病歷書寫規(guī)范

1、病歷書寫規(guī)范第一章 病歷書寫的基本要求一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、 切片等資料的總和，包括門 （急 ）診病歷和住院病歷。二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理 等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。四、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、 碳素墨水、 需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán) 或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。五、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文， 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、 體 征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術(shù)名稱編

2、碼要依照國際疾病分類 （ICD-10） 的名稱為準(zhǔn)。 藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫， 沒有中文名稱的 可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。 度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單 位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、pm（微米）、1（升）、ml（毫升）、kg（千克）、 g（克）、mg（毫克）、旳（微克）等。六、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字要工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語 句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。七、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)， 應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨雙線劃在錯(cuò)字上， 保 留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩蓋或去除原來的字跡。八、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容

3、書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī) 務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書 寫病歷。出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)， 上級醫(yī)務(wù)人員有審 查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。 修改時(shí)一律用紅色墨水筆并在最后注明修 改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：（一）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn) 真修改簽字（如僅供教學(xué)資料使用，可以不歸檔保存） 。（二）主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄。（三）入院記錄、首次病

4、程首記、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡 記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。（四）正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對與自己的有關(guān)記錄親自 修改并簽名。九、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24 小時(shí)制記錄。 各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時(shí)間， 如 2010 年 3 月 4 日下午 5 時(shí) 30 分寫成 2010-3-4 17 ：30。十、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動， 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情 同意書。 患者不具備完全民事行為能力時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因病 無法簽字時(shí)，

5、 應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者， 在法定代理人或被授權(quán)人 無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近 親屬，由患者近親屬簽署知情同意書， 并及時(shí)記錄。 患者無近親屬的或者患者近 親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。十一、診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥 列于主要疾病之后， 伴隨疾病排列在最后。 診斷除疾病名稱外， 還應(yīng)盡可能包括 病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、 診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷” ，不能明確的

6、可寫“初步診斷” ，記錄在入院 記錄的右下方， 如經(jīng)過多方檢查， 診斷有誤可用 “修正診斷” 或“最后診斷” 等， 它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。十二、各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。 十三、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。 十四、入院不足 24 小時(shí)出院的病人 （包括死亡者 ）不能隨意取消住院號，但 可不書寫人院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書寫 24 小時(shí)入出院 （死亡 ）記錄。病人未辦入院手 續(xù)在送病房途中或病房、 手術(shù)室死亡， 接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診或急診死亡統(tǒng)計(jì)。十五、病重（病危）患者護(hù)理

7、記錄和手術(shù)清點(diǎn)記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī) 學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況使用整體護(hù)理的相關(guān)記錄。十六、各種專項(xiàng)記錄 （如手術(shù)、手術(shù)安全核查、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等 ）均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。十七、輔助檢查報(bào)告以檢查類別、檢查日期順序排列整齊。十八、各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫， 每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人 姓名、住院號、科別、床號、頁碼。十九、各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的專科病歷可以參照附錄 1 的“表格式病歷”進(jìn)行設(shè)計(jì)。病歷紙規(guī)格大小， 以國家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。二十、打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷 （如 Word 文 檔、WPS文檔等）。打印

8、病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī) 務(wù)人員手寫簽名。二十一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。二十二、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改， 已完成錄入打印 并簽名的病歷不得修改。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求一、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】 、 病歷記錄、化驗(yàn)單 （檢驗(yàn)報(bào)告 ）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、 性別、出生年月日、 民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別

9、、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系 方式、藥物過敏史等項(xiàng)目。三、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求 簡明扼要、 重點(diǎn)突出、文字簡煉、 字跡清楚。 主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度， 發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外， 必須按規(guī)定報(bào)告， 藥物過敏史必須填寫在病 歷封面。四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄， 重點(diǎn)記錄觀 察期間病情變化和診療措施， 記錄簡明扼要，并注明患者去向。 搶救危重患者時(shí)， 應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 門(急) 診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄 書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。五、門診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。六、門(急)診病歷記錄

10、分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史， 陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求1、封面：一般項(xiàng)目 (患者姓名、 性別、出生年月日或年齡、 民族、婚姻狀況、 職業(yè)、工作單位、住址和藥物過敏史 )。2、內(nèi)容：(1)就診日期：年、月、日。(2)就診科別。(3)主訴：主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)的時(shí)間。(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情 況及與本次疾病有關(guān)的既往史。(5)體檢：一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇 T、P、R、BP的測量。陽性體征及有

11、助于本病鑒別診斷的陰性體征。輔助檢查結(jié)果。(6) 診斷：診斷或初步診斷。(7)處理意見：應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間。(8) 簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。（9）門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。（二 ） 復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、 科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī) 師簽名等。1、日期：年、月、日，急診注明時(shí)分。2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。3、體檢：重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征

12、。4、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明 確診或?qū)懶拚\斷。6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。（三）急診病歷書寫要求：1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量 T、P、R、BP。2、重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體 征。3、病歷書寫要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘 （年、月、日、時(shí)、分 ）第三章 住院病歷第一節(jié) 住院病歷書寫的內(nèi)容和要求一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、 麻醉同意書、輸血治療知情同意書、 特殊檢查或 /和治療同意書、 病危（重）通知書、 醫(yī)囑單、輔助檢

13、查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。二、住院病案首頁書寫要求及內(nèi)容 （見第四章 ）三、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查 獲得有關(guān)資料， 并對這些資料歸納分析的記錄。 入院記錄還包括再次或多次入院 記錄、24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成； 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于 患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。四、入院記錄的要求及內(nèi)容：（一）患者一般情況姓名：出生地：性別：職 業(yè)：年齡：入院時(shí)間：民族：記錄時(shí)間：婚姻狀況：病史

14、陳述者：（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀 （或體征 ）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況， 應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，其主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及 其發(fā)展變化情況、 伴隨癥狀； 發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果； 睡眠和飲食等一般情況的 變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加 劇因素，以及演變發(fā)展情況。3、伴隨癥狀：記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4

15、、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。 對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（ “”）以示區(qū)別。5、發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系， 但仍需治療的其他疾病情況， 可在現(xiàn)病史后另起 一段予以記錄。（四）既往史：既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 內(nèi)容包括既往一般健康狀況、 疾病 史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）其他病史：1、個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜 好如藥物或食魚生史，有無

16、冶游史等；勞動職業(yè)必要時(shí)說明工作環(huán)境與條件 （有 無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史。2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡: ，末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分 娩數(shù)一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)一存活數(shù)。3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三 代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。（六）體格檢查：按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，內(nèi)容包括：1、體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）。2、一般

17、情況：發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體型（肥胖或消瘦，如體型異 常者應(yīng)測身高及體重），體位和姿勢（自動、被動、強(qiáng)迫），面容與表情（安靜、焦 慮、痛苦、急慢性病容），面色（紅潤、晦暗等），意識狀態(tài)（意識清楚、嗜睡、昏 睡、淺昏迷、深昏迷），姿勢步態(tài)（正?；蛴挟惓Ｗ藙菖c步態(tài)等），語調(diào)與語態(tài)情況 （清晰否、流利、吟詩樣、失語），精神狀態(tài)；對檢查是否合作，回答是否切題， 是否有惡病質(zhì)。3、皮膚、粘膜：色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染），溫度、濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、 （出血點(diǎn)或丘斑疹），有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、痿管、血管征、蜘 蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程

18、度。體毛、生長分布（正常、多毛、稀疏、脫落（部位），必要時(shí)查皮膚劃痕反應(yīng)。4、全身淺表淋巴結(jié)：全身及局部表淺淋巴結(jié)有無腫大， 如有腫大應(yīng)注明部位、 數(shù)量、大小、硬度、 活動度、粘連、壓痛、局部皮膚有無紅、腫、痛，瘺管或疤痕。5、頭部及其器官：頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā) （疏密、色澤、分布 ）。眼：眼眉（有無脫落）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、下垂 ）、眼球（活動情況，震 顫、斜視）、結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血 ）、鞏膜（黃染、濾泡 ）、角膜（混濁、潰 瘍瘢痕、反射 ），瞳孔 （大小、形態(tài)、兩側(cè)是否等大等圓、對光及調(diào)節(jié)反射情況 ）。耳：耳廓 （正常、畸形、耳周瘺管 ），外耳道是否通暢，有

19、無分泌物，乳突有 無壓痛，聽力情況。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、出血、付鼻竇有無壓痛及嗅覺情 況。口腔：口腔有無特殊氣味，口唇 （畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉 著）、牙齒 （齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置 ）、牙齦（色澤、腫脹、溢膿、 出血、鉛線、萎縮 ）、舌 （形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動、舌肌萎縮和震顫、伸 舌居中或偏斜 ）、口腔粘膜 （顏色、有無斑疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況 ）。咽部及扁桃體：咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射，有無腺樣體增生等， 軟腭運(yùn)動情況、 懸壅垂是否居中。 吞咽有無嗆咳。 扁桃體大小及有無充血和分泌 物、假膜。喉：發(fā)音是否清晰，有無沙啞、

20、喘鳴、失音。6、頸部： 是否對稱，有無抵抗、強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常 搏動及雜音，頸靜脈有無怒張，有無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀 腺 （大小、如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等 ）7、胸部：（1）胸廓： （是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動、胸壁有無壓 痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無曲張及回流方向異常 ）。肋間隙 （增寬、變 窄、隆起或凹陷 ）、乳房 （是否對稱、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊乳頭 分泌物等 ）。（2）肺部：視診：呼吸頻率、節(jié)律（兩側(cè)是否對稱）。觸診：胸廓擴(kuò)張度、語顫、摩擦音、皮下氣腫。叩診：叩診音（

21、清音、濁音、鼓音、實(shí)音、異常者應(yīng)注明部位）。肺肝濁音界、 肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動度。聽診：呼吸音的性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸 音）、呼吸音強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失）、干濕性啰音、語音傳導(dǎo)、胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)是否有異常搏動、隆起及凹陷，心尖搏動位置、范圍、強(qiáng)度。觸診：心尖搏動的性質(zhì)及位置、強(qiáng)弱和范圍，有無震顫或心包摩擦感。叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距 離伸米或cm）表示，如下表所示：右肋間左n川IVV鎖骨中線距前正中線cm。聽診：心率、心律、心音（強(qiáng)度、性質(zhì)、分裂、P2與A2的比較、額外心音、 奔馬律等）。雜音（部位、性

22、質(zhì)、時(shí)期、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度與運(yùn)動呼吸的關(guān)系），心包 摩擦音。（4）血管：橈動脈脈率、節(jié)律、強(qiáng)度、動脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動征、射槍音、動脈異常搏動。 血壓：右上肢收縮壓、舒張壓、必要時(shí)雙上肢或下肢對比。8、腹部：（1）視診：外形是否對稱、膨隆、凹陷、呼吸運(yùn)動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動波，腹圍測量（有腹水或腹部包塊時(shí)），必要時(shí)測劍臍線、臍恥線。（2）觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛（壓痛部位其程度）、波動感、振水 音、包塊（部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度 ）。肝臟：大?。ɡ呦?、劍下）、質(zhì)地（質(zhì)軟、中等、質(zhì)硬）、邊緣鈍或銳、壓痛、 表面光滑與否、有無結(jié)節(jié)、肝頸靜脈回流征、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。膽囊：可否觸及(大小、形態(tài)、壓痛)，莫非氏征(murphg)。脾臟：可否觸及大小(肋緣下一一厘米)、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣 鈍或銳，如明顯增大，以甲乙線、甲丙線和丁戊線表示。或分為輕度、中度、高 度腫大。腎臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動度，輸尿管壓痛點(diǎn)。膀胱：充盈者記其上界。叩診：鼓音，肝、脾濁音界，肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊 痛。聽診：腸鳴音 次/ 分鐘；有無氣過水聲、血管雜音，部位及性質(zhì)等。9 、外生殖器：男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無異