典型病原體細(xì)菌性肺炎(共16頁(yè))

1、一、肺炎(fiyn)鏈球菌性肺炎病原學(xué)：肺炎(fiyn)鏈球菌（S.pneumoniae）：（1）形態(tài)(xngti)和染色：G+。多成雙/短鏈排列，無(wú)鞭毛、芽胞，在體內(nèi)或血平板上形成莢膜（2）培養(yǎng)特性：兼性厭氧較高營(yíng)養(yǎng)血平板溶血環(huán)；細(xì)小菌落臍狀凹陷自溶酶膽汁溶菌試驗(yàn)（3）生化特性：自溶酶被膽鹽激活；肺鏈能分解菊糖。均可用作甲鏈、肺鏈間鑒別（4）抵抗力：較弱，對(duì)消毒劑如苯酚敏感，有莢膜菌株抗干燥較強(qiáng)，在干燥痰中能存活數(shù)月。陽(yáng)光直射1h/52 10min可殺菌。藥物：PG（5）致病性：與莢膜多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。成人致病菌1-9、12型，以3型毒力最強(qiáng)。兒童6、14、19、23型發(fā)病機(jī)制：莢膜侵襲引

2、起肺泡壁水腫，經(jīng)肺泡孔擴(kuò)散而引起幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉病理：肉眼觀鏡下觀臨床表現(xiàn)病原生物學(xué)和影像學(xué)檢查充血水腫期紅腫重，切面有血性液體肺泡壁充血水腫，肺泡腔漿液滲出，混有少量細(xì)胞高熱、寒戰(zhàn)、外周血WBC升高可查見(jiàn)肺炎雙球菌；大片模糊陰影紅色肝樣變期紅腫重，質(zhì)實(shí)如肝肺泡壁充血水腫，肺泡腔大量RBC浸潤(rùn)，纖維素滲出、開(kāi)始成網(wǎng)咳鐵銹色痰，肺實(shí)變體征，缺氧癥狀可查見(jiàn)大量肺炎球菌；大片致密陰影灰色肝樣變期白腫重，質(zhì)實(shí)如肝肺泡壁受壓貧血，肺泡腔中性粒浸潤(rùn)，纖維素大量成網(wǎng)咳黏液濃痰，肺實(shí)變體征，缺氧癥狀減輕不易查見(jiàn)細(xì)菌溶解消散期質(zhì)軟，切面有纖維素溶解物肺泡壁恢復(fù)，肺泡腔中性粒崩解，纖維素溶解，吸收或咳出，恢復(fù)通

3、氣肺結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，體溫下降，癥狀和體征減輕查不到細(xì)菌；胸部X線恢復(fù)正常并發(fā)癥：肺肉質(zhì)變（機(jī)化性肺炎）：中性粒滲出過(guò)少，釋放的水解酶不足以水解全部纖維素，剩余纖維素機(jī)化，呈褐色肉樣外觀。胸膜肥厚和黏連：病變累及胸膜時(shí)，引起纖維素性胸膜炎，纖維素不能被全部吸收，機(jī)化引起胸膜黏連。敗血癥或膿毒血癥、肺膿腫和膿胸(nn xin)、感染性休克(xik)：嚴(yán)重(ynzhng)感染時(shí)出現(xiàn)，常伴金葡菌感染。表現(xiàn)為血壓、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、心律失常等臨床表現(xiàn)：【冬、春常見(jiàn)】【多與呼吸道病毒感染相伴】【嬰幼兒、青壯年、老年易感】1.前驅(qū)病史：多有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史2.前驅(qū)癥狀：多有上

4、感癥狀如噴嚏、鼻塞、水樣鼻涕等3.毒血癥狀：急起，寒戰(zhàn)、高熱，【數(shù)h、內(nèi)上升至39-40或稽留熱】 急性熱面容，面頰緋紅、皮膚灼熱干燥、口角鼻周單純皰疹、肌肉酸痛等4.膿毒血癥：重者可有，皮膚黏膜有出血點(diǎn)、鞏膜黃染5.呼吸系統(tǒng)：咳嗽、初為干咳后咯鐵銹色痰、發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、重者可有ARDS表現(xiàn)可有氣促：與病變廣、高熱、基礎(chǔ)肺功能減退有關(guān)6.累及胸膜：胸痛【相當(dāng)常見(jiàn)】，可放射至肩、腹部，咳嗽、深呼吸可有胸膜摩擦音老人病情隱匿呼吸道癥狀輕這些可相對(duì)多見(jiàn)重者可有下腹部疼痛、壓痛【下葉肺炎膈胸膜】易誤診為急腹癥7.消化系統(tǒng)：惡心嘔吐、腹痛腹瀉、胃納銳減，重者可有腸脹氣8.循環(huán)系統(tǒng)：HR，可有心動(dòng)過(guò)速、心

5、律不齊，重者可有休克9.神經(jīng)系統(tǒng)：重者可有神經(jīng)精神癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查：1.血常規(guī)：WBC、Neu 80%、核左移、中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫差者WBC-2.病原學(xué)：（1）涂片：痰涂片，G+帶莢膜雙球菌或鏈球菌（2）培養(yǎng)：痰培養(yǎng)24-48h；血培養(yǎng)【毒血癥】；胸腔積液培養(yǎng)；（3）PCR3.影像學(xué)：X線CT充血水腫期無(wú)陽(yáng)性或肺紋理增多、肺野透明度降低磨玻璃樣密度影紅色、灰色肝樣變期密度均勻的致密影，中間?？梢?jiàn)透亮支氣管影，即“空氣支氣管征”肺段：片狀/三角形肺葉：以葉間裂為界的大片致密實(shí)變影，有空氣支氣管征溶解消散期密度逐漸降低變?yōu)榇笮〔坏取⒎植疾痪陌咂瑺顚?shí)變影密度降低，呈散在大小

6、不等斑片狀影4.免疫學(xué)：尿SP抗原(kngyun)檢測(cè)(jin c)治療(zhlio)：一般用至體溫正常后3-5天，但總療程不少于5天1.對(duì)因治療：抗生素【青霉素G】【敏感菌株P(guān)G MIC2ug/ml】病情用量途徑輕癥240萬(wàn)U/d；普魯卡因P 60萬(wàn)U/12h3次，im；Im稍重240-480萬(wàn)U/d6-8次，ivgtt重癥、并發(fā)腦膜炎1000-3000萬(wàn)U/d4次，ivgtt懷疑320萬(wàn)U/次6h/次，im其他可選：阿莫/氨芐、頭孢丙烯/呋辛/塞肟/曲松等op二三代頭孢PG過(guò)敏/耐藥：過(guò)敏可用大環(huán)內(nèi)酯類；【耐藥/3月內(nèi)用過(guò)內(nèi)酰胺類者】可用喹諾酮類MDR菌株：萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利柰唑胺【高

7、水平耐藥如PG MIC4ug/ml可影響預(yù)后】可選用莫西沙星/吉米沙星等2.對(duì)癥治療：臥床休息，維持水電酸堿維生素；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧、禁食、胃腸減壓等二、葡萄球菌性肺炎：【金葡菌最常見(jiàn)】【免疫/機(jī)械通氣者偶見(jiàn)CoNS肺炎】病原學(xué)：（1）形態(tài)：球形，膿汁/液體培養(yǎng)基中多呈雙球狀或鏈狀。無(wú)鞭毛、芽胞。（2）染色：新鮮培養(yǎng)的金葡菌G+，衰老死亡或被吞噬的金葡菌G-致病物質(zhì)：1）黏附素：莢膜和磷壁酸2）侵襲性酶：血漿凝固酶，能使加入了枸櫞酸鈉/肝素的血漿凝固的酶。作用：是金葡菌最重要的毒力因子保護(hù)細(xì)菌免受巨噬細(xì)胞、殺菌物質(zhì)損傷；使感染局限、形成血栓；非致病性菌株不產(chǎn)生凝固酶，故可用于血漿凝固酶試驗(yàn)判斷

8、葡球菌株致病性。3）毒素：葡萄球菌溶血素：可形成溶血，也是膜損傷毒素，可損傷血細(xì)胞、血管平滑肌、成纖維細(xì)胞、肝細(xì)胞等。與細(xì)菌感染時(shí)組織壞死和形成膿腫有關(guān)殺白細(xì)胞素：可殺傷中性粒和巨噬細(xì)胞葡萄球菌腸毒素：抗酸抗加熱的蛋白質(zhì)，引起急性胃腸炎和食物中毒。超抗原剝脫毒素：水解表皮細(xì)胞間的橋粒，引起葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征。超抗原中毒(zhng d)性休克綜合征毒素-1（TSST-1）：致中毒(zhng d)性休克綜合征（TSS）。超抗原(kngyun)2.病理病生：大葉性分布，或廣泛融合的支氣管肺炎。多為免疫+吸入定植菌引起感染3.臨床表現(xiàn)：癥狀體征一般吸入感染急起寒戰(zhàn)、高熱，數(shù)h內(nèi)39-40/稽留熱

9、常有大汗淋漓咳嗽:起初輕微，后劇烈咯大量黏稠黃膿痰，帶血絲或膿血痰胸痛、呼吸困難、發(fā)紺【膿/膿氣胸】毒血癥狀明顯：肌肉關(guān)節(jié)酸痛、體質(zhì)衰弱精神萎靡，神志模糊、重者可有循環(huán)衰竭早期無(wú)體征后期散在濕羅音可有實(shí)變征、氣胸體征院內(nèi)感染癥狀隱襲，體溫漸老年感染臨床表現(xiàn)可不典型血源感染皮膚傷口、癤、癰、cv導(dǎo)管應(yīng)有肺外病灶靜脈吸毒吸毒史，較少膿痰針孔、三尖瓣贅生物、心臟雜音4.實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查：（1）血常規(guī)：WBC、Neu、核左移（2）胸片：吸入型：肺紋理/小片狀浸潤(rùn)兩下肺野多見(jiàn)的葉段性浸潤(rùn)病灶壞死、肺膿腫形成空腔和氣液平支氣管滲出液/膿液形成活瓣樣阻塞，出現(xiàn)肺氣囊腫【囊壁為炎性肉芽腫，外周有不張肺組

10、織，變化快】極易合并膿胸/膿氣胸血源型：兩肺周邊部位多發(fā)性斑片/團(tuán)塊影，發(fā)展可有肺氣囊腫、肺膿腫。5.治療：（1）抗生素：產(chǎn)酶金葡菌：泰能、氨芐西林/舒巴坦MSSA：苯唑/氯唑西林、甲氧西林、頭孢呋辛鈉、頭孢唑啉【1】MRSA：萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利柰唑胺等，必要時(shí)聯(lián)合利福平/呋地西酸（2）早期清除、引流原發(fā)病灶三、流感嗜血桿菌性肺炎：1.病原學(xué)：（1）G-短小桿菌，在臨床急性感染的標(biāo)本中呈球桿菌（2）培養(yǎng)：需氧/兼性厭氧，V、X因子在巧克力瓊脂培養(yǎng)皿上，經(jīng)35培養(yǎng)1824小時(shí)，菌落微小、無(wú)色、透明；48小時(shí)后，形成灰白色較大的圓形、透明菌落。衛(wèi)星(wixng)現(xiàn)象：如以HI和金黃色葡萄球菌在

11、同一巧克力瓊脂培養(yǎng)(piyng)皿上培養(yǎng)，則由于葡萄球菌能合成較多的“v”因子，并彌散(msn)到培養(yǎng)基里促進(jìn)HI的生長(zhǎng)，而使葡萄球菌菌落周圍生長(zhǎng)的HI的菌落較大，距離葡萄球菌菌落越遠(yuǎn)的HI的菌落越小。（3）抗原：包括莢膜多糖、外膜蛋白，根據(jù)莢膜多糖抗原性將其分為af 6個(gè)型。莢膜腫脹試驗(yàn)：是利用抗血清與相應(yīng)細(xì)菌莢膜抗原結(jié)合成復(fù)合物，可檢測(cè)肺鏈、流感菌等（4）主要致病物質(zhì)：內(nèi)毒素；IgA蛋白酶，有利于細(xì)菌突破機(jī)體的免疫機(jī)制。菌毛，使細(xì)菌黏附；莢膜，有抗吞噬作用，是主要毒力因子；（5）抵抗力：對(duì)干燥和一般消毒劑敏感。2.病理病生：嬰兒：初始為氣管-支氣管炎，后期為細(xì)支氣管炎、肺炎成人：支氣管肺炎

12、為主，也可呈大葉性分布病變?nèi)诤峡梢鸾M織壞死、空洞、形成肺膿腫、膿胸3.臨床表現(xiàn)：【3歲以下兒童多見(jiàn)】多見(jiàn)有慢性疾病如CPOD、肺囊性纖維化、糖尿病、慢性腎病、-球缺乏、酒精中毒等前驅(qū)癥狀：感冒，常有痙攣性咳嗽嬰幼兒：起病多急驟，痙攣性咳嗽，寒戰(zhàn)、高熱、咳膿痰、呼吸急促，迅速出現(xiàn)呼吸衰竭常并發(fā)膿胸、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎等，易后遺支擴(kuò)成人：常有慢性疾病，起病緩慢，發(fā)熱咳嗽更重，咳膿痰/痰中帶血，可有胸痛、呼吸困難，重者有呼衰4.實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查：（1）血常規(guī)：WBC【15-30】可伴L(zhǎng)，重癥可（2）病原學(xué)：痰/血/胸腔積液培養(yǎng)；（3）免疫學(xué)：腦脊液/血/尿查HI特異抗原（4）影像學(xué)：多數(shù)大葉性實(shí)

13、變，少數(shù)支氣管肺炎，多數(shù)有胸腔積液，少數(shù)有肺膿腫成年人胸片多為支氣管肺炎+少量胸腔積液+雙下肺多見(jiàn)附：支氣管肺炎影像學(xué)表現(xiàn)：X線：兩肺中下野內(nèi)帶肺紋增多、粗、模糊呈卷發(fā)樣改變沿肺紋理分布的小斑片狀模糊的密度不均勻致密影； 密集的病變可融合成較大的片狀。可伴有局限性肺氣腫CT：沿支氣管分布的大片模糊影，可融合成實(shí)變影，但較小5.鑒別(jinbi)診斷：（1）大腸(dchng)埃希菌肺炎：有膿痰、膿胸(nn xin)等（2）肺炎克雷伯桿菌肺炎：急起寒戰(zhàn)、高熱；全身衰竭明顯；痰多、黏稠，磚紅色膠凍狀痰（果醬狀）。胸片示肺葉/段實(shí)變，可有小孔洞、蜂窩狀膿腫，迅速融合為大空洞，見(jiàn)葉間隙下墜。（3）綠膿桿

14、菌肺炎：毒血癥狀：畏寒、發(fā)熱、煩躁不安、呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速甚至昏迷；呼吸道：咳嗽，咳大量膿痰，一般咳黃膿痰，典型患者咳大量翠綠色膿痰胸片：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影(d=0.3-0.5cm)，可融合成片狀影，其間可見(jiàn)小透亮區(qū)(小膿腫)；1）大葉性改變：呈現(xiàn)模糊狀實(shí)變陰影，其間見(jiàn)空氣支氣管征；有胸腔積液，甚至膿胸；2）小葉性改變：或呈彌漫性支氣管肺炎改變；3）肺膿腫：早期多可出現(xiàn)肺膿腫（4）厭氧菌肺炎：吸入史，高熱、咳嗽、咳腥臭痰，毒血癥狀明顯。胸片小葉性肺炎、膿胸/膿氣胸、肺膿腫（5）軍團(tuán)菌肺炎：前驅(qū)癥狀：無(wú)力、嗜睡、高熱、肌痛、相對(duì)緩脈急性期：干咳+肺外癥狀如【CNS】頭痛、意識(shí)障礙、嗜睡；【消化】惡心

15、、嘔吐、腹瀉；【泌尿】腎功損害/腎功衰；【心血管】心內(nèi)膜炎/心包炎等胸片：，通常為肺下葉或外周斑片樣浸潤(rùn)甚至實(shí)變；進(jìn)展迅速，無(wú)空洞，病變消散緩慢6.治療：二三代頭孢、阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦、氟喹諾酮類四、肺炎(fiyn)克雷伯桿菌性肺炎【老年人好發(fā)，新生兒易感，特別(tbi)是有基礎(chǔ)(jch)疾病者】1.病原學(xué)：G-桿菌，有莢膜（2）亞型：。通過(guò)莢膜抗血清試驗(yàn)可分為80個(gè)亞型，16型常見(jiàn)于呼吸道感染，其中以克雷伯菌肺炎亞型、克雷伯菌鼻硬結(jié)亞型、克雷伯菌臭鼻亞型最多見(jiàn)2.發(fā)病機(jī)制：口咽部定植菌【患者自身的/其他患者或醫(yī)務(wù)人員交叉感染的】隨分泌物誤吸。常見(jiàn)途徑是【霧化器等系如治療器

16、械污染】3.病理：大葉或小葉分布或兩者皆有。大體：最常侵蝕的部位是上葉后段和下葉，更多見(jiàn)于右下葉。胸膜表面常有纖維蛋白滲出物覆蓋，可并發(fā)膿胸，少數(shù)可并發(fā)心包炎和腦膜炎鏡下：首先為中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖維蛋白及病原菌滲出、實(shí)變血管阻塞、肺泡壁組織壞死液化、形成空洞、多發(fā)性膿腫治愈后常遺留纖維增生、殘余性小化膿灶、支擴(kuò)、肺氣腫等4.臨床表現(xiàn)：【酗酒】最重要誘發(fā)危險(xiǎn)因素（1）【可有】上感前驅(qū)癥狀如鼻塞、流涕、咽痛等（2）急性期：早期常有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身衰弱等毒血癥狀；可見(jiàn)急性面容，重者黃疸、休克等呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰【無(wú)臭，黏稠，中等量，可為黃綠色，少數(shù)血液/黏液混合而成磚紅色，為典型特征】也可為

17、鐵銹色痰，或痰帶血絲/咯血、呼吸困難，可有發(fā)紺；大葉性者可有肺實(shí)變體征新生兒可有的癥狀：鼻塞咳嗽、唇周發(fā)紺、氣促、發(fā)熱，拒乳（3）嬰幼兒重癥型：白色黏痰為主，常伴喘息，呼吸困難、易合并肺不張，肺膿腫少見(jiàn)?？陕劶案蓾窳_音5.胸片、CT診斷：（1）胸片：實(shí)質(zhì)(shzh)改變，尤其雙側(cè)多見(jiàn)。炎性水腫(shuzhng)浸潤(rùn)重，葉間隙常呈弧形向下膨出。（2）CT：片狀實(shí)變型/膿腫(nngzhng)形成型：表現(xiàn)為大片狀實(shí)變影，邊界模糊，靠近葉間裂處則比較清晰，局部因?yàn)橄蚝笸怀龆纬傻湫偷摹扮娙槭闭鳌！拘纬伞叭~間隙下墜”，為分泌粘液粘稠而重所致】病變短期內(nèi)形成空洞，洞壁多較光滑，一般直徑很少超過(guò)2 cm。

18、該類型為克雷伯桿菌肺炎的典型表現(xiàn)。小葉肺炎型/多發(fā)斑片狀實(shí)變型：表現(xiàn)為兩側(cè)肺內(nèi)或一側(cè)肺內(nèi)的多發(fā)斑片狀實(shí)變影，邊界模糊，部分實(shí)變影可以相互融合，或者在短期內(nèi)出現(xiàn)小空洞。肺紋理增多型：表現(xiàn)為兩肺內(nèi)/一側(cè)肺內(nèi)、或者一葉肺內(nèi)紋理增多、增粗、模糊。最少見(jiàn)6.CT鑒別診斷：（1）肺鏈：多引起大葉性實(shí)變，病變邊界模糊，無(wú)“鐘乳石” 征，一般無(wú)壞死液化和空洞形成，病變吸收后一般無(wú)瘢痕形成（2）金葡菌：肺內(nèi)多發(fā)斑片狀實(shí)變和空腔形成，多位于兩肺下葉內(nèi)帶，后部病變較前部多，沿支氣管分支分布；可形成肺氣囊腫并具有游走性是其特點(diǎn)。（3）支原體：早期表現(xiàn)為肺紋理增多模糊，隨后出現(xiàn)間質(zhì)性炎癥和肺泡性炎癥并存的表現(xiàn)；可相互融

19、合，但大葉性實(shí)變少見(jiàn)；一般無(wú)壞死空洞；血清冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性可診斷（4）真菌：易患人群相似，典型感染表現(xiàn)為實(shí)變、空洞和真菌球、病變周圍“暈環(huán)征”（5）病毒：為邊緣模糊的小結(jié)節(jié)影，彌漫分布兩肺；也可沿支氣管分支分布，類似小葉性肺炎，與克雷伯桿菌肺炎不同的是病毒性肺炎可見(jiàn)網(wǎng)狀影，為間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。7.治療：（1）抗生素：基本用藥：-內(nèi)酰胺類聯(lián)用氨基糖苷類ivgtt，重癥可用氨基糖苷類或喹諾酮類在抗生素使用頻度低的地區(qū)：1-3頭孢或廣譜PG在抗生素使用頻度高的地區(qū)：碳青霉烯類，是目前產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌首選。次選哌拉西林/他唑巴坦，應(yīng)避免抗生素濫用，以防引起碳青霉烯耐藥（2）耐藥菌的治療：肺炎(f

20、iyn)克雷伯菌易產(chǎn)生ESBLs，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)PG、123代頭孢、單環(huán)內(nèi)酰胺類產(chǎn)生耐藥如阿莫西林(x ln)、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢吡肟等一般(ybn)敏感藥：亞胺培南、喹諾酮類、氨基糖苷類，但兒童不宜使用經(jīng)驗(yàn)性抗感染+痰培養(yǎng)和藥敏+必要時(shí)丙球支持（3）避免殺菌引起的內(nèi)毒素釋放：抗生素濃度：濃度，LPS釋放造成損傷；措施：在抗生素最大限度完成快速殺菌、抑制感染的情況下，同時(shí)結(jié)合中藥的清熱解毒，可以達(dá)到避免機(jī)體損傷的可能性中藥可選：小柴胡、金銀花、珍珠草等抗生素作用時(shí)間：作用時(shí)間，LPS釋放量，一般情況下，作用時(shí)間翻倍內(nèi)毒素釋放的量是增加至30倍左右。措施：可以采用

21、慶大霉素ivgtt攜帶耐藥基因質(zhì)粒的傳播：在多重耐藥的肺炎克雷伯菌的質(zhì)粒上可同時(shí)攜帶五類內(nèi)酰胺酶的編碼基因。措施：控制傳染源、控制耐藥菌（4）重癥肺炎克雷伯菌性肺炎治療：在無(wú)細(xì)菌學(xué)依據(jù)的情況下，仍宜盡早應(yīng)用能覆蓋肺炎克雷伯桿菌的藥物，早期給予呼吸支持對(duì)改善預(yù)后具有一定幫助五、銅綠假單胞菌性肺炎：【尤其心外科術(shù)后易發(fā)VAP，綠膿菌是第二位致病菌】1.病原學(xué)：G-專性需氧，廣泛分布于自然界，尤其在醫(yī)院環(huán)境，是HAP常見(jiàn)病原體單鞭毛，無(wú)芽胞，無(wú)莢膜。產(chǎn)生色素：綠膿素。致病菌型在42仍能生長(zhǎng)，可做鑒別營(yíng)養(yǎng)需求：不高。綠膿菌表面粘附結(jié)構(gòu)：鞭毛具有一定趨向性、活動(dòng)能力，促使細(xì)菌在呼吸道定植，并形成生物被膜

22、菌毛定植早期可提供微動(dòng)力，促使快速定植，是細(xì)菌黏附的決定性因子脂多糖是細(xì)菌外膜的免疫抗原物質(zhì)藻酸鹽細(xì)菌導(dǎo)致感染時(shí)形成的多糖。參與黏附、減少WBC趨化和激活、降低吞噬作用2.病理：吸入型：彌漫性浸潤(rùn)、小膿腫形成；血源型：除以上外尚有假單胞菌血管炎血管炎：纖維素沉積(chnj)、膠原纖維變性、內(nèi)皮細(xì)胞及肌細(xì)胞壞死3.發(fā)病(f bng)機(jī)制：（1）致病物質(zhì)(wzh)：綠膿菌素直接損傷呼吸道；抑制上皮C、L增殖，抑制免疫、誘導(dǎo)Neu凋亡膿菌素與胞外鐵結(jié)合，促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)堿性蛋白酶纖維蛋白溶解酶，抑制免疫，加重肺損傷蛋白酶IV同時(shí)參與細(xì)胞定植、慢性肺損傷彈性蛋白酶直接損傷肺組織，加重炎癥，有助于感染擴(kuò)散胞

23、外酶SADP-核糖轉(zhuǎn)移酶，可促進(jìn)感染擴(kuò)散，可使肝功損傷而出現(xiàn)黃疸溶血性PLC降低表面活性物質(zhì)功能3型分泌TTSS使細(xì)菌釋放的毒素直接進(jìn)入宿主細(xì)胞，與肺損傷密切相關(guān)群體感應(yīng)系統(tǒng)QS可使一次感染的絕大多數(shù)細(xì)菌具有相同的作用機(jī)制外毒素A最重要的致病、致死性物質(zhì)使哺乳動(dòng)物的蛋白合成受阻并使肺組織壞死，影響細(xì)胞功能釋放TNF、IL-6、8、10，抑制免疫，加重感染（2）致病過(guò)程： HYPERLINK /sowiki/%E7%9A%AE%E8%82%A4%E7%B2%98%E8%86%9C%E7%A0%B4%E6%8D%9F?prd=content_doc_search o 皮膚粘膜破損 皮膚粘膜破損、留

24、置導(dǎo)尿管、氣管切開(kāi)插管免疫機(jī)制缺損：粒細(xì)胞缺乏、低蛋白血癥、各種腫瘤病人、應(yīng)用激素/抗生素的病人燒傷焦痂下，嬰兒和兒童的皮膚、臍帶和腸道、老年人泌尿道，常是原發(fā)灶/入侵門戶。（3）MDR綠膿菌感染高危因素：基礎(chǔ)因素：年齡、患有基礎(chǔ)疾病如【高血壓、心腦血管病、消化系統(tǒng)病、糖尿病、慢性肺疾病】、免疫力差【貧血、低蛋白血癥、免疫缺陷、使用激素治療】環(huán)境因素：近期住院治療、住院/住ICU長(zhǎng)時(shí)間、長(zhǎng)期居住護(hù)理之家；醫(yī)療行為因素：手術(shù)及侵入性操作【血透、導(dǎo)尿管、鼻飼管、中心靜脈導(dǎo)管、機(jī)械通氣等】廣譜抗生素導(dǎo)致耐藥及二重感染：【氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松等】【白色念珠菌等】4.臨床表現(xiàn)：毒血癥狀：寒戰(zhàn)、高熱

25、【稽留熱/弛張熱】體溫高峰在清晨或上午，是特征之一，熱程可達(dá)1-2w；心率相對(duì)緩慢，可伴精神、神經(jīng)癥狀呼吸道癥狀(zhngzhung)：咳嗽(k su)、咯痰【大量(dling)黃色/翠綠色膿痰】常見(jiàn)呼吸困難、發(fā)紺，重者可呼衰血管炎癥狀【血源型】：中央壞死性出血疹，大片瘀斑的中央呈紫黑色，由細(xì)菌栓塞毛細(xì)血管及毒素?fù)p壞血管壁所致陽(yáng)性體征：體檢可聞及濕羅音，大片實(shí)變或肺膿腫形成時(shí)可有實(shí)變體征5.診斷：有前述發(fā)病誘因。院內(nèi)感染多見(jiàn)。如用機(jī)械呼吸、濕化器、霧化器和各種導(dǎo)管的病人。常有慢性肺疾患、腎病、糖尿病、白血病。長(zhǎng)期使用抗生素、激素、抗癌藥物等。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可中等升高或正常，中性粒細(xì)胞多升高。細(xì)菌學(xué)

26、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）痰培養(yǎng)連續(xù)2次以上分離到優(yōu)勢(shì)銅綠假單胞菌。2）血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)結(jié)果相同。3）胸腔積液培養(yǎng)得銅綠假單胞菌。4）痰培養(yǎng)結(jié)果陰性或上述檢查難以判斷痰中細(xì)菌是感染菌/定植菌時(shí)，則應(yīng)行纖支鏡檢查獲取氣道分泌物/組織標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)。X線表現(xiàn)常見(jiàn)為彌漫性雙側(cè)支氣管肺炎，可累及多個(gè)肺葉，以下葉常見(jiàn)。病變?yōu)樾∧撃[，可融合大片浸潤(rùn)，有多發(fā)性小膿腫，也可伴少量胸腔積液。6.治療(zhlio)：（1）可用藥物(yow)：抗假單胞內(nèi)酰胺：替卡西林(x ln)、哌拉西林；頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡胺不典型內(nèi)酰胺：氨曲南、亞胺培南、美羅培南以及各種復(fù)合制劑抗單胞菌氨基糖苷類：阿米卡星、妥布霉素等抗單胞菌喹諾酮類

27、：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等多肽類：萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利柰唑胺等（2）綠膿菌性VAP治療：推薦起始經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療早發(fā)晚發(fā)可能存在的致病菌肺鏈、流感嗜血桿菌、藥敏性G-桿菌MSSA、MRSAMDR菌：綠膿菌、不動(dòng)桿菌屬產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌MDR菌：綠膿菌、不動(dòng)桿菌屬產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌MRSA推薦抗菌藥物頭孢他啶；亞胺培南/美羅培南奧格門汀、優(yōu)立新喹諾酮類氨基糖苷類萬(wàn)古霉素亞胺培南/美羅培南+喹諾酮類/氨基糖苷類+萬(wàn)古霉素喹諾酮類+氨基糖苷類萬(wàn)古霉素（3）多重耐藥【MDR】銅綠假單胞菌肺炎：方案一：氧氣驅(qū)動(dòng)，霧化吸入阿米卡星優(yōu)點(diǎn)：可直達(dá)患者患病部位，較口服起效更迅速，藥物利用率更高用量

28、顯著，毒副作用顯著，對(duì)老人、兒童尤為重要可濕化氣道，從而稀釋痰液；顯著地減輕某些可以自愈的病毒感染所致的疾病的癥狀方案二：哌拉西林/他唑巴坦+環(huán)丙沙星【更好】頭孢哌酮鈉/舒巴坦+阿米卡星（4）泛耐藥【PDR】銅綠假單胞菌肺炎：持續(xù)性滴注哌拉西林/他唑巴坦，結(jié)合纖支鏡支氣管內(nèi)注射阿米卡星持續(xù)ivgtt：能使血藥濃度在最小抑菌濃度之上的持續(xù)時(shí)間超過(guò)常規(guī)用纖支鏡：提高阿米卡星病灶濃度（5）防治低磷血癥：1）PAVAP易低磷原因：病情較重?zé)o法經(jīng)口飲食，若同時(shí)飲食配方失當(dāng)，可能使磷攝入，胃腸減壓使磷丟失蛋白質(zhì)合成、通氣過(guò)度致呼吸性堿中毒、應(yīng)激反應(yīng)引起高糖血癥等，促磷入胞；在治療過(guò)程中脫水藥、利尿劑及糖皮

29、質(zhì)激素等醫(yī)院性因素也使腎臟排磷增加2）低磷的危險(xiǎn)性：ATP合成尤其在WBC中，使WBC趨化、殺菌能力低于50%，致感染難以局限呼吸肌和膈肌收縮無(wú)力，左心室收縮功能明顯受損等導(dǎo)致(dozh)患者脫離(tul)呼吸機(jī)困難脫機(jī)困難(kn nn)、帶機(jī)延長(zhǎng)，進(jìn)一步增加發(fā)生新的嚴(yán)重感染的可能7.預(yù)防：盡可能縮短患者人住ICU 時(shí)間，減少預(yù)防性用藥尤其是廣譜抗生素應(yīng)用，改善患者免疫營(yíng)養(yǎng)狀況，注意侵入性操作指征及留置時(shí)間，嚴(yán)格遵守手消毒和無(wú)菌操作規(guī)范，是控制醫(yī)院感染和多重耐藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。病原體病史癥狀體征X線征象肺炎鏈球菌起病急，寒戰(zhàn)、高熱、咯鐵銹色痰、胸痛、肺實(shí)變體征肺葉或肺段實(shí)變，無(wú)空洞，可伴胸腔積液金

30、葡菌起病急，寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、氣急、毒血癥癥狀、休克肺葉或小葉浸潤(rùn)，早期空洞，膿胸，可見(jiàn)液氣囊腔肺炎克雷伯菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭、咳磚紅色膠凍狀痰肺葉或肺段實(shí)變，蜂窩狀膿腫，葉間隙下墜綠膿菌毒血癥狀明顯，膿痰，可藍(lán)綠色彌漫性支氣管炎，早期肺膿腫大腸埃希菌原有慢性病，發(fā)熱、膿痰、呼吸困難支氣管肺炎、膿胸流感嗜血桿菌高熱、呼吸困難、衰竭支氣管肺炎、肺葉實(shí)變、無(wú)空洞厭氧菌吸入病史、高熱、腥臭痰、毒血癥狀明顯支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸、多發(fā)性肺膿腫軍團(tuán)菌高熱、肌痛、相對(duì)緩脈下葉斑片浸潤(rùn)，進(jìn)展迅速，無(wú)空洞支原體起病緩，可小流行，乏力、肌痛、頭痛下葉間質(zhì)性支氣管肺炎，3-4周可自行消散念珠菌慢性病

31、史、畏寒、高熱、黏痰雙下肺紋理增多，支氣管肺炎或大片浸潤(rùn)，可有空洞曲霉免疫抑制宿主，發(fā)熱、干咳或棕黃色痰、胸痛、咯血、喘息以胸膜為基底的楔形影、結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影，內(nèi)有空洞，有暈輪征和新月體征兒童(r tng)社區(qū)獲得性肺炎的綜合治療：護(hù)理(hl)：病室應(yīng)保持(boch)空氣流通，室溫維持在20左右，濕度以60%為宜；給予足量的維生素和蛋白質(zhì)，經(jīng)常飲水及少量多次進(jìn)食；保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸道分泌物；經(jīng)常變換體位，減少肺瘀血，以利炎癥吸收及痰液的排出；為避免交叉感染，輕度CAP 可在家中或門診治療，對(duì)住院患兒應(yīng)將急性期/恢復(fù)期的患兒分開(kāi)、細(xì)菌/病毒性感染分開(kāi)。氧氣療法：是糾正低氧血癥、防止呼吸

32、衰竭和肺性腦水腫的主要療法之一，因此有缺氧表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)給氧。CAP患兒出現(xiàn)煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以無(wú)青紫。吸氧指征：海平面、呼吸空氣條件下，SaO20.92，PaO260mmHg。如以中心性青紫作為吸氧的提示，應(yīng)結(jié)合胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟、拒食和RR70 次/分等征象，并應(yīng)注意有無(wú)嚴(yán)重貧血、有無(wú)變性血紅蛋白血癥以及外周循環(huán)等情況。給氧方法：可以選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法，無(wú)證據(jù)支持哪一種方法為優(yōu)。注意氣道分泌物的堵塞會(huì)影響吸氧效果。常規(guī)給氧方法仍難以糾正的低氧血癥可使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣給氧。對(duì)氧療患兒應(yīng)至少每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫、脈率、呼吸頻率和SaO2。液體療法輕度CAP

33、患兒不需常規(guī)靜脈補(bǔ)液，飲水和攝食可以保證液體入量。因呼吸困難或全身衰弱或難以喂食和吞咽者或頻繁咳嗽伴嘔吐以及有可能誤吸者可經(jīng)鼻胃管乳汁喂養(yǎng)，注意小嬰兒經(jīng)鼻胃管可能影響呼吸，必須應(yīng)用者選擇盡可能小號(hào)的胃管。少量多次喂食可以減輕對(duì)呼吸的影響。對(duì)不能進(jìn)食者需予液體療法，總液量為基礎(chǔ)代謝正常需要量80%；監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，要辨認(rèn)抗利尿激素（ADH）異常分泌致稀釋性低鈉血癥的可能，并予以糾正。液體種類：5%-10%葡萄糖溶液與生理鹽水比例為（4-5）:1，補(bǔ)液速度應(yīng)該是24小時(shí)勻速，控制5ml/(kg小時(shí))。患兒同時(shí)有中度以上脫水者，補(bǔ)液總量可先按脫水程度給予推薦量的1/22/3，含鈉溶液同樣應(yīng)酌減。糖皮

34、質(zhì)激素治療下列(xili)情況時(shí)可以短療程(35 天)使用糖皮質(zhì)激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎(fiyn)，例如合并中毒性腦病、休克、膿毒血癥者(注：須在有效抗菌藥物(yow)使用前提下加用糖皮質(zhì)激素)，有急性肺損傷或全身炎性反應(yīng)綜合征者；胸腔短期有較大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)者。糖皮質(zhì)激素劑量：潑尼松或潑尼松龍或甲潑尼龍12mg/(kg日)，或琥珀酸氫化可的松510 mg/(kg日)，或地塞米松0.20.4 mg/(kg日)。退熱：一般先予以物理降溫如溫水擦浴、50%酒精擦身或頭枕冰袋等，同時(shí)給予藥物降溫，如25%安乃近滴鼻或口服布洛芬或?qū)σ阴０被?/p>

35、酚等。止咳化痰：一般咳嗽只要祛除病因，適當(dāng)使用祛痰劑(如氨溴索)即可。痰液黏稠可用糜蛋白酶5mg加生理鹽水1520 ml超聲霧化吸入?？人杂刑嫡卟豢蔀E用鎮(zhèn)咳劑，因抑制咳嗽而不利于排痰。干咳影響睡眠和飲食者可服用0.5%可待因糖漿，每次0.1ml/kg，每日13 次，該藥能抑制咳嗽反射亦能抑制呼吸，故不能濫用或用量過(guò)大；右美沙芬每次0.3mg/kg，34 次/日，有鎮(zhèn)咳作用但無(wú)呼吸抑制作用。病例1：以帶狀皰疹首發(fā)的艾滋病并發(fā)銅綠假單胞菌性肺炎和艾滋病腦病患者男，83歲。右側(cè)胸背部疼痛一周，群集性水皰3d。1一周前患者無(wú)明顯誘因右側(cè)胸背部出現(xiàn)陣發(fā)性針刺樣疼痛，每次持續(xù)約20-40s，疼痛逐漸加重，3d前疼痛部位出現(xiàn)片狀紅斑，紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)針尖至粟米大小群集性丘皰疹、水皰、部分血皰，疼痛劇烈，夜間難以入睡，曾就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，具體診治不詳。病情無(wú)緩解而轉(zhuǎn)入本院治療。發(fā)病一周來(lái)有咳嗽、咳少量白黏痰、活動(dòng)后感喘息，無(wú)畏寒發(fā)熱及咯血。既往無(wú)特殊。體格檢查：