尿崩癥診治進(jìn)展

1、關(guān)于尿崩癥的診治進(jìn)展第一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月定義和分類下丘腦-神經(jīng)垂體分泌AVP不足:中樞性腎臟對AVP反應(yīng)缺陷:腎性 臨床綜合征 主要表現(xiàn):多尿、煩渴、多飲、低比重 尿、低滲透壓尿第二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AVP的結(jié)構(gòu)和合成精氨酸血管加壓素, 9肽, 分子量1084AVP-NPII:信號肽、AVP序列、神經(jīng)垂體素轉(zhuǎn) 運(yùn)蛋白II序列、殘基多肽(39a)第三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AVP的結(jié)構(gòu)和合成下丘腦視上核,室旁核 AVP-NPII分泌顆粒 纖維束通路 垂體后葉貯存 血漿容量,血滲透壓感受器 釋放入血第四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于

2、2022年6月AVP受體G蛋白偶聯(lián)受體, 加壓素/催產(chǎn)素受體家族成員 V1aR:血管和肝臟 參與調(diào)節(jié)器節(jié)血管活性和肝糖原代謝 V1bR:垂體ACTH細(xì)胞、腎臟、腎上腺、子宮肌層 V2R:腎小管調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝 基因突變致腎性尿崩癥第五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AVP的作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝，維持水平衡促進(jìn)平滑肌收縮：周圍及內(nèi)臟小動脈 失血和失水時催產(chǎn)、排乳作用（微弱）直接促進(jìn)ACTH釋放其它：增加記憶功能、促進(jìn)肝糖原分解第六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AVP的作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝,維持水平衡 AVP遠(yuǎn)曲小管和集合管AVPR結(jié)合 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化 水孔蛋白2表達(dá)水

3、份重吸收第七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AVP 分泌的調(diào)節(jié)血漿滲透壓感受器（主要） 血鈉濃度？ 血漿滲透壓295mOsm,AVP分泌達(dá)最大值容量感受器（血容量劇烈變化時）化學(xué)感受器（頸動脈體）Po2,Pco2促進(jìn)AVP釋放第八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中樞性尿崩癥的病因和發(fā)病機(jī)理血漿滲透壓感受器敏感性受損下丘腦視上核、室旁核合成AVP-NP或異常軸突通路或垂體后葉受損原發(fā)性：占1/21/3：神經(jīng)元數(shù)目減少， AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP細(xì)胞抗體繼發(fā)性：外傷(10%)、鞍區(qū)腫瘤、感染、浸潤性 疾病、自身免疫性疾病遺傳性：可能為滲透壓感受器缺陷 20號染色體上編碼A

4、VP-NP基因突變 Wolfram綜合征垂體手術(shù)后:半數(shù)出現(xiàn)尿崩, 多一過性, 3-7天恢復(fù)第九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腎性尿崩癥的病因和發(fā)病機(jī)理腎臟對AVP反應(yīng)的各環(huán)節(jié)損害 AVP受體缺陷(基因突變) 酶或細(xì)胞膜鈉泵的抑制 腺苷環(huán)化酶活性降低 靶細(xì)胞數(shù)目減少 鈣在腎沉積遺傳性：X 連鎖隱性遺傳:編碼腎AVP受體基因突變(90%) 常染色體隱性遺傳:編碼水孔蛋白2基因突變(10%)繼發(fā)性：腎小管功能損害，慢性腎盂腎炎，藥物，電解質(zhì) 紊亂第十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期尿崩癥妊娠中期開始,分娩后終止可能原因 腎小管對AVP敏感性下降 腎臟產(chǎn)生PG增加, 拮抗

5、AVP 胎盤產(chǎn)生AVP酶, AVP代謝廓清增加 未妊娠前已有輕的中樞性尿崩癥第十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)多尿：2.520L/24h煩渴，多飲：飲水量520L/24h部份病人失水征，高鈉血癥 部份病人水中毒原發(fā)病的臨床表現(xiàn)20y前發(fā)病多伴生長發(fā)育遲緩, 不同程度垂體前葉功能第十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查尿比重： 多1.005， 部份達(dá)1.010血滲透壓正?；蛟龈?尿滲透壓降低:300mOsm/kgH2O高滲鹽水試驗: 3%鹽水0.1ml/kg/min滴注第十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查禁水加壓素試驗 原理: 正常人:禁

6、水血容量AVP分泌尿 量減少,尿滲透壓,血滲透壓無改變 中樞性尿崩:禁水血容量AVP分泌不 足尿量不明顯減少,尿滲透壓不, 血滲透壓可升高對加壓素有反應(yīng)第十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查禁水加壓素試驗?zāi)I性尿崩癥:禁水血容量對AVP反應(yīng)不 足尿量不明顯減少,尿滲透壓不, 血滲透壓可升高對加壓素?zé)o反應(yīng)第十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查禁水加壓素試驗 方法: 先測3天尿量以估計禁水時間 禁水前測:體重,血壓, 尿比重, 血尿滲透壓 每12h檢測體重,血壓, 尿比重, 尿滲透壓 1次, 最長維持18h 至:血壓明顯, 或體重3%, 或有明顯 精神癥狀, 或至

7、“平臺期” 檢測所有指標(biāo)后,加壓素5U皮下注射,1h后 再測所有指標(biāo)第十六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查禁水加壓素試驗 注意事項: 與病人充分溝通, 取得病人配合 試驗過程密切觀察病人 不禁食 檢測尿比重時,注意進(jìn)行室溫校正 明顯高血壓或有心臟病慎用加壓素 懷孕或未排嗜鉻瘤者禁用第十七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查禁水加壓素試驗 結(jié)果分析: 正常人:禁水后尿量漸少,尿滲透壓漸高, 血滲 透壓不變, 可耐受18h, 注射加壓素后 尿滲透壓不變 長期精神性煩渴患者可呈現(xiàn)不正常反應(yīng) 完全性中樞性尿崩癥: 血滲透壓300mOsm/kgH2o 尿滲透壓血滲透壓 注

8、射加壓素后尿滲透壓50% 第十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查禁水加壓素試驗結(jié)果分析: 部份性中樞性尿崩癥: 血滲透壓300mOsm/kgH2o 尿滲透壓/血滲透壓1,1.5 注射加壓素后尿滲透壓950% 腎性尿崩癥: 禁水反應(yīng)與中樞性相同 注射加壓素后尿滲透壓9% 第十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查DDAVP治療試驗 24ug, 皮下注射,12h一次, 共2d 無煩渴和多尿, 且無水中毒9:1可能為中樞性無多尿仍煩渴,且水中毒20:1可能精神性煩渴無反應(yīng)腎性尿崩癥第二十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查血AVP檢測影像學(xué)檢查 蝶鞍X光

9、檢查 垂體CT或MRI(診斷價值更高) 垂體后葉高信號消失:中樞性尿崩特征改變其它檢查:電解質(zhì)、腎功能、激素 眼底檢查第二十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷高滲性多尿: 糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能營養(yǎng)時)、 腎上腺皮質(zhì)功能減退低滲性多尿: 腎功能不全、高鈣血癥、失鉀性腎病、 腎性尿崩癥、精神性煩渴第二十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷思路 多尿 尿比重 高滲性多尿 低滲性多尿 糖尿病等 測尿量、 禁水加壓素試驗 正常、中樞性、 腎性 影像學(xué)檢查(病因鑒別)第二十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療中樞性尿崩癥 病因治療 替代治療 垂體后葉素水

10、劑:皮下， 5-10U/次， bid 或tid， 適用于暫時性 長效尿崩停(鞣酸加壓素油劑):5U/ml 從每次0.1ml起，深部肌注，約維持1 周 過量、感染第二十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素(DDAVP) 人工合成加壓素類似物N端半胱氨酸脫氨基抗氨基肽酶分解半衰期3倍第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加壓作用 抗利尿作用， 幾乎無加壓作用第二十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療目前治療中樞性尿崩癥首選 口服劑型(彌凝):0.10.4mg/d 鼻噴霧劑:1020Ug/bid 肌注或靜注:14Ug/bid 注意:監(jiān)測出入量,每天

11、有約2h稀釋尿第二十六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療口服藥物:用于部份性中樞性尿崩癥 氫氯噻嗪:利鈉利水，血容量刺激AVP分泌， 腎小球濾過率減少 2550mg， bid 限制鈉鹽攝入、補(bǔ)鉀、忌咖啡和可可類 氯磺丙脲:增加遠(yuǎn)曲小管cAMP形成， 促AVP釋放 對腎性尿崩癥無效 0.1250.25g、 qdbid 低血糖、白細(xì)胞減少、 肝損害、水中毒第二十七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 安妥明:刺激AVP釋放， 或延緩降解 0.50.75，tid 肝損害、肌炎、 胃腸反應(yīng) 卡馬西平:刺激AVP 釋放 0.1mg，tid 頭痛、胃腸道反應(yīng)、肝損害、 白細(xì)胞減少第二十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療腎性尿崩癥 去除原因:停藥，糾正電解質(zhì)紊亂 藥物:噻嗪類 消炎痛:減少腎血流量和近端小管對水和 電解質(zhì)的重吸收， 抑制PG合成酶 2550mg， tid 阿米托利:腎濃縮功能增強(qiáng)， 減少尿量 1020mg/d，分次服 第二十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療腎性尿崩癥 吲噠帕胺:類似HCT 2.55mg， qdbid 監(jiān)測血鉀 鋰鹽所致腎性尿崩癥: 阿米托利+HCT 消炎痛+DDAVP 第三十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療精神性煩渴:睡前少量DDAVP