外科學(xué)教學(xué)課件：外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)

1、1外科學(xué)（外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)）2外科病人的體液失調(diào)Disorders of Body Fluid in Surgical Patients山東省醫(yī)藥衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科山東省臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)中心濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科3456789外科病人的體液失調(diào) Disorders of Body Fluid in Surgical Patients液體治療的歷史體液的生理代謝體液失衡的原因及分類水電解質(zhì)失調(diào)酸堿平衡失調(diào)體液失衡的綜合防治10經(jīng)直腸灌注營(yíng)養(yǎng) 1500BC，古埃及人經(jīng)食管內(nèi)喂養(yǎng) 1598年，Capivacces （威尼斯醫(yī)生）液體治療的歷史History o

2、f fluid therapy11經(jīng)胃內(nèi)喂 1790年，Hunter J（英國醫(yī)生）經(jīng)空腸內(nèi)喂養(yǎng) 1858年，Busch W（德國醫(yī)生）經(jīng)十二指腸喂養(yǎng) 1901年，Einhorn胃手術(shù)后空腸喂養(yǎng) 1918年，Anderson經(jīng)空腸穿刺造口喂養(yǎng) 1952年液體治療的歷史 History of fluid therapy12發(fā)現(xiàn)血液循環(huán) 1716年，Harvey（英國生理學(xué)家）采用鵝羽毛管、豬膀胱對(duì)狗進(jìn)行靜脈輸液，液體是啤酒、葡萄酒、鴉片 1656年，Christopher Wren爵士靜脈輸入鹽水 1831年Latta T（蘇格蘭醫(yī)生）靜脈輸入葡萄糖 1887年Landerer A（法國醫(yī)生）發(fā)

3、現(xiàn)致熱原 1923年，Seibert F（美國）液體治療的歷史History of fluid therapy13脂肪乳劑靜脈應(yīng)用 1961年，Wrethlind A（瑞典）腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)明 1967年，Dudrick 和Rhoods（美國）一次性無熱源輸液器具應(yīng)用袋裝液體的應(yīng)用液體治療的歷史History of fluid therapy14外科病人的體液失調(diào)液體治療的歷史體液的生理代謝體液失衡的原因及分類水電解質(zhì)失調(diào)酸堿平衡失調(diào)體液失衡的綜合防治15體液的生理代謝體液的分布體液的組成體液的滲透壓體液的酸堿度體液的功能體液的交換與調(diào)節(jié)16體液的分布Distribution of body flu

4、id(BF)體液是機(jī)體的重要組成部分：TBW男性占60%，女性占5550%體液分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液ICW占3540%細(xì)胞外液ECW占20%17人體成分分析18組織不同水所占比例不同19體液的組成Composition of Body Fluids 水電解質(zhì) 鉀、鈉、鈣、鎂、氯、磷等非電解質(zhì) 葡萄糖、尿素、肌酐等20體液的滲透壓Osmolality of BF體液的滲透壓為290310mmol/L由體液中的粒子數(shù)決定鈉離子起著非常重要的作用細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液滲透壓相等21體液的酸堿度ACID-BASE REGULATORY MECHANISMS動(dòng)脈血pH值： 7.357.45主要靠以下

5、因素維持 血液中的緩沖對(duì) 呼吸的調(diào) 腎臟調(diào)節(jié) 22Functions of water and electrolyte促進(jìn)物質(zhì)代謝 調(diào)節(jié)體溫 潤(rùn)滑作用 結(jié)合水保證肌肉完成獨(dú)特的機(jī)械功能維持體液的滲透平衡和酸 堿平衡 維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的 靜息電 并參與其動(dòng)作電位的形成參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)構(gòu)成組織的成份23體液的交換與調(diào)節(jié)Regulatory and exchanges of BF體液的攝入體液的排出 腎臟 1500ml 呼吸 300ml 皮膚 400ml 糞便 100ml神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 抗利尿激素 醛固酮24抗利尿激素調(diào)節(jié)醛固酮調(diào)節(jié)體液的交換與調(diào)節(jié)Regulatory and ex

6、changes of BF26 功能性細(xì)胞外液 組織間液 細(xì)胞外液( Na+) (15%) （成人20%） 無功能性細(xì)胞外液 (1-2%) 血漿(5%) 細(xì)胞內(nèi)液(K+) (男性40%) (女性35%)一、體液的分布27 絕大部分的組織間液能與血管內(nèi)的液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持機(jī)體體液平衡，這部分組織液稱功能性細(xì)胞外液。 功能性細(xì)胞外液 無功能性細(xì)胞外液（第三間隙液） 腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液等結(jié)締組織液雖有各自的功能，但僅有緩慢交換和取得平衡的能力不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細(xì)胞外液。 28 二、體液的組成 水 電解質(zhì)成分（1）、細(xì)胞外液： 主要的陽離子：Na+

7、 主要的陰離子：Cl-、HCO3-、Pr-（2）、細(xì)胞內(nèi)液： 主要的陽離子：K+、Mg+ 主要的陰離子：HPO4-、Pr- 非電解質(zhì)成分，如葡萄糖、尿素、肌酐等。29 三、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)（1）、體液平衡： 機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定稱體液平衡，包括： 水平衡 電解質(zhì)平衡 滲透壓平衡 酸堿平衡30（2）、滲透壓： 溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或大小無關(guān)。 正常體液滲透壓為290310mmol/L。細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的滲透壓相等。 31 晶體滲透壓 電解質(zhì)形成的滲透壓

8、稱晶體滲透壓，鈉離子對(duì)維持晶滲壓起非常重要的作用。 膠體滲透壓 血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓，它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。32（3）、血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)制 血漿滲透壓2的變化，刺激下丘腦-垂體后葉-ADH(antidiuretic hormone)系統(tǒng)。當(dāng)失水達(dá)4%時(shí)，刺激腎素醛固酮系統(tǒng)，一般先通過下丘腦垂體后葉ADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠滲壓下降時(shí)，機(jī)體以腎素醛固酮的調(diào)節(jié)作用為主。33第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)一、體液代謝失調(diào)的類型容量失調(diào)：等滲性體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化，而細(xì)

9、胞內(nèi)液容量無明顯改變。 如：等滲性缺水濃度失調(diào)：細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低/高滲性缺水（即低/高鈉血癥）34成分失調(diào)：細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒等等。35體液失衡的原因及分類原因攝入不足丟失增加代謝異常醫(yī)療不當(dāng)36體液失衡的原因及分類水電解質(zhì)失調(diào) 酸堿平衡失調(diào)酸中毒堿中毒水和鈉的失調(diào)鉀的代謝失調(diào)鈣的代謝失調(diào)磷的代謝失調(diào)鎂的代謝失調(diào)37 等滲性脫水（急性、混合性） （一）概念

10、：水鈉成比例丟失，造成細(xì)胞內(nèi)、外液均不足，但血清鈉，細(xì)胞外液，滲透壓正常，這是外科最常見的一種缺水類型。（二）病因：消化液的體外急性丟失 如：大量嘔吐，各種瘺。 體液的體內(nèi)急性丟失 如：液體丟失在感染灶 急性腸梗阻、急性腹膜炎 腹膜后感染、燒傷等38等滲性脫水的病因：急性腹膜炎3940等滲性脫水的病因：急性腸梗阻41（三）病理生理： 血容量下降 腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓 腎素醛固酮系統(tǒng)興奮 水鈉重吸收 尿量42（四）臨床表現(xiàn)： 輕度缺水：2-3% 惡心、厭食、乏力、少尿，但不口渴 舌膚干燥、眼窩深陷 中度缺水：4-6% （平均達(dá)5） 容量不足：肢濕冷、脈細(xì)速、壓不穩(wěn) 重度缺水：6-7%

11、更加嚴(yán)重休克表現(xiàn)，常可伴代酸 如以喪失胃液為主，亦可伴代堿43（五）診斷：病史：均有體液急性大量喪失臨床表現(xiàn)：同前實(shí)驗(yàn)室檢查: 血液濃縮，血鈉正常 尿少，尿比重 血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒44（六）治療： 去除病因，積極治療原發(fā)疾病。 迅速擴(kuò)容（監(jiān)測(cè)P、BP、CVP前提下） 質(zhì)：等滲液，常用平衡液 量：每喪失體重1%，補(bǔ)600ml+ 生理量 預(yù)防低血鉀 （尿量40ml/h，補(bǔ)鉀）45 低滲性缺水（慢性、繼發(fā)性）（一）概念：缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/L，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水多，細(xì)胞外液減少。（二）病因：慢性丟失消化液持續(xù)丟失：反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃減、各種瘺大創(chuàng)面慢性滲液

12、腎排鈉過多：用排鈉利尿劑未注意補(bǔ)鈉等滲缺水治療時(shí)補(bǔ)水過多，矯枉過正。464748（三）病理生理細(xì)胞外液滲透壓 ADH 腎重吸收 尿量（早期） 血容量 血容量 腎素醛固酮興奮重吸收尿少 剌激垂體后葉-ADH49 機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這樣招至血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量，因而尿少，故會(huì)出現(xiàn)尿先多后少，尿比重。 低滲性缺水為什么會(huì)出現(xiàn)尿先多后少？50（四）臨床表現(xiàn)：(一般無口渴)輕度缺鈉:135mmol/L 頭昏,無力，手足麻木,尿鈉,少尿；中度缺鈉:130mmol/L 頭昏,無力，手足麻木,尿鈉,少尿； 惡心嘔吐, 血壓；站立暈倒，視力；

13、重度缺鈉:120mmol/L 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉,少尿； 惡心嘔吐，血壓下降,站立性暈倒，視力模糊； 腱反射肌痙攣，神志不清昏迷，低鈉休克木僵。51(五) 診斷：病史：慢性持續(xù)性失液史臨床表現(xiàn)：同前實(shí)驗(yàn)室檢查： 血液濃縮： RBC、Hb、HCT 血鈉降低 尿鈉少、尿比重(40mlh補(bǔ)鉀。 糾正酸中毒53補(bǔ)鈉鹽公式 補(bǔ)鈉量（mmol）=（正常血鈉142mmol測(cè)得血鈉值mmol）體重 0.6（女性為0.5）5455 高滲性缺水（原發(fā)性） （一）概念： 缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，血清鈉高于150mmol/，引起細(xì)胞內(nèi)的水外移，造成細(xì)胞脫水。（二）病因： 攝入水份不足 如：吞咽困難、

14、危重病人給水不足、高濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 水份喪失過多 如：高熱出汗、燒傷暴露療法、尿崩癥、糖尿病大量排尿。56細(xì)胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高(1.010)。 由于腦細(xì)胞脫水，故常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（三） 病理生理 57（四）臨床表現(xiàn)： 輕度缺水：2-4% 口渴，脈細(xì) 中度缺水：4-6% 很口渴，膚舌干燥，眼窩深陷， 乏力，血壓，肢涼，尿少，尿比重高 煩燥不安 重度缺水：6% 極口渴，膚舌干燥，眼窩深陷， 乏力，血壓，肢涼，尿少，尿比重高， 燥狂，譫妄、昏迷58（五）診斷：病史：均有攝水不足或喪失過多臨床表現(xiàn)：同前

15、實(shí)驗(yàn)室檢查： 血輕度濃縮：RBC、Hb、HCT 尿少色深、尿比重高 血Na150mmol/L59 （六） 治療：去除病因，積極治療原發(fā)疾病 糾正高滲缺水， 用5%Glucose及低滲鹽液（0.45%NaCl） 補(bǔ)液量： 臨床估算： 每喪失體重%，補(bǔ)液400-500ml 理論計(jì)算（見下頁） 監(jiān)測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)，尿量40ml/h補(bǔ)鉀。 補(bǔ)液后仍存在酸中毒，用堿性藥60補(bǔ)水公式補(bǔ)水總量（ml）=（血鈉測(cè)得值mmol血鈉正常值142mmol）體重 4先給半量616263 高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 發(fā)病原因水?dāng)z入不足或丟失過多 體液慢性丟失而單純補(bǔ)水 水鈉等比例喪失，體液急性丟失未補(bǔ)充 病理生理細(xì)

16、胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适橹?細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液?jiǎn)适橹?開始外液等滲，時(shí)間久后細(xì)胞內(nèi)液外移內(nèi)外液均有丟失 主要表現(xiàn)和影響 口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水 脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫 脫水體征、尿少、休克 血清鈉mmol/L 150mmol/L135mmol/L135150mmol/L尿氯化鈉 減少或無 治療 補(bǔ)充5%GS或0.45%低滲鹽水補(bǔ)充GNS或5%NaCl溶液 補(bǔ)充平衡鹽64 為什么生理鹽水不生理？為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？ Na+ Cl- 高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而血鈉總量仍然是減少的。65 水中毒： 也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細(xì)胞外

17、液極度稀釋而明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫；主要表現(xiàn)為腦細(xì)胞水腫顱內(nèi)壓增高而引起的一系列神經(jīng)精神癥狀；水中毒一經(jīng)診斷立即停止水的攝入，然后利尿。66水電解質(zhì)失調(diào)水和鈉的失調(diào)鉀的代謝失調(diào)鈣的代謝失調(diào)鎂的代謝失調(diào)磷的代謝失調(diào)67FunctionsMaintain intracellular osmolalityNecessary in the regulations of skeletal, cardiac and smooth muscle activityNecessary for neuromuscular controlAn active part of many intrace

18、llular enzyme reactionsInfluences acid-base balancePotassium (K +)68 低鉀血癥（血鉀3.5mmol/L） 血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L 鉀主要生理功能： 參于、維持細(xì)胞正常代謝 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 維持心肌的正常功能69（一）病因：攝入不足：長(zhǎng)期進(jìn)食不足； 補(bǔ)液及靜脈營(yíng)養(yǎng)TPN時(shí)補(bǔ)鉀不足 排出過多： 腎性丟失：利尿劑，腎衰多尿期，Ald過多 腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓 鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： 大量使用胰島素GS，堿中毒70低鉀血癥HYPOKALEMIACausesInadeq

19、uate K+ intakeExcessive losses Excessive renal losses GI lossesIntracellular shift Insulin causes shift of glucose & K+ into the cells. Alkalosis TPN 717273 2Na+ 1H+一般細(xì)胞: H+ 入細(xì)胞內(nèi),導(dǎo)致細(xì)胞外堿中毒。3K+(二) 病理生理: 低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒, 反常性酸性尿。74 Na+ Na+ 遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞 Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了, H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。 K+ H+75（三）臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉的

20、應(yīng)激性 肌無力：（最早的表現(xiàn)） 四肢軀干呼吸窒息；腸麻痹，腹脹,惡心 NS：腱反射,軟癱 心電圖異常：ST段降低、出現(xiàn)波 波低平或倒置 QT間期延長(zhǎng)(4)代謝性堿中毒 76（四）診斷：病史：攝入不足，丟失過多臨床表現(xiàn)：肌無力，腸麻痹血清鉀：3.5mmol/L心電圖的變化：出現(xiàn) U 波血?dú)夥治觯河袩o堿中毒77（五）治療： 積極治療原發(fā)疾病 補(bǔ)鉀 原則：口腹補(bǔ)鉀：能口服者盡量口服 靜脈補(bǔ)鉀：切忌靜推 靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)： 不宜過濃(0.3%) 不宜過快(40ml） 不宜過大(3-6g/d；8g/d；分次補(bǔ)給） 臨床常用10%KCl, 1gKCl=13.4mmol鉀（10%KCl/500ml/h）;

21、因?yàn)镃l可減輕堿中毒，一起輸入有助于治療低鉀常伴的堿中毒; 同時(shí)增強(qiáng)腎的保鉀的能力。78低鉀血癥HYPOKALEMIA靜脈補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀的量 3.5 100150mmol 3.0 300mmol 5.5mmol/L） （一）病因： 攝入過多 如：使用過多含鉀藥物，輸大量庫血 腎排泄少 如：腎衰 ，使用保鉀利尿劑，Ald不足 細(xì)胞內(nèi)鉀移出 如：溶血，擠壓傷綜合癥，酸中毒等80（二）臨床表現(xiàn) 無特異性可有神志淡漠，感覺異常，肢體無力 嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)是可導(dǎo)致心跳驟停 心電圖改變： 波高尖，波增寬 間期延長(zhǎng)，間期延長(zhǎng)81（三）診斷：有引起高血鉀的病因，當(dāng)出現(xiàn)用原發(fā)病無法解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀立即查血鉀5.5mmol/L而確診心電圖波高尖有輔診價(jià)值 82(四) 治療： 停止鉀的攝入 迅速降血鉀： 促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)： 5%NaHCO3 5gGS/1U胰島素靜脈滴注 促進(jìn)鉀的排出： 陽離子交換樹脂導(dǎo)瀉藥 透析（血鉀6.5mmol/L ） 積極對(duì)抗心律失常: 10%葡萄糖酸鈣83 低鈣血癥（正常血鈣2.252.75mmol/L ）病因：重胰、腎衰、壞死性筋膜炎、 甲狀旁腺功能減退表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性亢進(jìn) 易激動(dòng)，口唇木，手足抽，肌肉痛； 腱反射亢進(jìn)診斷：血鈣2.0 mmol/L治療：治療原發(fā)病 補(bǔ)鈣：10葡萄糖酸鈣1020ml 靜脈緩注；口服