腰椎間盤突出護理查房修改

1、腰椎間盤突出護理查房修改 健康宣教 4護理診斷2 護理問題及措施311病史匯報 主要內(nèi)容基本資料住院號：278249姓名：盧秋燕性別：女年齡：31歲民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民籍貫：陜西，西安病史匯報腰痛5年，加重伴尿不盡半年。主訴病史匯報現(xiàn)病史：5年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，當時無雙下肢麻木，疼痛，無力，無間歇性跛行等不適，無大小便障礙等，勞累后加重，休息后減輕，與當?shù)鼐驮\，行按摩等治療，腰痛間斷發(fā)生，時輕時重，半年前開始腰痛加重，并出現(xiàn)尿頻，尿不盡，伴會陰部抽痛，麻木等癥狀，無雙下肢無力等不適，2015年11月12日 09時10分為進一步治療來我院，門診以“腰椎間盤突出癥”收入我科。病史匯報

2、既往史：既往身體健康，無高血壓病，糖尿病，冠心病史既往身體健康，無高血壓病，糖尿病，冠心病史；無慢性病及肝炎、結(jié)核、傷寒等染既往身體健康，無高血壓病，糖病史匯報既往身體健康，無高血壓病，糖尿病，冠心病史；無慢性病及肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；無外傷、手術(shù)及輸血史。個人史：病史匯報出生并長期生活于原籍，否認疫區(qū)史，否認特殊不良嗜好，已婚，愛人健在。病史匯報家族史：兄弟姐妹身體健康，無家族遺傳性疾病過敏史：否認食物，藥物過敏史。一般查體：病史匯報生命體征T:36.5P：84次/分，R：18次/分，BP：110/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，神志清，精神可，問答切題，心肺脾未見

3、異常。 ?？撇轶w脊柱無明顯畸形，雙上肢感覺，肌力，腱反射對稱，正常，肌張力正常，精細動作可，雙側(cè)Hoffmann征陰性，軀干感覺正常，腹壁反射存在，腰4/5及腰5/骶1椎間隙壓痛陽性，雙下肢肌肉未見萎縮，肌張力正常，左小腿外側(cè)及左足背感覺過敏，左下肢直腿抬高實驗陽性（50），右下肢直腿抬高試驗陰性，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗陰性，4字試驗陰性，雙側(cè)Babinski征陰性。病史匯報輔助檢查病史匯報腰椎MRI（2015年11月10日本院）：腰5骶1椎間盤中央型脫出三大常規(guī)：血尿糞均正常。心電圖正常診斷腰椎間盤突出癥(腰5/骶1）治療經(jīng)過病史匯報11月16日上午在全麻下行腰椎間盤突出癥后路切開減壓髓核摘除，

4、cage植入植骨融合釘棒內(nèi)固定術(shù)。于13時20術(shù)畢安返病房，術(shù)后側(cè)生命體征為T:36.7,P:66次/分，R：20次/分，BP:128/82mmhg觀術(shù)處敷料包扎好，無滲出，引流管通暢，引出暗紅色血性液留置尿管均通暢，妥善固定，尿液色清亮淡黃，遵醫(yī)囑給予一級護理，持續(xù)低流量吸氧，心電監(jiān)測，抗炎、補液等對癥治療，密切觀察病情變化及傷口引流、雙下肢感覺運動情況。術(shù)后主要用藥和治療病史匯報11月17日：術(shù)后第一天，感傷口疼痛，術(shù)前癥狀消失，精神可，一般情況可，夜休差，術(shù)后已通氣，昨日體溫36.，傷口敷料包扎好，無滲出，昨日全天引流248毫升，訴雙下肢感覺，運動無異常。改一級護理為二級護理。11月18

5、日：術(shù)后第二天，患者訴腰痛較前減輕，未訴特殊不適，一般情況可，飲食睡眠可，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱。觀術(shù)處敷料包扎好，無滲出，昨日全天引流64毫升，訴雙下肢感覺運動無異常。11月19日：術(shù)后第三天，患者一般情況良好，未訴特殊不適，飲食睡眠可，體溫正常。觀術(shù)處輔料包扎好，無滲出，昨日全天引流27毫升，主管醫(yī)生給予拔除傷口引流管，訴雙下肢感覺運動無異常。病史匯報術(shù)后兩周 ： 主管醫(yī)生給予傷口拆線后，指導患者正確佩戴腰圍可下地活動。12月2日 ： 患者出院。 術(shù)前主要護理診斷P1緊張恐懼：擔心手術(shù)預后有關。P2疼痛：與椎間盤突出，神經(jīng)根受壓水腫有關。P3知識缺乏：缺乏有關疾病及術(shù)前準備知識。護理診斷P1

6、疼痛：與術(shù)后傷口有關。P2焦慮：與術(shù)后疼痛和恢復有關。P3排尿異常：與疾病和術(shù)后臥床有關。P4體溫失調(diào)：與手術(shù)有關。P5軀體移動障礙：與術(shù)后疼痛有關。P6皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關。P7便秘：與術(shù)后長期臥床有關。P8睡眠形態(tài)紊亂：與手術(shù)后疼痛有關。P9潛在并發(fā)癥：腦脊液漏，感染,深靜脈血栓。護理診斷術(shù)后主要護理診斷P1：焦慮恐懼：擔心手術(shù)預后有關。護理目標：消除患者焦慮恐懼情緒。護理措施：患者及家屬對于手術(shù)不了解，出現(xiàn)緊張，焦慮情緒，及時掌握患者心里變化，給予必要的心里支持。向患者及家屬介紹疾病的相關知識及手術(shù)安全性。術(shù)后注意事項及可能發(fā)生的癥狀和對癥處理方案，以消除緊張焦慮感。護理

7、評價：患者心理狀態(tài)良好。19術(shù)前護理問題及措施護理問題和措施術(shù)前護理問題及措施P2疼痛：與椎間盤突出，神經(jīng)根受壓水腫有關。護理目標：患者疼痛有所緩解或減輕護理措施：患者臥硬板床休息禁止彎腰和負重必要時遵醫(yī)囑口服洛索洛芬鈉止痛護理評價：患者疼痛明顯緩解。護理問題和措施P3知識缺乏：缺乏有關疾病及術(shù)前準備知識。護理目標：患者了解術(shù)前各種準備 術(shù)前3-5天指導患者床上練習大小便，防止術(shù)后臥床期間因體位改變而發(fā)生尿儲留和便秘。做好各項術(shù)前準備，如通知術(shù)前禁飲食，胃腸道準備、抽合血、藥敏試驗、術(shù)區(qū)皮膚的準備等等。護理評價：患者術(shù)前準備完善護理問題和措施術(shù)前護理問題及措施術(shù)后護理1病情觀察：術(shù)后6小時內(nèi)嚴

8、密觀察體溫，呼吸，脈搏，血壓，觀察術(shù)處切口滲血，滲液情況，必要時告知主管醫(yī)生給予換藥。觀察引流管是否通暢，定時擠壓引流管，勿打折彎曲，觀察引流液的顏色和量。觀察患者雙下肢運動，感覺情況及大小便有無異常，及時詢問患者腰腿痛的改善情況。護理問題和措施護理問題和措施2疼痛的護理：患者術(shù)后麻醉消失后，感覺開始恢復，切口疼痛逐漸加劇，表現(xiàn)為輾轉(zhuǎn)不安，不敢移動身體，出汗。此時要針對患者手術(shù)情況做出相應的解釋，勸慰，必要時使用止痛藥物（止痛泵）；翻身時護士給予協(xié)助，避免患者自己用力時增加傷口張力造成疼痛加劇；給患者提供安靜舒適的環(huán)境，通過與家人交談，深呼吸，聽音樂等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。護

9、理問題和措施3體位和皮膚的護理：患者平臥6小時，以減輕切口疼痛和術(shù)后出血，術(shù)后6小時開始軸線協(xié)助翻身，每隔2小時一次，加強巡視，翻身時忌拖拉拽，以防皮膚擦傷，翻身后給予背后墊軟枕，以增大身體的著力面積。保持床單位整潔，干燥，平整無皺褶。加強營養(yǎng)，保持傷口處清潔干燥。及時更換潮濕，污染的床鋪，注意保持患者皮膚的清潔，避免大小便浸濕傷口敷料。做好六勤：勤觀察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更換。護理問題和措施4飲食護理；術(shù)后6小時通氣后可進食清淡易消化富有營養(yǎng)的食物，如蔬菜，水果，米粥，湯類等。禁食易產(chǎn)氣的豆類和甜食，如豆?jié){，豆腐腦等。待大便通暢后可逐步增加肉類及營養(yǎng)豐富的食物。宜高熱量,高蛋

10、白,高維生素及果膠成分豐富的食物,以保證營養(yǎng),增強體質(zhì),提高組織修復,抗感染能力,預防便秘.護理問題和措施4、尿儲留和便秘的護理：患者因手術(shù)后麻醉藥物和臥床的原因發(fā)生尿儲留，給予必要的解釋和心理安慰，給患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，讓患者聽流水聲及用溫水擦洗會陰部，必要時給予導尿，解除尿儲留。鼓勵患者多食新鮮的水果和蔬菜，多食富含維生素和果膠成分的易消化食物，多飲水。給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境，鼓勵床上大小便，可以囑其他家屬回避注意保護患者的隱私。指導家屬和患者可以定時按摩腹部，促進腸蠕動，順時針按摩。必要時應當遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。7/28/2022護理問題和措施并發(fā)癥的護理1腦脊液漏：由多種原因引起：如銳

11、利的骨刺，手術(shù)時硬膜損傷，表現(xiàn)為：惡心，嘔吐和頭疼等，傷口負壓引流液量大，色淡。給予去枕平臥，傷口局部沙袋壓迫，同時減輕引流球負壓。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注林格溶液，必要時探查傷口行裂口縫合或修補硬膜。7/28/2022護理問題和措施并發(fā)癥的護理2感染：椎間隙感染是椎節(jié)深部的感染，多見于椎間盤造影，髓核化學溶解或經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)。表現(xiàn)為背部疼痛和肌肉痙攣，并伴有體溫升高，MRI是可靠的檢查手段。一般采用抗生素治療。 傷口感染：觀察傷口處有無紅腫熱痛，有無滲出液，傷口表面滲血，滲液較多時，及時告知主管醫(yī)生給予換藥或遵醫(yī)囑進行抗感染或脫水治療。7/28/2022護理問題和措施并發(fā)癥的護理2感染：椎間隙感

12、染是椎節(jié)深部的感染，多見于椎間盤造影，髓核化學溶解或經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)。表現(xiàn)為背部疼痛和肌肉痙攣，并伴有體溫升高，MRI是可靠的檢查手段。一般采用抗生素治療。 傷口感染：觀察傷口處有無紅腫熱痛，有無滲出液，傷口表面滲血，滲液較多時，及時告知主管醫(yī)生給予換藥或遵醫(yī)囑進行抗感染或脫水治療。7/28/2022護理問題和措施并發(fā)癥的護理3深靜脈血栓的護理:嚴格交接班，密切觀察患者雙下肢的遠端血運，溫度，顏色腫脹程度，感覺和運動情況，發(fā)現(xiàn)異常時及時報告醫(yī)生。鼓勵患者臥床休息期間主動活動雙下肢，如踝泵練習和直腿抬高練習。遵醫(yī)囑給予氣壓治療，有效預防靜脈血栓。在病情允許的情況下盡早下床活動。健康宣教一入院宣教

13、四出院指導三功能鍛煉二術(shù)前術(shù)后宣教健康宣教入院宣教病區(qū)環(huán)境主管醫(yī)生住院須知責任護士病房管理健康宣教1術(shù)前體位訓練方法：患者俯臥位，頭偏向一側(cè)，胸部墊一棉枕，骨盆下墊一綿枕，腹部懸空，兩腿平放床上，將手放在軀干兩側(cè)的舒適位置，術(shù)前3日-5日開始鍛煉。2床上大小便訓練：術(shù)前宣教健康宣教3術(shù)日晨準備：術(shù)日晨洗漱完畢后更換病號服，（囑患者將自己的所有衣服全部脫下，包括內(nèi)衣內(nèi)褲，只穿病號服），將所有的飾品全部摘下，貴重飾品轉(zhuǎn)交家屬保管，勿戴發(fā)卡，勿化妝。術(shù)前宣教術(shù)后宣教健康宣教1患者術(shù)后需要去枕平臥6小時，6小時后每隔2小時軸線翻身一次。翻身時盡量使背部，腰部和臀部同步，避免腰部扭曲。健康宣教術(shù)后宣教2

14、術(shù)后禁食，禁水6個小時，6個小時后可以進水，排氣后方可進食。術(shù)后先進半流食，逐漸改為普通飲食。術(shù)后前三日忌食生冷，豆類，奶類，甜食及油膩類不易消化易產(chǎn)氣的食物。功能鍛煉向患者說明術(shù)后功能鍛煉對恢復腰背肌的功能及防止神經(jīng)根粘連的重要性。 1踝泵練習術(shù)后當天健康宣教患者盡力使腳尖朝向自己，最大限度保持10秒，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10秒，然后放松，這樣一組動作完成。每次5分鐘，每天5-8次。2直腿抬高練習 術(shù)后第二天健康宣教健康宣教3上下床的方法：指導患者起床前先佩戴好腰圍，身體移向床邊然后側(cè)臥位，雙腿彎曲自然下垂，同時雙肘撐起身體坐起，然后站立。如果感頭暈，目眩，囑患者可在床邊稍做片

15、刻，待癥狀消失后再站立，以防跌倒。4腰背肌鍛煉五點支撐法：術(shù)后6-8周開始。頭，雙肘，雙腳五點支撐。腹部和臀部向上抬起。鍛煉頻次：動作持續(xù)5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息5秒為一個周期做10-30個周期，每天練2-3次。循序漸進。健康宣教三點支撐法：術(shù)后10周頭與雙腳支撐。雙臂置于胸前。術(shù)后4周鍛煉頻次：動作持續(xù)5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息5秒為一個周期做10-30個周期，每天練2-3次。循序漸進。健康宣教小燕飛：術(shù)后14周俯臥位，抬起頸部向后伸，兩上肢向背后伸，兩膝伸直，抬起雙腿，腹部為支撐點。健康宣教鍛煉頻次：動作持續(xù)5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息5秒為一個周期做10-30個周期，每天練2-3次。循序漸進。出院宣教健康宣教1腰圍：需要佩戴2-3個月，2個月內(nèi)在室內(nèi)活動可取掉腰圍，外出時需要佩戴腰圍。2防止外傷，注意不要過早提重物，彎腰等，尤其在急剎車時身體前后劇烈活動，導致腰部外傷，所以在3個月內(nèi)，坐車時戴好腰圍平躺或半躺半臥位（可彎腿）出院宣教健康宣教3：飲食：術(shù)后忌食辛辣刺激食物以利于術(shù)后康復。常見食物：高鈣食物如牛奶，蝦；高蛋白食物如瘦肉，豆制品；高維生素食物如水果，胡蘿卜；低脂食物如魚肉，去皮家禽。4：用藥：根據(jù)醫(yī)囑服藥（消炎，止痛，營養(yǎng)神經(jīng)）。出院宣教健康宣教5：術(shù)后3周可淋浴，傷口周圍1個月后可