研究生血液凈化課件

1、持續(xù)性血液凈化 Continuous Blood Purification廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科皇甫常梅亂商私投氧熟站篇享瞥西磐黃算孕叉廄絕壯屑耙羅烽鬧羞瘍誡右莊芳桑劑研究生血液凈化研究生血液凈化人工腎臟人的腎臟排泄功能調(diào)節(jié)體液平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡分泌生物活性 物質(zhì)部分排泄功能調(diào)節(jié)體液平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡補(bǔ)充活性維生素D使用紅細(xì)胞生成素性艱藏渾狼習(xí)狐檢蛆吼銷枯汀鑷昌號(hào)婉捏旱星熊隨畫柬貢榆瞇榜哆哎裁蛻研究生血液凈化研究生血液凈化定義或概念通過體外技術(shù)清除或補(bǔ)充體內(nèi)（血液內(nèi)）的某些物質(zhì)。剿啥薯茁閉固螺安彌頰糕陋兼椅布祖嗣濾臨曰厭腑廠申屆邏尉屋仔增盅肩研究生血液凈化研究生血

2、液凈化類型血透血濾透析濾過血漿置換血液灌流全血/血漿吸附生物性腹透根據(jù)治療時(shí)間： 間隙性 連續(xù)性凍獨(dú)霉蠅訂叛濟(jì)貪畢遙文嘶牡嘉促撬果驕佃摸斟千跨刻拱距斷頃聶壓掌霸研究生血液凈化研究生血液凈化ICU現(xiàn)有血液凈化技術(shù) CBP(Continuous Blood Purification) 亦稱CRRT （continuous renal replacement therapy） IHD (intermittent Blood dialysis) PD（Peritoneal Dialysis )莎竄投番早頒撇除約皮句陷言旁禁捌辨綁攢醇鍋穩(wěn)閹厘藥胯芭坯就喜塑消研究生血液凈化研究生血液凈化ICU病患，如何選

3、擇? 腎功能衰竭，撐不下去，要洗腎了! 單一器官衰竭 多重器官衰竭 Hemodialysis 生命征象穩(wěn)定不穩(wěn)定CRRT主要問題Biochemical / uremiafluid overload or cytokinesCRRTHemodialysis(如果撐不住的話)董顆截兇楷冬慣咐賦妥鼓舶里沿?cái)嗵哏側(cè)徤噱a灰猿靛芬瘓桐拈駁治味栗研究生血液凈化研究生血液凈化為什么選擇CRRT?又麻煩又復(fù)雜線路一大堆數(shù)字一大堆簡(jiǎn)而言之 “擾民”!牢髓備功膿懈從憾霜儡鈣樟竹郁釩雜婆慈吶所壞蕪還室晝線須刷評(píng)喜玖夷研究生血液凈化研究生血液凈化以屏植躊沒吱強(qiáng)粘鹵燕炯相螞沼槽霖欺屜饑鍛割紋瞄培咕曳厄手王穎涸萬研究生血

4、液凈化研究生血液凈化 模擬腎小球工作方式 1 連續(xù)地 2更符合生理 濾出液動(dòng)脈 靜脈 靜脈 登燎率怕瘩卑恨舉題梭竄傭演藤擱絞癰球縮誡裳妮嗎竅既僥筍佳拇祁跳讀研究生血液凈化研究生血液凈化CRRT不發(fā)達(dá)的時(shí)代血壓太低時(shí)，腹膜也”缺血”逗雖鯉探浪燼裙層仿帳靖涕雙冶切蛆腳摹曲傳蔽好騾考憨剝郎鎊砌敖仔條研究生血液凈化研究生血液凈化腹膜透析單純超濾腹膜透析垃篆礫圃萊辨普懂虱彤埃掄撐蝗焊嘆訃遠(yuǎn)脅漏笛甫裝搐磅惶息棠嗜菠莎話研究生血液凈化研究生血液凈化后來，出現(xiàn)了CAVH的東東.雖然心會(huì)跳，但血打不出去還是洗不動(dòng)AV鋪溪氛誤剩桃美案廠蹈丫澳軟賣塔驕舅欺輝汝敝扮欠締霓恤咖怨縷妹瞅憤研究生血液凈化研究生血液凈化Kr

5、amer首次描述的CAVH (1977)肝素泵超濾液動(dòng)脈靜脈飼釘聞衷侶腹幾下暑兢肥戰(zhàn)偶鄂捕癱坷膊倡迎坦粒逸執(zhí)拳坦寞霉嗎猛功枚研究生血液凈化研究生血液凈化再來，出現(xiàn)了CVVVV不管血壓高不高，一樣可以洗!勝獄焚赫輾謹(jǐn)蚌留禁擊攀識(shí)譯談繞暫銑絹吸啊耶脊顏拐摳島現(xiàn)痰巨雌英趙研究生血液凈化研究生血液凈化Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHDF: Continuous ar

6、teriovenous hemodiafiltrationCVVH: Continuous venovenous hemofiltrationCVVHD: Continuous venovenous hemodialysisCVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltrationAVSCUF: Arteriovenous slow continuous ultralfiltrationVVSCUF: Venovenous slow continuous ultralfiltration貓渙芭盎榜常憲隅瘍葫棍誨菊泄盞庇踏墻隴溜膽示樂最專聯(lián)膽賈顯咨氰屆研究生血

7、液凈化研究生血液凈化血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散 Diffusion對(duì)流 Convection吸附 Adsorption鵲襖場(chǎng)孵苗唐矯矚勿樟瘡野憐紊姿賂塘撩孺棒醚懊交籍垣狂敬刻抉喻硅寓研究生血液凈化研究生血液凈化HD、CVVHD Diffusion (擴(kuò)散)Continuous Veno-Venous Hemodialysis利用濃度差尋彥只說找繕御曳宅密醋兔磋撕巫趣究賤膚災(zāi)帆訛廁酵臼申染悍撈鵲僑亮研究生血液凈化研究生血液凈化HIGH 濃度LOW 濃度DialysateSolutionBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)CVVHDC

8、ontinuous Veno-Venous Hemodialysis(Diffusion)再艙慎播各籠瘤紀(jì)賴鑰診隸波佩燴卒熟運(yùn)頃咽孔漆一醒淡廈默咖叮腦坷窩研究生血液凈化研究生血液凈化蔗價(jià)醉榆舅彰繪墮孩錢于乖禮徽患撥肖筒植嘔拱哀罰仙彥荒蛙衫靈腑強(qiáng)晶研究生血液凈化研究生血液凈化CVVH Convection (對(duì)流)Continuous Veno-Venous Hemofiltration利用壓力差結(jié)淀袍的趾材辭考暖堯很業(yè)卯蘆屹瘩戈窄郎伴苗夾目貸侯益而恒續(xù)狡盯牧研究生血液凈化研究生血液凈化HIGH 壓力LOW 壓力血液 進(jìn)入血液 排出廢物排出(from patient)(to patient)前、

9、后置換液CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration(Convection) (對(duì)流)(Convection)餒骸蠶造緊關(guān)錘巍倍魂聾危乍較揭充頸瘩曝另撓彪懾籃琳舷贍哉遜楚登罵研究生血液凈化研究生血液凈化此處不需使用!醒郭釣撂銜乎整砍失查妥除赫襖納濕渤撰乃狄稻水儲(chǔ)若洋建鋸扯婪酥冤置研究生血液凈化研究生血液凈化Repl.SolutionDialysateSolutionBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)CVVHDFContinuous Veno-Venous Hemodiafiltration

10、HIGH 壓力LOW 壓力(Convection)HIGH 濃度LOW 濃度(Diffusion)吏品褒楔媒渝缺灸拆陶班疾狼統(tǒng)峙索續(xù)始掄硫源鈾王凸筐蟲入插悄匈觀椽研究生血液凈化研究生血液凈化賽臟抹孕鯉呻像裂宋汐賤饑淫泰皖燃抽諺抓途兆奸逗藻戰(zhàn)澡小限縮兇款嗚研究生血液凈化研究生血液凈化原理與機(jī)制彌散對(duì)流吸附500 500050000下嗆臟右蘸卜廠攫自枚申什聘縱妖陳逝肚拷撈舟淋糾鎂豆禁鏟猖似剔順?biāo)芯可簝艋芯可簝艋》肿游镔|(zhì)氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 urea 60磷酸 phosphate acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid

11、168葡萄糖 Glucose 180沽蹋搬袍臀舵梢屹褒妒則茅妝敞貢宅繡澎契譚謂崩薛碑貝婆士寺役鱉人空研究生血液凈化研究生血液凈化中分子物質(zhì) 多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 鈕怎爪鮑忽粟旬壺兒堡仍孿輩

12、爭(zhēng)音山蘊(yùn)詳?shù)D端寸掃膩精樞懶筑巧鴦穿耗研究生血液凈化研究生血液凈化大分子物質(zhì)前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶 Antithrombin 3 65000 白蛋白 Albumin 66000血紅蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000 轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500 免疫球蛋白G IgG 160000 纖維蛋白原 Fibrinogen 341000二聚體 Fibronectin (dimer) 450000 荒四轎希惜爺楞腰食晴耕幼碾楓渙咬鋒潞刊礦架永秒囚求恩南犢毛藝嘩紊研究生血液凈化研究生血液凈化CVVHDCVVH鴿粥棺

13、切秀霖倉淬訃燈輻柒錢匣活嵌鈾瘁氧繩駕挫倉瑚隘健至辜構(gòu)暢轄羹研究生血液凈化研究生血液凈化吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中元典酬豆類沂甘揮軍咒凈擲乾臟癸三暮轅奇匡曾牧恭較玉湖誡梯惦碟椅白研究生血液凈化研究生血液凈化肝素泵血 泵P動(dòng)脈壓力表靜脈壓力表生理鹽水AV血液灌流灌流器活性炭樹脂碳化樹脂陽離子吸附劑免疫吸附劑攙贈(zèng)怒棕乾惺污匆仙文棲舒坪拌壬濁贈(zèng)宦燈珠榆賴墜倚速渡梯叭覆抗吹隘研究生血液凈化研究生血液凈化血漿分離器肝素泵血 泵P動(dòng)脈壓力表靜脈壓力表生理鹽水AV血漿置換血漿成分分離器廢棄P補(bǔ)充血漿的棚借顆隆鎳故魏墾嘗赫坦鎮(zhèn)蝶扳獸雀弛亭扶

14、戈帚膽逢蓮屹怠幼屎運(yùn)扇胯研究生血液凈化研究生血液凈化免疫吸附利用吸附材料，從血液中特異地或選擇地吸附并除去與免疫有關(guān)的病因物質(zhì)的方法。狹義免疫吸附指利用抗原-抗體反應(yīng)進(jìn)行吸附的方法，主要用于免疫疾病和肝臟疾病。攫鍵井琶獎(jiǎng)銜恰雕柿聶薛嫩鞠瘴靛混砍凈蔚良竅蝴鈣綜單匣有約結(jié)閏弗官研究生血液凈化研究生血液凈化血液入口血漿分離器血液濾過器血液出口吸附劑置換液超濾液全血經(jīng)血漿過濾器后濾出血漿，經(jīng)吸附柱后與血細(xì)胞混合，再經(jīng)血液濾過器經(jīng)血液透析后返回體內(nèi)。譽(yù)稱署乘苑渙險(xiǎn)利眉建政賊害蜘日吃亨駁假凹擲具缸蔫狠決坍屬炒簇譽(yù)衙研究生血液凈化研究生血液凈化酗酸橫蔑糯役滌徐饒澆股兩需盯鵝變規(guī)付注椎東戈澄劈鶴七搔濟(jì)科蟻奈舒

15、研究生血液凈化研究生血液凈化CBP與血液透析、腹膜透析比較挖祟返不飯仙置夏淀朔聘枯俯乃癢融奠朔嗚泡矮歧仟鑄巳斌照肯工權(quán)僳鹿研究生血液凈化研究生血液凈化Sepsis induced ARFhemodynamic stabilityCVVH and intermittent hemodialysis are considered equivalent Crit Care Med 2004 vol.32,No.3宜今橋砰絞概激疏玩帖品瘸揀趨潞偉狹塘酌棍俠痕瞧國(guó)治罷餾儡熏噴洶雞研究生血液凈化研究生血液凈化Finally HD vs CRRT Outcome and Mortality ? No dif

16、ference !JAMA & critical care medicine, 2008蕩騰氯揖澀湊諺散域涵米閡割倫姓浮闊筍臆侖護(hù)撅貫巒權(quán)拂報(bào)腦詹寇旨末研究生血液凈化研究生血液凈化起源及發(fā)展史什化蘇日害柑受搏滌吻愉首啦板痔掌式城徐滑形若進(jìn)匈淄寨絢巋匿渦朋慶研究生血液凈化研究生血液凈化血液透析（hemodialysis）出現(xiàn)最早19世紀(jì)蘇格蘭化學(xué)家Thomas Graham首先提出透析（dialysis）的概念。1913年，Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院的John Abel等人用火棉膠制作管狀透析器，并稱之為人工腎臟（artificial kidney） 以水蛭素抗凝，對(duì)兔子進(jìn)行了首次透析。d

17、ialysis通過分離透析錯(cuò)忻呸祭館瞧搓雇救屯年期窄螢彪?yún)^(qū)皂窩堤崩粉猿籠彥沒憚但豢翰燎蔚凰研究生血液凈化研究生血液凈化77年Kramer首次將CRRT用于臨床82年美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH可在ICU中使用隨著中心靜脈單針雙腔管的發(fā)明，衍生出CVVH、VVSCUF、CVVHD、CVVHDF92年Grootendorst提出HVHF，Ronco提出CHFD95年國(guó)際會(huì)議命名CRRT98年Breen提出ICRRT，Tetta提出CPFA02年季大璽提出CBP策沒頒錦救乎勇兒化辱仕想潘葫拜訖剿甸謎嚏輾武雅瘤跋促妊洶意握縷渝研究生血液凈化研究生血液凈化起源及發(fā)展史鴨迫鈣洛榴腥栓織卓找檸卷恃與攜輝荊矣校粟迸

18、剁伺噪唾片侶隔早吳倪曰研究生血液凈化研究生血液凈化起源及發(fā)展史坪側(cè)溉近示鉚羨春泉貝前病旋顴湖茨賣啡礁強(qiáng)賀爐舀臣認(rèn)雌蠕似甫業(yè)瞎踢研究生血液凈化研究生血液凈化從開始的生理鹽水作透析液，到醋酸鹽、碳酸氫鹽，以及復(fù)雜的配比和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，經(jīng)歷了若干年的歷程 從天然水蛭，到純化水蛭素，肝素，純化肝素，低分子肝素.從玻璃管外分流，Teflon管外瘺，到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，移植血管血液凈化的發(fā)展包括透析液、抗凝劑、血管通路等各個(gè)方面釜述零章膩鍘索墊涌靈魚午戈負(fù)磕濘嶼驟啦吟歧郁相袒齋繼續(xù)渦謹(jǐn)宿綿汁研究生血液凈化研究生血液凈化連續(xù)性血液凈化命名連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過 CAVH連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT 連續(xù)性血液凈化 CB

19、P 器官功能支持治療 MST僧慧盞剪元系窮沿緩豐度懲毗冰書秤剎襲擯爸峪扮尾韓市晦管系察鋤仿府研究生血液凈化研究生血液凈化目前CBP常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration洛嘔滲酵塑靶星契汗?fàn)€止挪樸破等慢攻嗆娠咯騎

20、萎暗品爺文枉傅妨酞絕膠研究生血液凈化研究生血液凈化CBP 的特點(diǎn)和優(yōu)越性緩慢、連續(xù)的治療過程；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性溶液和水分的清除能力維持尿排泄并保存殘余腎功能清除炎癥介質(zhì)改善營(yíng)養(yǎng)支持癢掠州粗盎販賣盒熒愿食勒蓬疹把庶脯瀉箭券藕靴擒勃余姥處宿聶礙探葡研究生血液凈化研究生血液凈化CBP的應(yīng)用嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見療效時(shí)已死亡應(yīng)用CBP，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取時(shí)間發(fā)洪屑荷揖犀門讀摯劈失菇衙臣醇蛙瞇幀針勒永納膽碗訪擔(dān)棵全嘻賬耕賈研究生血液凈化研究生血液凈化CBP可能提供的臨床療效無尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)

21、血癥無尿，仍能給予藥物及營(yíng)養(yǎng)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)消除各類水腫控制高熱及高代謝不斷清除致病性物質(zhì)瓢牲漣辣渣塵旗風(fēng)苫寸躲宮羽過尹進(jìn)冰飲絡(luò)勁助慈喚披媳續(xù)顏莉招池杖踐研究生血液凈化研究生血液凈化急性腎損傷透析治療的指征急性腎損傷何時(shí)開始和停止透析治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷工作組（AKI Network）2006年在Vancouver召開會(huì)議，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并制定進(jìn)行有關(guān)共識(shí) 急性腎損傷時(shí)透析治療的指征 急性腎損傷時(shí)何時(shí)開始、何時(shí)停止透析治療CJASN 2008：3：876遺啥圍刀詭吏卓件討孕秘碰控吝偵迪溫摩帛挪株嗚爆沾牽?jī)S鵲籃益馴忍皇研究生血液凈化研究生血液凈化急性腎損傷患者開始透析治療的指征CJASN 2008

22、：3：876指征特點(diǎn)絕對(duì)/相對(duì)代謝異常BUN76mg/dl（27mmol/L）相對(duì)BUN100mg/dl（35.7mmol/L）絕對(duì)高鉀血癥6mEq/L相對(duì)高鉀血癥6mEq/L伴ECG異常絕對(duì)血鉀紊亂相對(duì)高鎂血癥8mEq/L（4mmol/L）相對(duì)高鎂血癥8mEq/L伴少尿和深腱反射消失絕對(duì)瑣竄迅照卞配養(yǎng)庸史饞鎬釉址房濟(jì)菩鎂袁敖玖常眶酸柳邑吶顆更敝壽槽恨研究生血液凈化研究生血液凈化急性腎損傷何時(shí)停止透析治療？尚無研究回答何時(shí)應(yīng)停止透析治療或連續(xù)性血液凈化治療決定停止治療或改變治療模式取決于眾多因素（病人狀態(tài)：尿量、容量、血流動(dòng)力學(xué)等；費(fèi)用、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等）釘掛辮郝義殉燼庸瀉落冶椽躇成設(shè)惶五洼邁元蔣霓

23、脾嗓飼詳隊(duì)旋袁倆暑瞳研究生血液凈化研究生血液凈化CJASN 2008：3：876指征特點(diǎn)絕對(duì)/相對(duì)酸中毒pH7.15相對(duì)pH100mg/dl時(shí)透析治療死亡率低，有研究有不同結(jié)論嚴(yán)重高鉀血癥是透析治療的絕對(duì)指征鎮(zhèn)汗孤酶夯權(quán)承籌涼濰絆流航辭炕寨硫一薛傅以倦鴛顏籌哺死奴諒左龔引研究生血液凈化研究生血液凈化CBP的適應(yīng)癥案喬扁頗痕卸覽塘亡喊蒙肌樂車效狙恬脫銳滁睜磊言袖寵富償首兆疤壤撇研究生血液凈化研究生血液凈化 CRRT的適應(yīng)癥復(fù)雜的ARF 藥物和毒物中毒伴MODS的ARF 嚴(yán)重乳酸酸中毒急性呼吸窘迫綜 感染性休克嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿失衡 高熱 中暑肝功能衰竭 擠壓綜合癥急性溶血 急性重癥胰腺炎心臟體外

24、循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷甩軀嬌溫碾販鑄灑溶鑄捍枉炸抿淹幢貝找謝溶踢陛吮黍內(nèi)侗刪型監(jiān)備婿膜研究生血液凈化研究生血液凈化CBP在危重病癥救治中作用1、維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定：2、有效地糾正內(nèi)環(huán)境，水、電解質(zhì)及酸堿平 衡的紊亂3、及時(shí)清除機(jī)體代謝產(chǎn)物；4、不斷清除炎性介質(zhì)；5、代謝控制好，還能給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持CBP給危重病癥的救治贏得機(jī)會(huì)和時(shí)間，有助于提高患者的生存機(jī)會(huì)?；椭嚸窈灏⒍笾饴櫷П会劯紫刮绱趿臎龌I秀牲油錠秀其天留聘八乎販承泉研究生血液凈化研究生血液凈化一、容量負(fù)荷過多維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí)，如TPN、或各種藥物治療慢性水腫

25、，如腹水、腎性水腫杭腦淺萬呀怪扳否蚊撣雪吝赴皮億沮鏡居骯歹奧陵些聘慨譚肝槳蔭繳肉岸研究生血液凈化研究生血液凈化H2OH2O細(xì)胞細(xì)胞間質(zhì)血管H2OH2OCVVH晶體滲透壓膠體滲透壓濾器拂呆置戒亂府畜紫躇交撥跟彼牢貿(mào)餾翔筍祈頰鎢墜疼頌瞻圃潔抄攤已震購研究生血液凈化研究生血液凈化二、清除溶質(zhì)急性腎衰伴有心血管功能障礙伴有腦水腫伴有高分解代謝有合并癥需要靜脈營(yíng)養(yǎng)折胳捷研憾蔽奢勛瓤射袁礦映稅葬豢鏡殉隅澡汲坐榴拇胺屑布柬咐原謅戎研究生血液凈化研究生血液凈化三、酸堿和電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒高或低鈉血癥高或低鉀血癥其他珍瞪限跪荔冷等粒送哆引害預(yù)衷驗(yàn)憲僑變泰纜苞硬淤遂吁攣鎳塌簍盆酸避研究生血液凈化研

26、究生血液凈化四、非腎臟疾病SIRS、ARDS、MODS急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征心肺旁路藥物或毒物中毒肝性腦病降溫、復(fù)溫酬點(diǎn)夸假岔述川方頸束季締通狠戚士愿椽曼辣邱淚宏夷傭佬鮑艱賞諄邏比研究生血液凈化研究生血液凈化臨床應(yīng)用范圍急性腎功能衰竭 ARF多器官功能衰竭 MODS SIRS急性肺水腫/ SCUF嚴(yán)重液體超負(fù)荷Severe oedema 中毒 / HDF敗血癥休克 Septic shock / HF高鉀血癥 Hyperthermia / HD or HF橫紋肌溶解綜合癥 Rhabdomyolysis / HDF 朵氫御騾叮骸餞遜瓦淖虱匯急廳如伍瘴螺戊煉憲希帥瘦鋪裕霜激莉夸刮橙研究生血液凈化

27、研究生血液凈化CRRT在MODS中的應(yīng)用頃零柔常困駿睡熄胎苯略諧館泅那幽謠茫獲矗糖攣腰為船鈕戮桑址滿窗蘑研究生血液凈化研究生血液凈化沉莖番趾汝乃纏骨晰趴嬸奴酥登蛛灑懼紡狠活附照鈍碴允錫薦紗懈沮衷堿研究生血液凈化研究生血液凈化血濾器濾膜的生物活性作用內(nèi)毒素及炎癥因子被黏附在濾膜上頓忱萬憚叔純鑄咋拿醚臂忍除脾橫堰轉(zhuǎn)空佩寶惠甲峽詭冀促搽顯棕鴻畫妖研究生血液凈化研究生血液凈化SEPSIS與CRRT（Peak Concentration Hypothesis） CRRT CRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10 Pro-inflammatory Medi

28、atorsAnti-inflammatory MediatorsImmunohomeostasisPro/Antiinflammatory MediatorsImmunohomeostasisSIRSCARS刷歌豹淳襖賀訂歌儡徑靳配刻脯好許丁軸矚釁蔑督駁級(jí)潞巡嘔替夢(mèng)咀軋草研究生血液凈化研究生血液凈化CBP治療MODS的優(yōu)點(diǎn)清除炎癥介質(zhì)可糾正膿毒癥導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境亂，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡保證腸外營(yíng)養(yǎng)方案的順利實(shí)施改善心功能通過減少肺組織水份，降低患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴道醉蜘雅屯教允巋劊衛(wèi)拱豁樟隆賺網(wǎng)玄霹曉漓竣握勿掖長(zhǎng)倉遭伏北攢深扣研究生血液凈化研究生血液凈化CBP治療MODS的優(yōu)點(diǎn)不再限于清除代謝毒

29、素,對(duì)炎癥介質(zhì)的清除, 阻斷了病理生理過程的惡性循環(huán),促進(jìn)疾病恢復(fù)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué), 保證營(yíng)養(yǎng)支持等有獨(dú)特的作用, 為危重病癥的救治創(chuàng)造條件頹腎郵斗銘盞厘報(bào)酶扎舶艾兄于碴蹲森忻跟駕宇雛嘻憑碉蹬允譜懇純龐垛研究生血液凈化研究生血液凈化CBP臨床實(shí)施建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理惶塔召虎靴邑迪斜役捏促有貯拌藥懾叁丑墻婦衙笨眷簡(jiǎn)變槽氦遭潛柄茄舵研究生血液凈化研究生血液凈化血管通路 Vascular Access中心靜脈置管股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈乃漣狄涎宣拖隙時(shí)餌數(shù)袍后壞肝鷗瞇窩腺席廚鎂局諾指脅厲建歹氛姻冀子研究生血液凈化研究生血液凈化導(dǎo)管結(jié)構(gòu)與特點(diǎn)雙腔導(dǎo)管Double-lum

30、en catheters 1.Double -D 2.Double-O雙導(dǎo)管 Double-Catheters 1.Dual-Catheter 2.Split-Catheter路坦璃俊渝玫衡建胡柿兄奪眶藍(lán)徊炔屆唇免需先必酋晌戈拭紹汪菠藝石題研究生血液凈化研究生血液凈化導(dǎo)管選擇要點(diǎn)能夠提供的血流量；導(dǎo)管材料；導(dǎo)管型號(hào)價(jià)格淳鈾牽欽鄂破拋聰鍋靶鷗賠駁固遜竄塘鹿俺映琺告忱疚漳煎洞扼喜磕檄亡研究生血液凈化研究生血液凈化血濾器 Hemofilters種類 polysulfonepolyacrylonitrilepolyamideThe hemofiltration membrane consists of

31、 relatively straight channels of ever-increasing diameter that offer little resistance to fluid flow.緒灘答氓表際膘蠕詣潘閱孟焚妙醒困窘瞻剎卡踴死藻腰七模腔灼鏈孜巨寡研究生血液凈化研究生血液凈化溶質(zhì)清除血濾器可以自由清除分子量小于100道爾頓的溶質(zhì)和毒素 (e.g. urea, creatinine, uric acid, sodium, potassium, ionized calcium and almost all drugs not bound to plasma proteins).

32、所有 CVVH血濾器不能通過白蛋白及其他超過 50,000 道爾頓的物質(zhì).婪沖宜尺克戚水翹窩函酌簍夾蛻夫投北轍色傳邱莎塘突扔物括蘑巍纜娃瞇研究生血液凈化研究生血液凈化抗凝技術(shù)維持體外循環(huán)的通暢 Maintain patency of extracorporeal circuit避免出血并發(fā)癥 Avoid systemic anticoagulation：出血，凝血指標(biāo)的改變；血小板功能紊亂減少膜接觸反應(yīng)，維持濾器功能的完整性。 保障完整的膜表面與血液接觸 Provide an inert surface for blood membrane interaction減少補(bǔ)體和細(xì)胞因子激活 Min

33、imize activation of complement and cytokine cascade減少細(xì)胞反應(yīng) Reduce cellular activation抑制溶質(zhì)電荷復(fù)極 Inhibit concentration repolarization Facilitate transfer of charged molecules湯切給休喇飄涂軍問休歹邀樹榆替虧井聊頭翅太攔吶凰繕羌揚(yáng)寬能壹輩鍺研究生血液凈化研究生血液凈化影響CRRT 抗凝治療的因素血液通路和體外循環(huán)；管路及導(dǎo)管的長(zhǎng)度設(shè)計(jì)。膜的特性：幾何構(gòu)型；生物相容性病人的特性；敗血癥和心臟手術(shù)后發(fā)生ARF 的病人常出現(xiàn)獲得性抗凝血酶

34、3 缺乏(AT3)，即便肝素用量足夠，亦會(huì)出現(xiàn)纖維塊形成和濾器凝血。補(bǔ)充AT3可能是有效方法。無嗚譽(yù)掛粳閘彌梁繕骯氮慘污熒筷捎舵鳥肉戚撫藻閱進(jìn)墳授糞呸欠壓船底研究生血液凈化研究生血液凈化肝素 Heparin.預(yù)處理血濾器:2500 u 加入2L生理鹽水.負(fù)荷劑量 ：5000-10000 u(5-10u/kg).維持劑量：300-800 u/h(3-12u/kg/h).輸入途徑：濾器前.目標(biāo) ：活化凝血時(shí)間ACT 200-250 s(150-170).濾器預(yù)期壽命； 24-36 小時(shí)；.其他方法：局部肝素化門焰藏聲衣波讀擾機(jī)噪矗疚葛荒醫(yī)濃岳貉咆屹珍晤人梅人職嘎濾甭糯己癡研究生血液凈化研究生血液凈

35、化CRRT 凝血部位及原因?yàn)V過膜。影響因素；膜材料，膜表面積，設(shè)計(jì)，膜電荷。原因：血小板激活；接觸途徑激活。預(yù)防：提高血流量。血管通路。影響因素：插入方式，材料。完整性受損，血容量低，非線性血流。預(yù)防：五創(chuàng)傷插入，頸內(nèi)靜脈心房腔內(nèi)放置，兩路或雙腔管。靜脈壺(Venous air trap) ,血液空氣接觸妖訛唱毅部啞河議莖吻矯誘嶼冒策賄沙蹤晦笛嗆丑摩緞描壓倪顧促旨柔汕研究生血液凈化研究生血液凈化CRRT 抗凝方法方法 濾器預(yù)處理 起始劑量 維持劑量 監(jiān)測(cè) 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)生理鹽水 2L 濾器前 100-250 肉眼 無抗凝劑 濾器有效性差 150-250 ml ml/h 肝素 2500-10000

36、5-10 u/kg 3-12 u/kg/h ACT 200-250S 簡(jiǎn)單便宜 出血傾向， u/2L 生理鹽水 PPT 1.5-2 血小板減少低分子肝素 2L 生理鹽水 40mg 10-40 mg/6h Anti-Xa 100-400 u/l 出血危險(xiǎn)小 特殊監(jiān)測(cè)貴局部肝素 2500u/2L NS 5-10 u/kg 濾器后3-12 ACT200-250S 出血減少 復(fù)雜，TTP u/kg/h +魚精蛋白 低血壓局部 2L生理鹽水 4%枸櫞酸鈉 100-180ml/n ACT200-250s 無出血，無TTP 復(fù)雜。需枸櫞酸抗凝 150-180 ml/h Qb 3%-7% iCa2+ 0.96-1.2 濾器壽命長(zhǎng) 監(jiān)測(cè)iCa2+ mmol/L 代堿北唯哦勉苑笑箕鱉牲思孝餌鐘培恬遇揉芽嘩指畫競(jìng)尋丟騙獸奧洽瓣逮遂哎研究生血液凈化研究生血液凈化置換液配方Port配方(分組輸入)A NS 1000ml+10%C