護理工作規(guī)范內(nèi)容MicrosoftWord文檔(共33頁)

1、（一）護理工作(gngzu)規(guī)范一、護理不良事件的防范及處理(chl)措施1、有護理風險防范(fngfn)制度及措施，對護理質量定期進行分析及改進。2、發(fā)生護理不良事件后應及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。3、發(fā)生護理不良事件后，科室應妥善保管有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。4、發(fā)生護理不良事件后，所在科室認真填寫護理不良事件報告單護士長應對事件發(fā)生過程及時調查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進意見及方案并報送護理部。5、護理部應及時組織護理質量管理委員會對發(fā)生的護理不良事件進行分析，并

2、提出整改建議及處理意見，反饋科室并督促改進。二、護理風險防范措施1、對全體護理人員進行質量、安全教育，樹立“以人為本”的服務理念，全心全意為患者服務。2、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握各種儀器的使用，努力提高專業(yè)技術水平。3、進行各項護理技術操作時嚴格履行告知程序，做好“三查八對”，對新技術、新業(yè)務及有創(chuàng)性操作，需履行簽字手續(xù)。4、嚴格執(zhí)行藥療原則，注意藥物配伍禁忌，觀察藥物不良反應，加強藥品管理，確保患者用藥安全。有藥物過敏史、藥物皮試結果陽性的患者，必須在“腕帶”、床頭卡、病歷中標示，并告知患者及家屬。5、搶救(qingji)藥品、物品、設備做到“五定”，保證處

3、于備用狀態(tài)。護理人員熟練掌握搶救儀器的使用方法(fngf)和注意事項，高危藥品須單獨存放，并有紅底白字醒目標示。毒麻藥品實施(shsh)加鎖管理，每班交接劑量、數(shù)量、空安瓿及處方等。6、做好患者入院評估，對于年齡60歲、有意識障礙、行動不便、使用輔助器具、特殊藥物、疼痛、孕婦及既往有跌倒史的患者，進行跌倒評估。跌倒高?；颊撸龊媒】到逃?，床旁懸掛警示標識、采取適當措施預防跌倒發(fā)生。7、危重、臥床、消瘦、強迫體位、低蛋白水腫、高位截癱、手術時間4小時等壓瘡發(fā)生高?；颊?，做好評估及健康宣教、床旁懸掛警示標識。8、認真交接班，對危重、新入院、年老體弱、小兒、手術、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等的患者，

4、實施床邊交接班。9、認真執(zhí)行分級護理標準，按時巡視病房，觀察病情，及時、規(guī)范、準確書寫護理記錄，搶救病人結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。10、對開展的新技術、新項目及時制定護理常規(guī)，并組織培訓。11、按規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，定期清查、防止過期、包裝破損、潮濕及污染。按規(guī)定處理醫(yī)療垃圾，防止再次污染及交叉感染。12、保障患者住院安全，對跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等有護理風險防范措施，一旦發(fā)生護理不良事件，及時上報。三、用藥錯誤管理防范措施1、加強護理人員藥品管理知識及安全用藥(yn yo)教育，人人熟知查對內(nèi)容。2、給藥前嚴格執(zhí)行查對制度和操作規(guī)程，并核對患者腕帶信息，查對患者名字時，采取讓

5、患者或家屬(jish)說出患者的名字，禁止護士只以床號進行(jnxng)查對。治療室、操作臺光線良好，便于查對。3、加強病房藥品管理，定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染，保證藥品完好。氯化鉀、高濃度電解質溶液等高危藥品單獨存放，并有醒目標示。4、嚴格執(zhí)行藥療原則，注意藥物配伍禁忌，觀察藥物不良反應。5、加強治療室管理，患者藥品實行分床號、按藥品說明要求存放，標簽清楚。實習護生和見習期護士禁止配制注射藥品。6、有藥物過敏史、藥物皮試結果陽性的患者，在醫(yī)囑單、患者腕帶及床頭卡上標明陽性標示。7、凡是新藥進入科室使用，必須組織對藥物的主要作用、副作用、存放要求、給藥劑量、用法、應用注意事項等知

6、識培訓，使護士準確掌握。8、發(fā)生用藥錯誤，立即停藥，及時報告護士長，積極采取補救措施，盡量降低對患者的損壞，護士長及時填報護理不良事件報表交護理部。護理質量管理委員會及時組織討論，分析原因，提出整改措施，通報各護理單元，起到警示作用。四、各類管路滑脫防范措施1、向患者及家屬說明留置管道的目的和重要性，并告知和指導患者保護導管的方法(fngf)，確?；颊呖梢噪S手觸到呼叫器，并向患者交代如需幫助，可隨時呼喚護理人員。2、翻身、移動患者時嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，如為短距離運送，病情(bngqng)允許，可暫時夾閉管道防止(fngzh)反流，以免造成逆行感染；如需長途運送，病情不允許夾管時，應根據(jù)病情妥善固

7、定管道，防止扭曲、受壓、脫落。意識障礙、躁動不安的患者適當約束肢體，防止發(fā)生意外脫管。3、氣管插管病人若清醒，應說明拔管的危險性，加強看護，并經(jīng)常檢查導管位置、深度、固定方法是否合適等。移動患者時小心扶持呼吸機連接管道，防止氣管插管受牽拉而脫出。4、胸腔引流管置于患者上臂下，避免被手抓到。搬運病人時用兩把血管鉗夾住胸管，水封瓶放于雙膝間。一旦胸管不慎脫出，立即用手捏閉皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口，并匯報醫(yī)生作進一步處理。5、為深靜脈置管患者更換貼膜時，注意由下向針眼方向撕開貼膜，以免導管移位。如果導管滑出，切勿向內(nèi)插入己脫出的導管部分。6、指導患者保持置管局部干燥，不要擅自撕下貼膜，日

8、常生活中小心保護，防止意外拉出導管。7、各類導管、引流管一旦不慎脫出，應立即報告護士長、主管醫(yī)生，協(xié)助采取必要措施。五、跌倒墜床防范措施1、全院職工均應樹立(shl)對患者發(fā)生跌倒墜床意外事件的主動防范意識，對兒童、老年人、孕婦、行動不便或殘障等特殊患者，主動告知存在跌倒墜床的危險和防范措施。2、入院時對患者(hunzh)進行跌倒墜床風險(fngxin)評估，運用量表評估患者發(fā)生意外的危險性。主動告知患者及家屬跌倒墜床風險及防范措施并記錄。高?；颊咦≡浩陂g根據(jù)病人狀況、病情和用藥變化及時再評估，完善并落實預防措施，并在病歷中記錄。3、有意識不清、躁動不安的患者，應加床檔，并有家屬陪伴。極度躁動

9、的患者，可使用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。4、床上活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護士幫助。5、對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認真做好健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀。6、教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，先不要活動，應用呼叫器告訴醫(yī)護人員，給予必要的處理措施。7、衛(wèi)生保潔地面濕滑時，要設立警示牌提醒注意。走廊設扶手，衛(wèi)生間及地面防滑，保證暗區(qū)光照充足。六、壓瘡防范措施1、綜合評估高?；颊摺⒏呶Ｒ蛩丶耙装l(fā)部位，以確保患者得到及時的護理。應用Norton評

10、分法，對患者意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、運動、活動、排泄控制、循環(huán)、體溫及藥物使用八個方面進行評估，分值越小，發(fā)生壓瘡的危險性越高。評分14分者，提示易發(fā)生壓瘡。高?；颊呷朐簳r壓瘡風險評估率100%。2、積極(jj)消除誘發(fā)因素。避免局部組織持續(xù)受壓，定時翻身，保護骨隆突處，支持身體空隙處。正確使用石膏、繃帶及夾板固定，抬高床頭、半坐臥位或翻身、使用便器時，應避免剪切力和摩擦力。3、注意保護患者皮膚(p f)，保持皮膚和床單清潔干燥，促進血液循環(huán)，增進全身營養(yǎng)。4、開展健康教育，使患者及家屬掌握預防壓瘡的知識和技能(jnng)，積極參與預防壓瘡的護理活動。5、對高?；颊叽参矐覓炀九疲⑵つw護理記錄

11、，落實護理措施。七、壓瘡診療與護理規(guī)范壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。多發(fā)生于受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉組織包裹或肌層較薄的骨隆突處。一旦發(fā)生壓瘡，不僅給患者帶來痛苦，加重病情，延長疾病康復時間，嚴重時還會因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。因此，必須規(guī)范壓瘡診療護理，采取積極的防范措施，加強住院患者壓瘡管理，預防和減少壓瘡的發(fā)生。（一）壓瘡分期與臨床表現(xiàn)1、期：淤血紅潤期，此為壓瘡初期。局部皮膚紅腫熱痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。2、期：炎性浸潤期，皮膚表皮層、真皮層或二者均發(fā)生損傷或

12、壞死。呈紫紅色，皮下硬結，常有水泡(shu po)形成，極易破潰。患者有疼痛感。3、期：淺度潰瘍(kuyng)期，全層皮膚破壞，深及皮下組織和深層組織。表皮水泡擴大破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死形成潰瘍，疼痛感加重。4、期：壞死潰瘍器，壞死組織侵入真皮下層(xicng)和肌肉層，感染可向周圍及深部擴展，可深達骨面。膿液多，壞死組織發(fā)黑；分泌物多，發(fā)臭。嚴重者細菌入血可引起膿毒血癥和敗血癥，全身感染危及生命。（二）治療與護理壓瘡是全身、局部因素綜合作用引起皮膚組織變性壞死的病理過程，對已發(fā)生的壓瘡，采取局部治療為主、全身治療為輔的綜合診療護理措施。1、全身治療：

13、良好的營養(yǎng)是瘡面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑抗感染治療，預防敗血癥發(fā)生。2、局部治療與護理 (1)淤血紅潤期：護理重點是去除致病原因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展。增加翻身次數(shù)，避免局部組織長期受壓，改善局部血液循環(huán)。保持床鋪平整干燥、無碎屑，避免摩擦潮濕和排泄物對皮膚的刺激。增加營養(yǎng)攝入，增強機體抵抗力。 (2)炎性浸潤期：護理重點是保護皮膚，防止感染發(fā)生。除繼續(xù)加強上述措施外，應注意(zh y)對出現(xiàn)水泡的皮膚進行護理。未破的小水泡應盡量減少摩擦，防止水泡破裂感染，使其自行吸收；大水泡可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，不必剪去表皮，局部消

14、毒后，用無菌敷料包扎。 (3)淺度潰瘍期：應盡量保持(boch)局部瘡面清潔。保濕敷料如透明膜、水膠體、水凝膠等，可為瘡面愈合創(chuàng)造一個適宜的環(huán)境，便于新生的上皮細胞覆蓋傷口，逐漸使瘡面愈合。 (4)壞死潰瘍期：此期應清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長。配合醫(yī)生清創(chuàng)換藥，縮短壓瘡病程減輕患者(hunzh)痛苦。八、預防壓瘡護理規(guī)范及措施1、緩解或移除壓力源，適時變換體位。間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。應至少每12h翻身一次。病情危重或不易翻身者，應經(jīng)常改變重量支撐以減少壓迫，保護設備，根據(jù)患者的具體情況使用軟墊、海綿墊等，以減輕局部受壓。指導病人挺胸抬臀或挺腹抬臀等減壓

15、動作，有效預防壓瘡發(fā)生。對長期使用座椅者，每2030min移動一次受壓部位，并注意患者足的放置。 2、使用保護骨隆突及體表支持物。減小局部壓力，保護骨隆突。使用保護性敷料，如各種有減壓作用的泡沫敷料；體表支持物，如各種特殊的床墊、充氣墊等；各種座墊等，坐輪椅的患者使用減壓墊，每2030min分鐘抬空身體一次。 3、避免對局部發(fā)紅皮膚按摩。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位，軟組織受壓變紅是正常(zhngchng)皮膚的保護性反應，解除壓力后一般3040min會自動退色，不會形成壓瘡。如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度(chngd)。按摩法可應用于無皮膚發(fā)紅的部位。 4、避免出現(xiàn)

16、剪切力和摩擦力。保持盡可能低的抬高(ti o)床頭角度，除非治療需要，一般床頭抬高應3年），主要擔任N1級責任護士工作，具備一定教學能力且經(jīng)過帶教老師培訓考核合格者可承擔中專護生臨床實習帶教任務，并按有關規(guī)定參加護理一般性專科護理操作。（二）護師1、護士中專學歷任職滿5年，大專學歷任職滿3年，本科學歷見習期滿按照有關規(guī)定，學分考核達標并通過全國晉升技術職務考試者方具備晉升護師的資格。2、主要擔任N2級責住護士工作，可獨自進行護理評估，制訂并組織實施護理計劃，落實護理措施，指導N1級責任護士、輔助護士做好工作。3、具備一定教學能力，可承擔中專以上護生及進修生的臨床教學工作和?？评碚撝v課.4、按照

17、有關規(guī)定組織護理查房和教學查房。5、高年資護師可進行難度較大的?？谱o理技術操作。（三）主管護師1、護師中專學歷任職滿七年、大專以上學歷任職滿六年，本科以上學歷任職滿5年，任職期間學分考核達標，且經(jīng)過有關專業(yè)培訓，通過全國晉升技術職務考試者方具備晉升主管護師資格。2、擔任專業(yè)護理組長或N3級責任護士工作，負責修訂護理計劃、檢查本組或病區(qū)各項工作質量。3、具備一定(ydng)教學能力，且經(jīng)過帶教老師(losh)培訓考核合格者，可擔任臨床教師或教學(jio xu)組長，制訂科室教學計劃，并負責教學質量評價、檢查教學計劃落實情況。承擔進修生、護生的臨床教學及?？评碚撝v課，并承擔部分院內(nèi)繼續(xù)教育講座授課

18、任務。4、按照有關規(guī)定組織護理查房和教學查房。5、可進行特殊疑難?？谱o理技術操作及護理新技術、新業(yè)務的臨床推廣、應用。6、具備參加院內(nèi)護理會診資格，提出會診意見。（四）副主任護師、主任護師1、符合副主任（主任）護師資格條件，且學分考核達標者，具備晉升副主任（主任）護師資格。2、主要負責指導臨床護理、教學、科研工作。承擔院內(nèi)、外護理教學任務。3、按照護理部安排，參加院內(nèi)護理會診，對特殊疑難護理問題提出會診意見，并指導落實。對護理差錯及事故提出鑒定意見。4、參加評審護理論文、科研成果及新技術、新業(yè)務的鑒定與推廣。5、參加編寫護理教材，討論制定各項護理操作規(guī)范、護理規(guī)制度等。十六、護理文件書寫標準及

19、質量考核標準根據(jù)衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知、衛(wèi)生部關于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范的通知以及內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳關于推行臨床護理文書表格式的通知，修訂護理文件書寫標準及質量考核標準。一、護理(hl)文件書寫標準（一）護理文件(wnjin)書寫原則1、符合醫(yī)療事故處理條例及配套文件(wnjin)要求，保護醫(yī)患雙方合法權益，規(guī)范醫(yī)療風險。2、符合病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定及相關規(guī)定。3、符合臨床診療護理常規(guī)、規(guī)范及標準。4、符合內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳關于推行臨床護理文書表格式的通知要求，突出?？铺攸c，體現(xiàn)表格式簡化。（二）護理文件書寫基本要求1、護理文件是護理人員在護理活動中形成的文字、符

20、號、圖表等資料的總和，是護理人員通過對患者的問診、查體、病情觀察及實施醫(yī)療護理措施等醫(yī)療活動所獲得的有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動的記錄。主要包括：體溫單、醫(yī)囑單、危重患者護理記錄單、手術清點記錄單。2、危重患者護理記錄單適用于病重、病?；颊吆筒∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。采用表格式簡化，突出?？铺攸c。3、護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。4、按要求使用藍黑色墨水、碳素墨水或中性筆（有特殊要求者除外）規(guī)范書寫。5、使用中文醫(yī)學術語，通用外文縮寫；無正式中文譯名(ymng)的癥狀、體征、病情名稱等可以使用外文。6、文字簡練、字跡清晰(qngx)、表述準確、語句通順、標點

21、符號正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應用原色筆在錯字字體上劃雙線或做出修改并簽全名，并保持原記錄清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。7、護理文件應按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫(shxi)避免重復書寫，由注冊護士簽全名，不許蓋印章。實習、進修、試用期護士書寫的護理文書，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的帶教護理人員審閱、修改并簽屬兩人全名（帶教老師被帶教者）。8、上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的護理文書的責任。修改和補充時用紅色筆，注明修改日期，簽全名，并保持原記錄清晰、可辨。9、因搶救急、危重患者未能及時書寫護理文書的，需在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。10、日期用公

22、歷，時間用北京時間24小時制記錄。11、采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時只填數(shù)量，不必重復寫單位名稱。（三）護理文件書寫規(guī)范體溫單1、書寫內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、住院日數(shù)、轉科(zhun k)時間、死亡時間、手術、手術后日數(shù)、分娩、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、過敏藥物、出入液量、體重、身高、頁碼等。2、填寫(tinxi)要求（1）用藍筆填寫(tinxi)楣欄，包括：姓名、年齡、性別、科別、病室、床號、住院日期、住院號等。（2）頁碼、住院日數(shù)及日期均用阿拉伯數(shù)字書寫。填寫日期時在每一頁的第一日應填寫年、月、日（如2010-5-

23、3），其余6天只寫日，如在6天當中遇到新的年度或月份，則應填寫年、月、日或月、日。（3）入院、出院、轉入、手術、分娩、死亡等時間，在表格4042之間用紅筆縱項頂格書寫，要求具體到分鐘，使用24小時時間制，用漢字書寫。（4）手術日期以手術次日為手術后第一日，依次填寫至14日為止。如果在14日內(nèi)又行第二次手術，則將第一次手術日期做為分母填寫，第二次手術日期做為分子填寫。如第一次手術第七天又做第二次手術即寫作18、2/9、310連續(xù)寫至末次手術的第14天。（5）體溫曲線繪制要求腋溫用“”表示；肛溫用“O”表示；口腔溫度用“ ”表示，用藍色筆繪制，兩次體溫之間用藍線相迮，連線要劃直。物理降溫后的體溫以

24、紅“O”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連接，下次測得的體溫與降溫前的體溫相連接。當脈搏標志點與體溫(twn)標志點重疊時，若系口表體溫(twn)，先劃藍“ ”表示(biosh)體溫，再將“O”畫于其外表示脈搏；若系肛表體溫，先劃藍“O”表示體溫，其內(nèi)劃紅色“ ”，表示脈搏；若系腋表體溫，先劃藍“”表示體溫，再將紅色“O”畫于其外，表示脈搏。體溫如與上次所測有較大差異，或與病情不相符時，應再測量后做記錄，重測相符者在原體溫符號上方用藍筆寫上一小寫英文字母“v”（verified，核實）并須立即報告護士長或醫(yī)師。所測體溫、脈率超過體溫單設定范圍，可在上下界描記后

25、，用同色筆“”“”表示。如體溫低于35，可畫在35橫線上，并在35以下用藍筆頂格用“”表示，“”占2小格。由于患方原因未能測量體溫時，則在體溫單4042之間相應縱格內(nèi)用紅筆標明原因，前后兩次體溫斷開不予相連。（6）脈搏曲線的繪制要求脈搏以紅點“ ”表示，心率以紅圈“O”表示，每一縱小格為4次，畫在當日時間格內(nèi)，相鄰兩次脈搏或心率用紅筆相連。脈搏短絀時，以紅“O”表示心率，以紅“ ”表示脈搏，兩者之間用紅色直線連接。三歲以下兒童不繪制脈搏心率曲線。（7）呼吸記錄：呼吸以數(shù)字表示，相鄰兩次呼吸次數(shù)，應上下錯開（先上后下），用藍筆在呼吸欄的相應時間格內(nèi)填寫。使用呼吸機患者的呼吸以“”表示。（8）體溫

26、測量(cling)（記錄）次數(shù)根據(jù)病人具體情況及病情而定。一般病人每日測（記錄）體溫1次；新病人(bngrn)及術后病人每曰4次，連測（記錄(jl)）3天；37.5以上每日測4次，體溫正常后連續(xù)測（記錄）3天，每日4次。手術患者術前1天18:00測體溫一次。（9）體溫單底欄記錄內(nèi)容：血壓、入量、出量、大便次數(shù)、尿量、體重及皮試結果，均用藍色筆填寫。大便次數(shù)：以數(shù)字表示。每隔24小時填寫前一日的大便次數(shù)。如無大便記“O”；灌腸用“E”表示，灌腸后大便次數(shù)應于次日后用“次數(shù)E”表示，如“3/E”表示灌腸后大便3次，3/2E表示灌腸兩次后大便3次，“1 /E”表示灌腸前大便一次灌腸后大便一次；大便失

27、禁或人工肛門用“”表示?；颊咭蚬释獬?，大便次數(shù)仍應追記。應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。尿失禁的標記同大便失禁。導尿以“尿量c”表示，例如：“1500/c”表示導尿患者排尿1500ml。出入量記錄：前一日的液體入量、尿量、痰量、各種引流量（包括胸水、腹水、血液、傷口引流液）等，記錄在各標題欄內(nèi)，液體單位用ml記錄。血壓記錄：用mmHg為單位。每日測2次以上血壓時，應記錄在生命體征專用或特護記錄單內(nèi)，不必記錄在體溫單內(nèi)。體重與身高記錄：體重用kg為單位，身高以cm為單位，新入院病人測體重身高，住院病人每周測量一次，不能測體重時應注明原因，如“臥床”等。每頁體

28、溫單翻頁要有一次體重記載。皮試藥物名稱及結果填寫(tinxi)在相應的日期欄內(nèi)，陽性結果以紅“”表示，陰性用藍筆填（）。其它(qt)欄作為(zuwi)機動，根據(jù)病情需要填寫，如特殊用藥、腹圍等。（10）頁碼以藍筆填寫。醫(yī)囑單1、醫(yī)囑的種類（1）臨時醫(yī)囑：指有效時間在24小時內(nèi)或即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，也包括僅在12小時內(nèi)有效的臨時備用醫(yī)囑(SOS)。臨時備用醫(yī)囑一般只能執(zhí)行一次。（2）長期醫(yī)囑：指有效時間在24小時以上定期執(zhí)行的醫(yī)囑，也包括需要時執(zhí)行的長期備用醫(yī)囑(PRN)。在醫(yī)生寫明停止時間后失效。2、醫(yī)囑單的種類分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。3、醫(yī)囑單記錄的項目與內(nèi)容（1）長期醫(yī)囑單：患者姓名、科別、

29、床號、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、停止日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽字、執(zhí)行時間和執(zhí)行護士簽名。（2）臨時醫(yī)囑單：患者姓名、病區(qū)、科室、床號、住院號或病歷號、頁碼、日期、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間和執(zhí)行護士簽名。4、醫(yī)囑內(nèi)容的順序：護理常規(guī)、護理級別、病危、隔離種類、飲食、體位、各種檢查療、藥物名稱、劑量和用法等。5、醫(yī)囑執(zhí)行及記錄要求(1)醫(yī)囑內(nèi)容、起始時間、停止時間、用藥劑量、用途、用法等由醫(yī)師書寫(shxi)并簽名，由護士在對應欄內(nèi)簽全名。(2)一般(ybn)情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士需復述一遍，搶救結束后，待醫(yī)師補記醫(yī)囑后，由執(zhí)行護士注

30、明執(zhí)行時間并簽名。(3)凡重整醫(yī)囑，紅線(hn xin)以上內(nèi)容不再執(zhí)行。(4)臨時醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間為實際執(zhí)行該醫(yī)囑的時間；執(zhí)行醫(yī)囑護士簽全名。(5)長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：每執(zhí)行一次由執(zhí)行護士在臨時醫(yī)囑內(nèi)寫明執(zhí)行時間并簽全名。(6)臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行者失效。每項醫(yī)囑執(zhí)行后及時注明執(zhí)行時間并簽名。(7)患者轉科、出院或死亡時，應在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明時間，并在長期醫(yī)囑單最后用紅筆劃一橫線。(8)藥物過敏試驗后，陽性用紅筆填（+），陰性用藍筆填（），由執(zhí)行者在體溫單相應欄內(nèi)標注。6醫(yī)囑的處理將長期醫(yī)囑分別抄入治療單、大小藥卡（包括口服藥及注射藥）、飲食

31、卡上。小藥卡或注射卡寫明具體時間。危重患者護理記錄單1、適用范圍 (1)病重、病危患者。 (2)病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。2、記錄(jl)內(nèi)容 (1)楣欄部分(b fen)楣欄項目(xingm)包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院號、入院日期。用藍色筆填寫各項。 (2)表格化項目意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等填寫對應字母代碼。體溫：單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。脈搏：單位為次分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。呼吸：單位為次分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血壓

32、：單位為毫米汞柱(mmHg)，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血氧飽和度：根據(jù)實際監(jiān)測數(shù)據(jù)填寫。吸氧：單位為升分( L/min)，可根據(jù)實際情況在相應鼻導管、面罩等吸氧方式欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位（使用機械通氣需標示并記錄參數(shù)）。出入量：入量單位：毫升(ml)，入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口膚的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量單位：毫升(ml)，出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，寫明顏色、性狀。皮膚情況(qngkung)：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。其他如水腫、傷口選擇相應選項對應填寫。管路護

33、理：根據(jù)患者置管情況選擇填寫(tinxi)相應管路代碼，如靜脈置管、導尿管、引流管等，并記錄護理效果?；A護理。選擇(xunz)相應選項填寫，并記錄護理效果。特殊病情觀察及護理效果。簡要記錄護士觀察患者病情變化，根據(jù)醫(yī)囑或病情變化采取的措施及效果。3、記錄要求(1)用藍色筆填寫楣欄各項。表格部分8至18時用藍筆記錄，18時至次日晨8時紅筆記錄。(2)護理人員應根據(jù)醫(yī)囑要求，隨時記錄患者的病情變化、護理措施及治療效果。使用醫(yī)學術語，體現(xiàn)專科護理特點，能反映患者客觀情況和履行的告知內(nèi)容。(3)病情平穩(wěn)時，記錄間隔時間不得超過2小時，病情變化與搶救時應隨時記錄，遇特殊情況應在6小時內(nèi)據(jù)實補記。記錄時間應具體到分鐘，簽全名。(4)靜脈給藥要注明給藥劑量、時間、方式、速度及部位等。特殊用藥要注明給藥時間、給藥途徑、劑量、用法、用藥后反應。(5)準確記錄患者24小時出入量。入量包括進食量、飲水量、晶體液、膠體液等，出量包括：尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。病人飲食、輸液、輸血、飲入量皆應準確記于入量欄內(nèi)。正在輸入的液體，因某種原因停止時，