”已成全社會共識，直接結(jié)算更是給參保群眾帶來了很大的便利?？冃гu價通過電話訪問對項目受益群眾滿意度進(jìn)行了調(diào)查，共抽查270人，其中滿意266人，滿意度達(dá)到98.52%，社會