分娩鎮(zhèn)痛的共識

1、分娩鎮(zhèn)痛1 分娩疼痛理論基礎(chǔ)分娩疼痛是產(chǎn)婦分娩過程中所產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理心理活動既有自身的生化（神經(jīng)內(nèi)分泌）基礎(chǔ)，又有強(qiáng)烈的感情色彩2 理論基礎(chǔ)分娩疼痛的傳導(dǎo)途徑第一產(chǎn)程 內(nèi)臟痛:T10-L1第二/三產(chǎn)程 內(nèi)臟痛:T10-L1 軀體痛:S2-S4 3 分娩過程的神經(jīng)系統(tǒng)大腦產(chǎn)生情緒反應(yīng)雌孕激素水平變化u受體樣物質(zhì)內(nèi)臟痛分娩軀體痛脊髓背根K阿片樣物質(zhì)4 產(chǎn)生部位和機(jī)制牽涉部位神經(jīng)傳導(dǎo)和定位第一產(chǎn)程內(nèi)臟(子宮)痛平滑肌等長收縮，宮頸擴(kuò)張，子宮下段退縮下腹部、背、腰骶、肛門T10-L1通過A和C纖維第二產(chǎn)程內(nèi)臟和軀體痛產(chǎn)道伸展擴(kuò)張陰道和會陰部 大腿、會陰（包括陰道、直腸、骶部）先露壓迫了盆腔痛敏感

2、結(jié)構(gòu)會陰部N：S2-4第三產(chǎn)程內(nèi)臟和軀體痛子宮、陰道和會陰會陰（包括陰道直腸和骶）、腹和背部與第二產(chǎn)程相似 理論基礎(chǔ)5 1799年，Sir Humphry Davy 第一次使用笑氣在產(chǎn)科麻醉。1847年，James.Y.Simpton（Scottish obstetrician ） 第一次使用氯仿，成功給一位難產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛的歷史6 1853年Victoria女王使用氯仿成功進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛女王在日記中寫道：氯仿帶給我無比的舒適，安靜和愉悅分娩鎮(zhèn)痛的歷史7 歷史發(fā)展1901年經(jīng)骶硬膜外穿刺1940年發(fā)明硬膜外導(dǎo)管1963年布比卡因1996年羅哌卡因1934年 采用兩點(diǎn)法用于分娩鎮(zhèn)痛7

3、0年代 硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛90年代 聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛1900s1940s1960s1970s1990s8 ASA自1999年起制定產(chǎn)科麻醉實(shí)踐指導(dǎo)，加入了分娩鎮(zhèn)痛，每年都做新的補(bǔ)充或更改2006年美國婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的指南和美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）產(chǎn)科麻醉指南的修訂，廢除了之前建議的宮口大于3cm才施行分娩鎮(zhèn)痛的限制。2016年中國分娩鎮(zhèn)痛專家共識中，也不再把宮口作為指標(biāo)美國的分娩鎮(zhèn)痛率： 1981年22% 目前的85%歷史發(fā)展9 分娩疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)和其他產(chǎn)婦疼痛的不良刺激，均會導(dǎo)致產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加，使宮縮抑制和子宮血管收縮，最終出現(xiàn)產(chǎn)程延長

4、、酸堿平衡失調(diào)和胎兒窘迫等母兒不良后果，因此，要為產(chǎn)婦創(chuàng)造一個安全無痛的分娩環(huán)境。分娩鎮(zhèn)痛的意義10 孕婦安全新生兒安全提供孕婦滿意的疼痛緩解不干擾產(chǎn)程進(jìn)展產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；滿足必要時剖腹手術(shù)需要。理想的無痛分娩11 藥物鎮(zhèn)痛 非藥物鎮(zhèn)痛：可提高產(chǎn)婦的滿意度 按摩，針灸 心理療法：溝通，安撫，安慰 體位改變（分娩球，水中分娩等的使用） 轉(zhuǎn)移注意力（聽音樂、看電視，想象美好的事物、 拉瑪澤呼吸法）分娩鎮(zhèn)痛的方法12 1. 分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛： 1 ）硬膜外鎮(zhèn)痛首選， 2）蛛網(wǎng)膜下腔：病理肥胖，脊柱側(cè)彎，血小板 與凝血臨界狀態(tài)。 3）腰硬聯(lián)合：急產(chǎn)或需要會陰部操作。 2. 存在椎管

5、內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證時，可酌情選擇靜脈分娩 鎮(zhèn)痛方法 藥物分娩鎮(zhèn)痛原則13 低濃度、小劑量、大容量連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方法低濃度大容量比高濃度低容量更有效鎮(zhèn)痛良好行動自如可控性高安全性高14 適應(yīng)癥和禁忌癥1、產(chǎn)婦自愿。2、經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)者（包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等）。適應(yīng)癥1、產(chǎn)婦拒絕。2、經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估不可進(jìn)行陰道分娩者。3、椎管內(nèi)阻滯禁忌：如顱內(nèi)高壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，以及穿刺操作麻醉醫(yī)師情況。禁忌癥15 無論潛伏期還是活躍期 鎮(zhèn)痛均不延長產(chǎn)程、不增加催產(chǎn)素的使用量、不增加手術(shù)分娩的發(fā)生率鎮(zhèn)痛方法應(yīng)依據(jù)患者的病史、產(chǎn)程進(jìn)展、及醫(yī)療

6、條件而定分娩鎮(zhèn)痛的時機(jī)（2016年）傳統(tǒng)認(rèn)為：宮口開大3cm目前共識：產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求16 分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦評估病史采集體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查產(chǎn)婦基本情況、既往病史、麻醉手術(shù)史、生育史，藥物過敏史、特殊用藥史（如抗凝藥物）、合并癥、并存癥基本生命體征（BP、HR、RR、SpO2、T）、全身情況、確認(rèn)是否存在困難氣道以及椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌癥（如脊椎間隙異常、穿刺部位感染灶或顱內(nèi)高壓等）常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能。存在合并癥或異常情況者，相應(yīng)的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查17 制定麻醉計(jì)劃，獲得知情同意書，與護(hù)士和產(chǎn)婦進(jìn)行操作前核查，產(chǎn)婦準(zhǔn)備建立有效靜脈通道接上監(jiān)護(hù)儀：穿刺時SpO2 給麻醉藥物后每5min監(jiān)測血壓設(shè)備準(zhǔn)備吸

7、氧裝置，吸引裝置和吸痰管檢查機(jī)器和急救藥品：急插管全套，簡易呼吸器搶救藥品準(zhǔn)備：麻黃堿必備搶救車藥物麻醉相關(guān)藥物：丙泊酚，氯胺酮，咪達(dá)唑侖，司可林其他：納洛酮椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛啟動前準(zhǔn)備 18 連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛取L2-3或L3-4間隙，嚴(yán)格按硬膜外無菌操作，向頭端放置硬膜外導(dǎo)管3-5cm，固定導(dǎo)管。試驗(yàn)劑量后，排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔，給予首劑控制麻醉平面T10，觀察生命體征10-15分鐘，交代助產(chǎn)士。分娩結(jié)束后2-24小時， 依據(jù)產(chǎn)科醫(yī)師判斷， 拔出硬膜外導(dǎo)管 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛穿刺技術(shù)19 新型長效局麻藥復(fù)合阿片類藥物椎管內(nèi)用藥新型長效局麻藥布比卡因羅哌卡因左旋布比卡因阿片類藥物芬太尼舒芬太尼20 經(jīng)產(chǎn)婦初產(chǎn)

8、婦試驗(yàn)量1%利多卡因3-5ml，或加芬太尼20-30ug維持量鎮(zhèn)痛泵負(fù)荷量背景量鎖定時間0.15%羅哌卡因+芬太尼（2.5ug/ml） 5-8ml0.1%羅哌卡因+舒芬太尼（0.5ug/ml） 100ml5-8ml5-8ml10-20Min其他進(jìn)入第三產(chǎn)程，如果產(chǎn)婦需要，可以追加2%利多卡因5ml，或0.15-0.2%羅哌卡因，但需囑咐產(chǎn)婦不能下地行走，以免跌倒。硬膜外鎮(zhèn)痛常用藥物21 分娩過程中爆發(fā)性疼痛處理 原因 處理回顧和評估產(chǎn)程進(jìn)展：頭盆不稱或胎兒體位異常(枕后位)更高濃度的麻醉藥排除其他爆發(fā)痛原因：膀胱膨脹，疤痕子宮破裂評估麻醉問題：導(dǎo)管是否在硬膜外腔？否重新置管 是，阻滯感覺不完善

9、（T10-S4）注射10-20ml稀釋麻藥 阻滯完善（T10-S4），但依舊劇痛增加濃度和輸注速率 上述處理無效重新置管 導(dǎo)管在硬膜外腔，但阻滯平面不對稱讓產(chǎn)婦側(cè)臥阻滯不全一側(cè)，推注10-20ml稀釋局麻藥 如果上述處理無效重新置管22 癥狀原因處理產(chǎn)婦低血壓麻醉藥抑制交感神經(jīng)，主動脈下腔靜脈壓迫快速補(bǔ)液，麻黃堿6-12mg或去氧腎40-80ug胎兒心動過緩，子宮收縮過頻鎮(zhèn)痛后腎上腺素水平下降，子宮胎盤灌注減少吸氧，輸液，治療低血壓特布他林0.25mg，硝甘皮膚瘙癢阿片u受體介導(dǎo)，與組胺無關(guān)一過性，1小時后減輕，嚴(yán)重時用納洛酮40ug iv發(fā)熱，增加1-46%原因不明，但鎮(zhèn)痛后炎性物質(zhì)增加，與

10、感染無關(guān)。控制體溫以免傷害胎兒大腦，需鑒別絨毛膜羊膜炎寒戰(zhàn)機(jī)理不清，激素水平的變化一過性惡心嘔吐，胃排空延遲分娩啟動，疼痛，阿片作用尿潴留椎管內(nèi)麻醉，阿片類藥物必要時導(dǎo)尿椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)23 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥并發(fā)癥原因處理硬膜外意外刺破，頭痛發(fā)生率50%反復(fù)硬膜外穿刺粘連，操作不當(dāng)，脊柱畸形。改蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，或換個間隙再穿刺。呼吸抑制阿片藥物嗎啡，一般發(fā)生在用藥后2小時內(nèi)。密切觀察，必要時靜脈用納洛酮拮抗。局麻藥全身毒性反應(yīng)鎮(zhèn)痛分娩低濃度誤注入血管內(nèi)。預(yù)防就是回抽后注藥。氣道管理和心血管維持，靜脈20%脂肪乳劑1.5ml/kg高平面腰麻和全脊麻幾分鐘-15min硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜

11、下腔穿刺時蛛網(wǎng)膜有個洞呼吸，循環(huán)支持，直到局麻藥作用消失背痛50%孕婦穿刺引起的短暫的，局部損傷疼痛幾天可以恢復(fù)，無特殊處理24 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩對產(chǎn)程影響分娩鎮(zhèn)痛開始時機(jī)新老概念爭議目前比較推薦產(chǎn)程開始破宮產(chǎn)率鎮(zhèn)痛與未鎮(zhèn)痛1.1：1對產(chǎn)程影響延長第二產(chǎn)程14min（7-35min）25 臨床管理極為重要，應(yīng)建立相關(guān)的制度，加強(qiáng)管理和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，方能確保母嬰安全。分娩鎮(zhèn)痛工作制度、常規(guī)和流程知情同意制度，麻醉藥品及物品管理制度會診制度報(bào)告制度等分娩鎮(zhèn)痛管理26 麻醉醫(yī)師職責(zé)分娩鎮(zhèn)痛前的評估工作向產(chǎn)婦及家屬介紹分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識，告知風(fēng)險，簽署知情同意書。操作及管理。神經(jīng)阻滯及疼痛評分，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛

12、情況調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量及濃度。緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉。參與產(chǎn)婦異常情況的搶救。完成分娩鎮(zhèn)痛的記錄。麻醉醫(yī)師和護(hù)士協(xié)助完成分娩鎮(zhèn)痛的操作。配置鎮(zhèn)痛泵。觀察產(chǎn)婦生命體征、產(chǎn)婦的異常情況并及時匯報(bào)，協(xié)助進(jìn)行鎮(zhèn)痛評分等。協(xié)助完成危急情況“即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)”。鎮(zhèn)痛藥物管理、登記、發(fā)放；物品、藥品的補(bǔ)充、設(shè)備的清潔與保養(yǎng)。對產(chǎn)婦的隨訪助產(chǎn)士開放靜脈輸液通道。調(diào)整產(chǎn)婦體位為側(cè)臥或半坐位、吸氧、監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、宮縮及胎心情況。觀察產(chǎn)程，調(diào)整宮縮。異常情況報(bào)告麻醉醫(yī)師或產(chǎn)科醫(yī)師。條件容許時可增加導(dǎo)樂陪伴分娩。分娩鎮(zhèn)痛管理崗位職責(zé)27 分娩鎮(zhèn)痛期間，產(chǎn)婦發(fā)生下列危急情況之一者，立即啟動“即刻剖宮產(chǎn)”流程：產(chǎn)婦心跳驟停。子宮破裂大出血。嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫。羊水栓塞。臍帶脫垂危急危機(jī)情況的處理28 即刻剖宮產(chǎn)流程助產(chǎn)士發(fā)出危急信號，產(chǎn)科醫(yī)生決策，通知救治團(tuán)隊(duì)，同時安置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位，吸氧并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室麻醉醫(yī)師接到危急情況信號，迅速做好準(zhǔn)備（麻醉機(jī)和藥物）。留置硬膜外導(dǎo)管，快速注藥未放置硬膜外導(dǎo)管，采用緊急插管全麻，做好飽胃處理29 非藥物：分娩教育，導(dǎo)樂，經(jīng)皮電神經(jīng)刺激，水療， 催眠，針灸，按摩，芳香療法藥物： 吸入性麻醉藥：50%笑氣，七氟烷 靜脈一次性阿片類藥物，