應(yīng)用伊的適應(yīng)理論模式于護(hù)理 右半結(jié)腸+大網(wǎng)膜切除病者(共20頁(yè))

1、應(yīng)用羅伊的適應(yīng)理論模式(msh)于護(hù)理右半結(jié)腸(jichng)+大網(wǎng)膜切除病者學(xué)生(xu sheng)：?jiǎn)挝唬喝掌冢簝?nèi)容(nirng)：1. 前言(qin yn) 2病例(bngl) 3發(fā)病機(jī)制及其處理 4解釋羅伊適應(yīng)模式（RAM） 5. 本個(gè)案選擇羅伊的適應(yīng)論（RAM）的原因6利用羅伊適應(yīng)模式的概念去為病者進(jìn)行體檢7討論 8總結(jié) 9參考資料 前言(qin yn)20世紀(jì)(shj)70年代，在生物心理社會(huì)模式提出的同時(shí)，新的護(hù)理理論體系日臻完善，而整體護(hù)理的觀念(gunnin)也正被世界各國(guó)護(hù)理工作者所接受。許多新的臨床護(hù)理理論體系被引進(jìn)來(lái)。如奧倫的自理模式，羅伊的適應(yīng)模式，紐曼的系統(tǒng)模式，生

2、命過(guò)程護(hù)理模式、適應(yīng)模式、行為系統(tǒng)模式、人際關(guān)系模式、自理模式以及多元文化模式。這些模式總的特點(diǎn)是突破了以疾病為中心的限制，轉(zhuǎn)向以人、環(huán)境、健康、護(hù)理為基本概念，以人為中心的整體護(hù)理。系統(tǒng)化整體護(hù)理是以病人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，將護(hù)理臨床業(yè)務(wù)和護(hù)理管理各環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的模式，是世界上最先進(jìn)的護(hù)理模式。不同的護(hù)理模式反映了不同的觀點(diǎn)，尤其在ICU中選擇適合的護(hù)理模式能更好地指導(dǎo)護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序全面評(píng)估病人的健康狀況。在下面的病例研究中，我將應(yīng)用羅伊的適應(yīng)模式。在此研究中，將對(duì)病人疾病及此模式的基本概念進(jìn)行解釋，評(píng)估病人的刺激及行為，并應(yīng)用護(hù)理診斷（包括目標(biāo)、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)），

3、同時(shí)，對(duì)病人的問(wèn)題及反應(yīng)進(jìn)行回顧。在最后，將對(duì)選擇的護(hù)理模式的積極面及消極面進(jìn)行討論。病例(bngl)摘要患者(hunzh)張瑞平，男，60歲，患者因“乙狀結(jié)腸(yzhung-jichng)癌術(shù)后19個(gè)月，發(fā)現(xiàn)右下腹腫物兩周”入院，既往慢性胃炎30余年，自述偶感心慌兩年余，不規(guī)律服用倍他爾克，行心電圖示房顫。本次入院后完病善各項(xiàng)檢查，ECG示房顫，UCG示左房右房擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)正常，二尖瓣輕度反流，三尖瓣輕度反流，胸片示右下肺陳舊病變，胸部CT示雙側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)為著，雙肺微小結(jié)節(jié)，雙肺肺氣囊，右肺中葉及下葉前基底段輕度支氣管擴(kuò)張，于3月24日在手術(shù)室全麻下行右半結(jié)腸切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除

4、術(shù)，出血80毫升，術(shù)后因手術(shù)大、并發(fā)癥多入SICU。3月35日凌晨便暗紅色血性液體，量約200毫升，訴惡心，周身發(fā)冷，查體：心率130次/分，血壓80/60mmHg，行開(kāi)腹探查，腸切除+腸吻合，術(shù)中吸出腸腔內(nèi)積血約800毫升，輸經(jīng)細(xì)胞1200毫升，血漿400毫升，術(shù)后因二次手術(shù)，房顫入SICU，診斷：右腹部腫塊；結(jié)腸癌術(shù)后。既往史：患者慢性胃炎30余年，自述偶感心慌2年余，行心電圖示房顫，否認(rèn)高血壓，糖尿病、腎病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。4年前闌尾切除術(shù)，無(wú)輸血史，否認(rèn)食物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于河北，久居河北，適齡結(jié)婚，配偶及子女體健，否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。發(fā)病(f bng)機(jī)制及

5、其處理1病理(bngl) 根據(jù)腫瘤大體(dt)形態(tài)分為：腫塊型：向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，生長(zhǎng)較慢，轉(zhuǎn)移也晚，預(yù)后較好，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸；浸潤(rùn)型：癌腫沿腸壁周徑浸潤(rùn)，腸壁增厚，腸腔縮小和狹窄，易發(fā)生腸梗阻，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸；潰瘍型：癌腫向腸壁深層生長(zhǎng)向周?chē)?rùn)，形成潰瘍，是結(jié)腸癌最常見(jiàn)的類型。顯微鏡下組織學(xué)分類，有腺癌、粘液癌和未分化癌，以腺癌占絕大多數(shù)。有直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移四種方式。2臨床表現(xiàn) 一般將結(jié)腸癌分為右半結(jié)腸癌和左半結(jié)腸癌，兩者有不同的表現(xiàn)。（1）右半結(jié)腸癌：右半結(jié)腸腸腔較大，糞便呈流體狀態(tài)，腸管吸收能力強(qiáng)，癌腫多為腫塊型或潰瘍型。臨床表現(xiàn)有：腹痛：是最常見(jiàn)的

6、癥狀，先為間歇性隱痛或陣發(fā)性痛，后逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性腹痛；便血、腹部腫塊：約有一半病人可有大便習(xí)慣和性狀的改變，不少病人可發(fā)現(xiàn)腹部腫塊；全身有明顯癌腫中毒癥狀：如發(fā)熱、惡心、乏力、胃納減退、貧血、消瘦等癥狀。（2）左半結(jié)腸癌：左半結(jié)腸腸腔較細(xì)，糞便呈固體，癌腫多為潰瘍型或浸潤(rùn)型，常使腸腔狹窄，出現(xiàn)腸梗阻癥狀而腫塊不易觸及，故表現(xiàn)為：腹痛：也是最常見(jiàn)的癥狀；便血：約有1/2的病人表現(xiàn)為粘液血便或膿血便甚至鮮血；腸梗阻：表現(xiàn)為腹部絞痛，部分病人以急性腸梗阻就診。4治療(zhlio) 手術(shù)切除仍然是目前(mqin)的主要治療方法，并可輔以化療，免疫治療以及其它治療。（1）術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)：除常規(guī)的

7、術(shù)前準(zhǔn)備外，結(jié)腸手術(shù)必須要做好腸道準(zhǔn)備，包括：清潔腸道；腸道消毒：甲硝唑、用慶大霉素、卡那霉素等；全腸道灌洗：方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（用氯化鈉、碳酸氫鈉、氯化鉀配制），用量6000ml以上，引起容量性腹瀉，灌洗液中可加用抗菌藥物，同時(shí)達(dá)到腸道清潔和消毒的目的。（2）手術(shù)方法：右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫，切除范圍包括回腸末端1520cm、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié),切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合；左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫，切除范圍包括橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)，切除后結(jié)腸與結(jié)

8、腸或結(jié)腸與直腸端端吻合；橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸癌腫，切除范圍包括橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲，切除后作升、降結(jié)腸端端吻合；不能作根治術(shù)時(shí)可作腫瘤遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)的短路手術(shù)或結(jié)腸造口術(shù)。解釋(jish)羅伊的適應(yīng)(shyng)模式適應(yīng)(shyng)模式內(nèi)容 羅伊的適應(yīng)模式的主要內(nèi)容包括對(duì)五個(gè)基本要素的闡述，即人、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理活動(dòng)、健康和環(huán)境。人 羅伊認(rèn)為認(rèn)識(shí)護(hù)理的接收者。人可以是指?jìng)€(gè)人、家庭、群體、攝取或社會(huì)?！叭耸且粋€(gè)具有生理、心理、社會(huì)屬性的有機(jī)整體，處于與變化環(huán)境不斷反應(yīng)的狀態(tài)?！比伺c環(huán)境的互動(dòng)，不僅可引起內(nèi)在的變化，而且可導(dǎo)致外部的變化，人在這千變?nèi)f化的世界里必須保證其完整性。羅伊利用應(yīng)對(duì)機(jī)制來(lái)

9、說(shuō)明人這個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)的控制過(guò)程。某些應(yīng)對(duì)機(jī)制是先天獲得的，而某些應(yīng)對(duì)機(jī)制則是后天學(xué)習(xí)得來(lái)的。羅伊將其分別稱為調(diào)節(jié)機(jī)制和認(rèn)知機(jī)制，二者皆為適應(yīng)系統(tǒng)的亞系統(tǒng)。健康羅伊將健康(jinkng)定義為“稱為一個(gè)完整的和全面的人的狀態(tài)(zhungti)和過(guò)程”（引自Chris et al,1995,P101）。所以失去完整性就意味著失去健康。而人的完整性表現(xiàn)為有能力達(dá)到生存、成長(zhǎng)、繁衍、主宰和自我實(shí)現(xiàn)的目的。羅伊認(rèn)為健康和疾病是人生命過(guò)程中的兩個(gè)必然方面，當(dāng)個(gè)體應(yīng)對(duì)機(jī)制(jzh)無(wú)效時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生疾?。划?dāng)其能夠不斷適應(yīng)時(shí)，就會(huì)保持健康。所以，羅伊認(rèn)為健康是適應(yīng)的一種反映。環(huán)境羅伊將環(huán)境定義為“所有圍繞并影響個(gè)

10、人或群體發(fā)展與行為的情況、事件及影響因素”（引自Chris, McQuiston & Adele,1995,P102）。它是人作為一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)的輸入（刺激因素）。環(huán)境因素包括內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境。環(huán)境因素可大可小，同時(shí)可以積極也可以消極。任何環(huán)境變化都需要個(gè)體付出更多的能量去適應(yīng)。影響人的環(huán)境因素也被劃分為三類：主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激。1.主要刺激：是個(gè)體當(dāng)前面臨的、必須對(duì)其產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)的內(nèi)部或外部的刺激。即促使行為發(fā)生的、通常引起人體最大程度變化的刺激。2.相關(guān)刺激：是所有與主要刺激所執(zhí)行為有關(guān)的其它刺激，即所有內(nèi)在或外界對(duì)當(dāng)時(shí)情景有影響的刺激，他們都是可觀察、可測(cè)量、或可由本人主觀述說(shuō)的

11、。3.固有刺激：是原有的、構(gòu)成本人特性的刺激，這些刺激可能對(duì)當(dāng)前行為有影響，但其影響作用不確切，且不易被觀察到和客觀測(cè)量到。本個(gè)案( n)選擇羅伊的適應(yīng)論（RAM）的原因(yunyn)1）RAM模式在臨床曾經(jīng)(cngjng)應(yīng)用在不同的?？谱o(hù)理上。Mckenna 認(rèn)為在選擇護(hù)理模式時(shí)，應(yīng)該選擇一個(gè)與病者種類及病房性質(zhì)相配合的模式。RAM的護(hù)理模式中的幾個(gè)適應(yīng)模式的分類都很清楚。尤其是生理功能方面，RAM提供了一個(gè)有系統(tǒng)的評(píng)估方式來(lái)引導(dǎo)護(hù)士如何有效地全面評(píng)估病者之生理功能。2) 選擇RAM模式之原因RAM不但在生理功能評(píng)估方面的描述很全面，亦有引導(dǎo)護(hù)士去評(píng)估病者之心社靈方面之問(wèn)題，(例：自我概念

12、、角色功能及相互依賴)。病者之心社靈方面之問(wèn)題不會(huì)因?yàn)樘幱谝粋€(gè)強(qiáng)調(diào)高科技環(huán)境的ICU中而被忽略。這樣會(huì)ICU的護(hù)士懂得更有效地向其ICU病者施行全人護(hù)理或整全護(hù)理。3）RAM護(hù)理模式建基于適應(yīng)概念(ginin)及系統(tǒng)理論。當(dāng)環(huán)境的刺激影響個(gè)體之完整性，病患便加重。病者因此便會(huì)出現(xiàn)很多生理功能方面的不適應(yīng)及心理方面之不適應(yīng)。護(hù)理之目標(biāo)是要幫助病者達(dá)到正面適應(yīng)這個(gè)RAM模式(msh)之理論與ICU之護(hù)理目標(biāo)相配合。香港專家認(rèn)為(rnwi)危重病護(hù)理的目標(biāo)是要提供高度個(gè)人化護(hù)理以提高ICU病者(及其家屬)之適應(yīng)度；因此，危重病者才能夠在ICU適應(yīng)其生理失調(diào)及心理上之焦慮。4）在ICU應(yīng)用RAM護(hù)理模

13、式，護(hù)士能夠更有效地確定其病者之問(wèn)題，及更有效地施行適當(dāng)之護(hù)理。以上就是我選擇RAM作此個(gè)案研究的理由。利用羅伊適應(yīng)模式為病者進(jìn)行護(hù)理3月24日14：00，患者返回ICU一個(gè)小時(shí)后生理模式一級(jí)行為評(píng)估二級(jí)刺激評(píng)估1，氧合狀況麻醉未醒，需要呼吸機(jī)輔助呼吸BILEVEL模式，f：10次/分MV: 660mlPS：10 cmH2OPEEP：6 cmH2O PH ：7.4P2 ：32.4 mmHgPO2:162 mmHg BE:-3.3 mmol/L主要刺激：患者麻麻醉未醒，相關(guān)刺激：需要呼吸機(jī)輔助呼吸；固有刺激：病人肺大皰，循環(huán)功能:123/75:15次/分：35.8末梢稍涼；心電圖示房顫心律。持續(xù)

14、心電監(jiān)測(cè)主要刺激:體溫過(guò)低，血容量不足相關(guān)刺激：術(shù)中出血固有刺激：患者房顫病史3，神經(jīng)系統(tǒng)丙泊酚鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評(píng)分0分主要刺激：患者使用呼吸機(jī)需要鎮(zhèn)靜相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)，水及電解質(zhì)+3.75/+135/+0.7/+1.97/主要刺激：手術(shù)有關(guān)相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)，營(yíng)養(yǎng)手術(shù)前后禁食水，術(shù)后補(bǔ)液主要刺激：手術(shù)有關(guān)相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)6，排泄術(shù)后留置導(dǎo)尿，尿液顏色正常、量正常主要刺激：手術(shù)有關(guān)相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)，活動(dòng)和休息手術(shù)后傷口疼痛，帶各種管道，肢體活動(dòng)受限，可協(xié)助翻身主要刺激：手術(shù)有關(guān)相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)，感知無(wú)異常主要刺激：無(wú)相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)9，皮膚完整性保護(hù)無(wú)異

15、常主要刺激：無(wú)相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)10，內(nèi)分泌功能血糖6.8/主要刺激：無(wú)相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)經(jīng)過(guò)評(píng)估(pn )后，提出以下問(wèn)題：休溫過(guò)低有電解質(zhì)失衡(sh hn)的危險(xiǎn)潛在(qinzi)并發(fā)癥：出血生活自理缺陷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷：體溫過(guò)低相關(guān)因素：麻醉藥物有縮血管作用；血容量不足主要表現(xiàn)：體溫35.8攝氏度，末稍涼預(yù)期目標(biāo)：患者中心體溫逐步恢復(fù)正常。護(hù)理措施：室溫控制在2426攝氏度，如復(fù)溫不佳可加蓋棉被，可用復(fù)溫毯加溫，注意觀察末稍循環(huán)情況使用測(cè)溫導(dǎo)線監(jiān)測(cè)肛溫輸入血制品或大量輸液時(shí)，注意輸入液體溫度，血制品適當(dāng)復(fù)溫后再輸入注意患者復(fù)溫不應(yīng)過(guò)快，以防止出現(xiàn)反跳熱護(hù)理評(píng)價(jià)：2014324

16、15：00患者體溫36.5攝氏度護(hù)理診斷：電解質(zhì)失衡的危險(xiǎn)相關(guān)因素：術(shù)后大量排出尿液，術(shù)后尚未補(bǔ)鉀主要表現(xiàn)：+3.75/預(yù)期目標(biāo)：患者血鉀升至4/，并保持在4.5/左右。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑補(bǔ)液，持續(xù)(chx)泵入3%的氯化鉀溶液。注意尿量及血?dú)饨Y(jié)束，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿失衡(sh hn)情況。調(diào)整(tiozhng)胰島素用量以防用量過(guò)度。注意監(jiān)測(cè)心電圖變化，如出現(xiàn)心律失常，波改變應(yīng)及時(shí)尋找原因，監(jiān)測(cè)血鉀。護(hù)理評(píng)價(jià)：20143423：00患者+4.05/護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：出血相關(guān)因素：與手術(shù)損傷有關(guān)主要表現(xiàn)：13.5預(yù)期目標(biāo)：患者在監(jiān)護(hù)室期間出血能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理護(hù)理措施：觀察患者傷口情況，保持

17、傷口敷料干燥保持傷口引流管妥善固定、引流通暢定時(shí)擠壓傷口引流管，準(zhǔn)確記錄引流量術(shù)后小時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，根據(jù)醫(yī)囑輸血注意觀察患者血壓，引流量，注意心包填塞。護(hù)理評(píng)價(jià)：20143252：00病人便血護(hù)理診斷：生活自理缺陷相關(guān)因素：手術(shù)后需臥床休息民，留置引流管。預(yù)期目標(biāo)：患者在監(jiān)護(hù)室期間生活需要得到滿足。護(hù)理措施：評(píng)估患者的自理缺陷程度，協(xié)助病人建立自理模式，并聽(tīng)取主訴在患者臥床期間，協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。保持病室溫溫度適宜，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。做好各種管道的護(hù)理：保證輸液管道通暢，調(diào)節(jié)滴速；保證引管的通暢，活動(dòng)時(shí)應(yīng)防止打折、扭曲，并留有一定長(zhǎng)度，定時(shí)擠壓引流管。3月25日16：0

18、0，患者返回ICU一個(gè)小時(shí)后生理模式一級(jí)行為評(píng)估二級(jí)刺激評(píng)估1，氧合狀況需要呼吸機(jī)輔助呼吸spint模式，f：10次/分PH ：7.39P2 ：39.5 mmHgPO2:113 mmHg BE:-0.6 mmol/L主要刺激：與手術(shù)有關(guān)相關(guān)刺激：需要呼吸機(jī)輔助呼吸；固有刺激：病人肺大皰，循環(huán)功能:106/66 mmHg:15次/分：36；心電圖示房顫心律。持續(xù)心電監(jiān)測(cè):3 mmHg主要刺激:，血容量不足相關(guān)刺激：術(shù)中出血固有刺激：患者房顫病史3，神經(jīng)系統(tǒng)丙泊酚鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評(píng)分2分主要刺激：患者使用呼吸機(jī)需要鎮(zhèn)靜相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)，水及電解質(zhì)+3.9/+135/+0.7/+1.1/主要刺激：

19、手術(shù)有關(guān)相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)，營(yíng)養(yǎng)手術(shù)前后禁食水，術(shù)后補(bǔ)液主要刺激：手術(shù)有關(guān)相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)6，排泄術(shù)后留置導(dǎo)尿，尿液顏色正常、量正常主要刺激：手術(shù)有關(guān)相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)，活動(dòng)和休息手術(shù)后傷口疼痛，帶各種管道，肢體活動(dòng)受限，可協(xié)助翻身主要刺激：手術(shù)有關(guān)相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)，感知無(wú)異常主要刺激：無(wú)相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)9，皮膚完整性保護(hù)無(wú)異常主要刺激：無(wú)相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)10，內(nèi)分泌功能血糖11.5/主要刺激：無(wú)相關(guān)刺激：無(wú)固有刺激：無(wú)經(jīng)過(guò)評(píng)估后，提出以下(yxi)問(wèn)題：血容量(rngling)不足有電解質(zhì)失衡(sh hn)的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：出血生活自理缺陷護(hù)理計(jì)劃

20、。護(hù)理診斷：血容量不足相關(guān)因素：術(shù)前傷口出血，術(shù)中出血主要表現(xiàn)：106/66 mmHg:10.9:3 mmHg預(yù)期目標(biāo)：病人:4 mmHg并維持在4.55 mmHg護(hù)理措施：遵醫(yī)囑輸血，注意觀察輸血反應(yīng)，患者出血情況行床旁心電圖檢查，并通過(guò)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、心律變化。注意觀察患者引流液、尿液情況，如異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。注意低鈣對(duì)心律的影響，輸血后適當(dāng)補(bǔ)鈣。護(hù)理評(píng)價(jià)：201432415：00患者體溫36.5攝氏度護(hù)理診斷：電解質(zhì)失衡的危險(xiǎn)相關(guān)因素：術(shù)后大量排出尿液，術(shù)后尚未補(bǔ)鉀主要表現(xiàn)：+3.75/預(yù)期目標(biāo)：患者血鉀升至4/，并保持在4.5/左右。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑(yzh)補(bǔ)液，持續(xù)泵入3%的氯化鉀

21、溶液。注意尿量及血?dú)饨Y(jié)束，監(jiān)測(cè)(jin c)電解質(zhì)、酸堿失衡情況。調(diào)整(tiozhng)胰島素用量以防用量過(guò)度。注意監(jiān)測(cè)心電圖變化，如出現(xiàn)心律失常，波改變應(yīng)及時(shí)尋找原因，監(jiān)測(cè)血鉀。護(hù)理評(píng)價(jià)：20143423：00患者+4.05/護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：出血相關(guān)因素：與手術(shù)損傷有關(guān)主要表現(xiàn)：13.5預(yù)期目標(biāo)：患者在監(jiān)護(hù)室期間出血能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理護(hù)理措施：觀察患者傷口情況，保持傷口敷料干燥保持傷口引流管妥善固定、引流通暢定時(shí)擠壓傷口引流管，準(zhǔn)確記錄引流量術(shù)后小時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，根據(jù)醫(yī)囑輸血注意觀察患者血壓，引流量，注意心包填塞。護(hù)理評(píng)價(jià)：20143252：00病人便血護(hù)理診斷：生活自理缺陷相關(guān)因素：

22、手術(shù)后需臥床休息民，留置引流管。預(yù)期目標(biāo)：患者在監(jiān)護(hù)室期間生活需要得到滿足。護(hù)理措施：評(píng)估患者的自理缺陷程度，協(xié)助病人建立自理模式，并聽(tīng)取主訴在患者臥床期間，協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。保持病室溫溫度適宜，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。做好各種管道的護(hù)理：保證輸液管道通暢，調(diào)節(jié)滴速；保證引管的通暢，活動(dòng)時(shí)應(yīng)防止打折、扭曲，并留有一定長(zhǎng)度，定時(shí)擠壓引流管。評(píng)價(jià)(pngji) 首先(shuxin)，RAM模式提供了一個(gè)有系統(tǒng)(xtng)的指引，讓護(hù)士懂得如何全面地確認(rèn)病者之生理點(diǎn)在ICU來(lái)說(shuō)是非常重要，因?yàn)榇蟛糠莸腎CU病者都患有嚴(yán)重生理失調(diào)(例：血缺氧) 。2) 此外，RAM模式亦沒(méi)有忽略病

23、者之心社靈方面之需要，讓護(hù)士懂得在一個(gè)強(qiáng)調(diào)高科技的ICU環(huán)境中，仍能確保病者得到身心社靈兼?zhèn)涞恼o(hù)理(或全人護(hù)理) 。 3) 而RAM把護(hù)理分為短期及長(zhǎng)期目標(biāo)可以讓護(hù)士更能重點(diǎn)地處理ICU病者的一些較嚴(yán)重之不適應(yīng)行為。4) 而靈活的標(biāo)簽病者問(wèn)題(或護(hù)理診斷)能夠讓護(hù)士更易于與其它醫(yī)療人員(例：醫(yī)生)溝通?？v使有缺點(diǎn)存在，這個(gè)個(gè)案顯示RAM護(hù)理模式能夠有系統(tǒng)地引導(dǎo)護(hù)士如何在ICU執(zhí)行護(hù)理工作。有些作者指出(zh ch)應(yīng)用RAM模式時(shí)有限制(xinzh)。它包括：1) 太多抽象名詞(例：刺激(cj)；2) 有些概念重迭(例：主要刺激、相關(guān)刺激、殘余刺激)；3) 在應(yīng)用時(shí)耗用時(shí)間太多；4) 因?yàn)椴≌咧闆r轉(zhuǎn)變得太快而難以應(yīng)用；5) 以及沒(méi)有提及文化差異的問(wèn)題等。在這個(gè)個(gè)案中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用RAM 模式去為患者進(jìn)行一個(gè)全面及完整之健康評(píng)估絕不容易，尤其是當(dāng)患者的情況是不穩(wěn)定的時(shí)候。在那個(gè)時(shí)候，護(hù)士要懂得靈活運(yùn)用護(hù)理模式。就是先作一個(gè)快速及焦點(diǎn)性的評(píng)估。首先評(píng)估患者的心肺功能以確定其氧合是否足夠；及評(píng)估其腦神經(jīng)功能以確定其清醒程度。這些評(píng)估的結(jié)果對(duì)以后向病者作進(jìn)一步之護(hù)理有著明確之指引作用。而當(dāng)患