病情估計(jì)及術(shù)前準(zhǔn)備-麻醉課件(PPT 102頁(yè))

1、病情估計(jì)及術(shù)前準(zhǔn)備第1頁(yè)，共102頁(yè)。 所有麻醉藥和麻醉方法都可影響病人的生理狀態(tài)的穩(wěn)定性；手術(shù)創(chuàng)傷和出血可使病人生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)；外科疾病與并存的內(nèi)科疾病又有各自的病理生理改變，這些因素都將造成機(jī)體生理潛能承受巨大的負(fù)擔(dān)。為減輕這種負(fù)擔(dān)和提高手術(shù)麻醉安全性，在手術(shù)麻醉前對(duì)全身情況和重要器官生理功能做出充分估計(jì)，并盡可能加以維護(hù)和糾正。第2頁(yè)，共102頁(yè)。 麻醉醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前1到2天訪視病人，目的在于： 獲得有關(guān)病史體檢和精神狀態(tài)的 資料，作出麻醉前病情估計(jì)； 指導(dǎo)病人熟悉有關(guān)的麻醉問(wèn)題， 解決其焦慮心理； 與外科醫(yī)師和病人之間取得一致 的處理意見(jiàn)。第3頁(yè)，共102頁(yè)。 全面的麻醉前估計(jì)工

2、作應(yīng)包括以下幾個(gè)方面： 充分了解病人的健康情況和特殊病情； 明確全身狀況和器官功能那些不足，麻 醉前需要做那些積極準(zhǔn)備； 明確器官疾病和特殊病情的安危所在， 術(shù)中可能發(fā)生那些并發(fā)癥，需采取那些 防治措施； 估計(jì)和評(píng)定病人接受麻醉和手術(shù)的耐受 力；選定相適應(yīng)的麻醉藥，麻醉前準(zhǔn)備 和麻醉方法，擬訂麻醉具體實(shí)施方案。第4頁(yè)，共102頁(yè)。 實(shí)踐證明，充分的麻醉前估計(jì)和準(zhǔn)備，不僅提高安全性，減少并發(fā)癥和加速病人康復(fù)，還能明顯的擴(kuò)大手術(shù)范圍和指針，使外科學(xué)得到進(jìn)一步發(fā)展。第5頁(yè)，共102頁(yè)。 一麻醉前訪視與檢查 第6頁(yè)，共102頁(yè)。病史復(fù)習(xí) 麻醉前要對(duì)病歷資料進(jìn)行系統(tǒng)性復(fù)習(xí)，盡可能做到全面詳細(xì)的了解。第7

3、頁(yè)，共102頁(yè)。 個(gè)人史 個(gè)人史包括勞動(dòng)能力，能否勝任較重的體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)，是否出現(xiàn)心慌氣短；有無(wú)飲酒，吸煙嗜好，每日量多少，有無(wú)長(zhǎng)期咳嗽，咳痰，氣短史；有無(wú)吸毒成癮史；有無(wú)長(zhǎng)期服用安眠藥等歷史；有無(wú)懷孕等。第8頁(yè)，共102頁(yè)。過(guò)去史 了解以往疾病史，特別注意與麻醉有關(guān)的疾?。ㄈ绯榇ぃd癇，高血壓，腦血管意外，心臟病，冠心病，心肌梗死，肺結(jié)核，哮喘，慢性支氣管炎，肝炎，腎病，瘧疾，脊柱疾病，過(guò)敏性疾病或出血性疾病），同時(shí)追詢?cè)癯霈F(xiàn)過(guò)心肺功能不全或休克等癥狀，近期是否還存在有關(guān)征象，特別對(duì)心前區(qū)疼痛，心悸，頭暈，昏厥，活動(dòng)后呼吸困難，夜間憋醒，長(zhǎng)期咳嗽多痰等征象應(yīng)引起重視，還需判斷目前的心

4、肺功能狀況。第9頁(yè)，共102頁(yè)。過(guò)敏史 病人的過(guò)敏反應(yīng)史具有重要性，但對(duì)過(guò)敏反應(yīng)與副作用，應(yīng)予明確鑒別，如牙科應(yīng)用含腎上腺素的利多卡因施行局麻，病人常出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速等副作用，因而病人常會(huì)主訴局麻藥過(guò)敏。第10頁(yè)，共102頁(yè)。治療用藥史 有些手術(shù)病人因治療需要已應(yīng)用一些藥物，應(yīng)了解其藥名，用藥持續(xù)時(shí)間和用藥劑量，有無(wú) 特殊反應(yīng)。 第11頁(yè)，共102頁(yè)。 外科疾病史 明確病人當(dāng)前患有哪幾種外科疾病。麻醉處理取決于擬施行的手術(shù)類型，也取決與術(shù)前的治療和準(zhǔn)備程度，同時(shí)要指出麻醉處理的危險(xiǎn)所在，還需要做那些補(bǔ)充檢查和治療。第12頁(yè)，共102頁(yè)。 以往麻醉手術(shù)史 以前做過(guò)哪些手術(shù)，用過(guò)何種麻醉方法，麻醉中及

5、麻醉后是否出現(xiàn)特殊情況，有無(wú)意外、并發(fā)癥和后遺癥，有無(wú)藥物過(guò)敏史，家庭成員中是否也發(fā)生過(guò)類似的麻醉嚴(yán)重問(wèn)題。第13頁(yè)，共102頁(yè)。 今次手術(shù)情況 麻醉前訪視需與手術(shù)醫(yī)師交談，了解手術(shù)意圖，目的，部位，切口，切除臟器范圍，手術(shù)難易程度，出血程度，手術(shù)需時(shí)長(zhǎng)短，手術(shù)危險(xiǎn)所在，以及是否需要專門麻醉技術(shù)（如低溫，控制性低血壓等）配合。此外，還需了解手術(shù)的急緩程度。理應(yīng)做好充分的麻醉前準(zhǔn)備，使手術(shù)能在最安全的條件下進(jìn)行。第14頁(yè)，共102頁(yè)。 對(duì)限期手術(shù)（各種癌癥等），手術(shù)時(shí)間雖可選擇，但不宜拖延過(guò)久，盡可能做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，以保證手術(shù)安全施行，對(duì)急癥手術(shù)，雖病情緊急，生理紊亂重，全身情況差，手術(shù)時(shí)機(jī)不容延

6、誤，但需要最大的努力調(diào)整全身情況和臟器功能，以提高病人對(duì)手術(shù)麻醉的耐受力，一般可在診斷的同時(shí)，抓緊術(shù)前12小時(shí)有限的時(shí)間開始補(bǔ)液，輸血，吸氧等調(diào)整全身情況的措施。第15頁(yè)，共102頁(yè)。 內(nèi)科疾病史 許多內(nèi)科疾病從麻醉處理角度看屬高危病例，與麻醉手術(shù)預(yù)后有密切關(guān)系，需從病史中獲得所需的有關(guān)資料。第16頁(yè)，共102頁(yè)。（一） 心血管系統(tǒng) （1） 對(duì)高血壓病應(yīng)了解患病的時(shí) 間，接受何種治療，治療時(shí)間，是否有效等問(wèn)題。合并高血壓未經(jīng)治療或治療不恰當(dāng)?shù)牟∪?，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度大，危險(xiǎn)性倍增，死亡率較高。第17頁(yè)，共102頁(yè)。 （2） 對(duì)中年以上冠狀動(dòng)脈病病人，應(yīng)詢問(wèn)是否有心絞痛史，陳舊性心肌梗塞史

7、，術(shù)前伴心肌梗塞不足6個(gè)月（稱近期心肌梗塞）的非心臟手術(shù)病人，其圍術(shù)期的再心肌梗塞率和死亡率都顯著提高。因此，對(duì)近期心肌梗塞病人的擇期手術(shù)應(yīng)予以推遲；如系急診手術(shù)，圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，手術(shù)全過(guò)程要時(shí)刻警惕再發(fā)心肌梗塞，需要有心臟科醫(yī)師協(xié)助診治。 第18頁(yè)，共102頁(yè)。 冠心病病人常伴有焦慮，應(yīng)利用術(shù)前藥，麻醉處理和其他方法使病人安靜休息，防止兒茶酚胺大量釋放。手術(shù)前晚應(yīng)使病人充分睡眠。病人入手術(shù)室后，在誘導(dǎo)前只限于安置血壓計(jì)袖套，心電圖極板，開放外周靜脈通路，不可施行其他疼痛性操作，因疼痛可促發(fā)心肌缺血。第19頁(yè)，共102頁(yè)。 （ 3）心血管疾病常合并糖尿病，盡可能避用全麻 （4）心律

8、失常：重點(diǎn)注意心律失常的性質(zhì)與類型第20頁(yè)，共102頁(yè)。 （5）心臟起搏器：起搏器電極與心臟直接相連，且心臟完全依靠它才能較正常的跳動(dòng)。因此，術(shù)前必須了解起搏器的類型與安裝部位；在安置體位時(shí)，要特別注意防止起搏器電極與心臟脫開，同時(shí)必須將起搏器系統(tǒng)與任何電器設(shè)備隔絕，嚴(yán)格防止外界電源誤傳至心臟而引起心室纖顫意外，手術(shù)中使用電灼可干涉起搏器的功能。第21頁(yè)，共102頁(yè)。 （二） 肺臟系統(tǒng) 重點(diǎn)在對(duì)肺氣腫，支氣管炎，哮喘，近期上呼吸道感染。通過(guò)詢問(wèn)即可初步獲知。例如“能否快速登上一層樓？登上后是否上氣不接下氣”。如果每天痰量增多或痰顏色與平時(shí)不一樣，提示病人已合并急性呼吸道感染，此時(shí)擇期手術(shù)應(yīng)推遲

9、，直至感染痊愈以后2周再進(jìn)行。病人突發(fā)不能控制的劇咳，往往是哮喘或胃內(nèi)容物反流和誤吸的唯一征象。 第22頁(yè)，共102頁(yè)。 （三）胃腸系統(tǒng) 胃內(nèi)容物誤吸是麻醉期間最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。麻醉前對(duì)病人是否面臨反流誤吸危險(xiǎn)，必須做出明確的判斷。下列因素如疼痛，近期損傷，禁食時(shí)間不足，糖尿病，肥胖，妊娠，或應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，-腎上腺素能藥物或抗膽堿藥等，均可延遲胃內(nèi)容物排空，顯然會(huì)增加誤吸的機(jī)會(huì)。對(duì)肝臟病人應(yīng)詢問(wèn)輸血史，肝炎史，嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低血漿白蛋白史，這類病人的藥物藥代學(xué)和藥效學(xué)常發(fā)生明顯改變。此外肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機(jī)制異常。第23頁(yè)，共102頁(yè)。（四）生殖泌尿系統(tǒng) 腎功能不全，也

10、可來(lái)自泌尿系統(tǒng)以外的其他器官疾病，如糖尿病，結(jié)締組織病，高血壓或周圍血管病等。 應(yīng)詢問(wèn)病人近期是否有慢性泌尿道感染史，對(duì)生育年齡的婦女應(yīng)詢問(wèn)近期是否懷孕。第24頁(yè)，共102頁(yè)。（五） 內(nèi)分泌系統(tǒng) 對(duì)每一例病人都應(yīng)常規(guī)詢問(wèn)是否有糖尿病史。 腎上腺功能抑制與使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。第25頁(yè)，共102頁(yè)。 （六）神經(jīng)系統(tǒng) 顱內(nèi)病變可并發(fā)顱內(nèi)高壓 垂體瘤可引起內(nèi)分泌異常 近期有無(wú)腦缺血發(fā)作史 有無(wú)癲癇史 有無(wú)脊髓損傷史第26頁(yè)，共102頁(yè)。（七）體壁系統(tǒng) 近期燒傷病人應(yīng)禁忌使用去極化肌松藥。 第27頁(yè)，共102頁(yè)。（八） 血液系統(tǒng) 詢問(wèn)病人以往是否有異常出血病史，初步判斷在圍術(shù)期是否會(huì)出現(xiàn)異常出血。 第2

11、8頁(yè)，共102頁(yè)。 用藥檢查 手術(shù)病人在手術(shù)前，常有應(yīng)用內(nèi)科治療藥物的情況，術(shù)前需要全面檢查，以決定是否繼續(xù)用藥或停止使用，相應(yīng)還需要注意那些事項(xiàng)。合并內(nèi)科疾病的病人，常使用降壓藥物、-受體阻斷藥、皮質(zhì)激素、洋地黃、利尿藥、抗生素、抗癌藥、鎮(zhèn)靜安定藥、單胺氧化酶抑制劑等。應(yīng)了解其藥名，用藥時(shí)間和用量，有無(wú)特殊反應(yīng)，明確那些藥物與麻醉藥物之間可能存在相互不良作用。因此，決定術(shù)前是否需要繼續(xù)使用或停止用藥。第29頁(yè)，共102頁(yè)。（一） 抗高血壓藥 一般情況下抗高血壓藥應(yīng)一直用到手術(shù)前，圍手術(shù)期如停用-腎上腺素能阻滯藥，會(huì)引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)效應(yīng)。第30頁(yè)，共102頁(yè)。 （二）利尿藥 術(shù)前一般停用

12、利尿藥。術(shù)前應(yīng)用噻嗪類利尿藥者，盡管術(shù)前用補(bǔ)鉀或使用鉀緩釋制劑，仍不免發(fā)生低鉀血癥，15%病人血清鉀濃度3.5mmol/L,10%的病人濃度3.0mmol/L。第31頁(yè)，共102頁(yè)。 （三） 洋地黃 圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用地高辛，對(duì)，級(jí)充血性心功能衰竭病人證明是有效的。第32頁(yè)，共102頁(yè)。（四）抗心絞痛藥 正在使用心絞痛治療藥包括硝酸酯類、鈣通道阻滯藥、-腎上腺素能阻滯藥者，都應(yīng)繼續(xù)使用到手術(shù)前。 第33頁(yè)，共102頁(yè)。 （五） 抗心律失常藥 根據(jù)抗心律失常藥的應(yīng)用指征，圍術(shù)期抗心律失常藥應(yīng)一直延續(xù)使用至手術(shù)前。第34頁(yè)，共102頁(yè)。（六） 胰島素和口服降糖藥1， 糖尿病病人應(yīng)用胰島素維持最佳血糖

13、水平的處理有嚴(yán)格與寬松兩種方案。2， 口服降糖藥手術(shù)日晨不應(yīng)口服，特別是長(zhǎng)效降糖藥。第35頁(yè)，共102頁(yè)。 （七）糖皮質(zhì)激素 曾用過(guò)皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的病人，圍手術(shù)期應(yīng)再適量補(bǔ)充皮質(zhì)激素。第36頁(yè)，共102頁(yè)。（八）甲狀腺類藥物 鑒于甲狀腺素（thyroxine）的半衰期較長(zhǎng)（1.4-10天）因此手術(shù)當(dāng)天可以不再使用。第37頁(yè)，共102頁(yè)。（九）抗癲癇藥 抗癲癇藥應(yīng)繼續(xù)使用至手術(shù)當(dāng)天。第38頁(yè)，共102頁(yè)。 （十）非甾體類抗炎藥 非甾體類抗炎藥可影響血小板功能而導(dǎo)致凝血機(jī)制異常，水楊酸鈉（阿司匹林）引起血小板環(huán)氧酶不可逆性乙?；?，導(dǎo)致手術(shù)期或手術(shù)后出血。硬膜外麻醉中引起硬膜

14、外腔輕度出血的情況看來(lái)是增加的。第39頁(yè)，共102頁(yè)。 （十一）抗凝藥 手術(shù)前一般都必須停用抗凝藥，有些尚需在術(shù)前逆轉(zhuǎn)其抗凝作用，如使用華法林（warfarin）抗凝病人急診手術(shù)前，應(yīng)輸注冰凍血漿以迅速逆轉(zhuǎn)其抗凝作用，如果系擇期手術(shù)，應(yīng)先口服維生素K5mg，一般可在24小時(shí)內(nèi)使凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。第40頁(yè)，共102頁(yè)。 （十二）抗生素 抗生素特別是氨基糖苷類（aminoglycoside）可增強(qiáng)神經(jīng)肌接頭阻滯作用，這樣對(duì)術(shù)畢逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌接頭阻滯作用可能發(fā)生困難，或出現(xiàn)呼吸性酸中毒。第41頁(yè)，共102頁(yè)。（十三） 阿片類與苯二氮卓類藥 這類藥物宜繼續(xù)用至術(shù)前。如果經(jīng)口服用藥不合適，可改用非口服途

15、徑用藥。第42頁(yè)，共102頁(yè)。體格檢查第43頁(yè)，共102頁(yè)。 （一）全身情況評(píng)估 通過(guò)快速視診病人觀察全身情況，包括有無(wú)發(fā)育不全、畸形、營(yíng)養(yǎng)障礙、貧血、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過(guò)度肥胖等，常能提供重要的評(píng)估資料。第44頁(yè)，共102頁(yè)。 （二）生命體征 1、術(shù)前應(yīng)常規(guī)測(cè)定生命體征 包括血壓、脈搏、呼吸、體溫和體重（kg）。第45頁(yè)，共102頁(yè)。 2、術(shù)前測(cè)定脈搏血氧飽和度（SPO2）基礎(chǔ)值。第46頁(yè)，共102頁(yè)。 3、了解近期內(nèi)的體重變化，近期體重逐漸上升者，提示對(duì)麻醉耐受性多半較好；近期體重顯著減輕者，對(duì)麻醉的耐受一般很差；對(duì)過(guò)度消瘦或者極度肥胖的病人要警惕術(shù)中發(fā)生呼吸循環(huán)意外。第47頁(yè)

16、，共102頁(yè)。 4、體溫上升常表示體內(nèi)存在炎癥，或代謝紊亂，其麻醉用藥和劑量需慎重，一般耐藥均差，耗氧量大。第48頁(yè)，共102頁(yè)。 5、血壓升高者，應(yīng)反復(fù)多次測(cè)量雙上肢血壓，明確其原因、性質(zhì)和波動(dòng)范圍，決定術(shù)前是否需要抗高血壓治療，同時(shí)要評(píng)估高血壓對(duì)心，腦，腎等重要器官功能損害的程度，并存心肌缺血改變時(shí)，擇期手術(shù)應(yīng)推遲進(jìn)行，并存腎臟改變時(shí)對(duì)麻醉藥的選擇應(yīng)個(gè)別考慮。 第49頁(yè)，共102頁(yè)。 6、血紅蛋白，紅細(xì)胞記數(shù)和紅細(xì)胞比積，可反映貧血，脫水及血容量的大致情況，成人血紅蛋白低于80g/L，或高于160g/L（多因脫水所致），麻醉時(shí)容易發(fā)生休克。第50頁(yè)，共102頁(yè)。7,尿常規(guī)檢查包括每小時(shí)尿量

17、或每日總尿量。通過(guò)尿比重可估計(jì)病人的水電解質(zhì)代謝情況，尿糖陽(yáng)性應(yīng)考慮糖尿病，需近一步檢查確診；尿蛋白陽(yáng)性應(yīng)考慮腎臟實(shí)質(zhì)性病變；尿紅，白細(xì)胞和管型陽(yáng)性應(yīng)考慮到泌尿系炎癥；尿量明顯減少以至少尿閉尿時(shí)，應(yīng)考慮嚴(yán)重腎功能衰竭。對(duì)尿常規(guī)檢查陽(yáng)性的病人，應(yīng)近一步作血液生化檢查，以判斷腎功能狀態(tài)。腎功能已減退的病人，麻醉耐受性極差，術(shù)后容易出現(xiàn)急性腎功能衰竭。第51頁(yè)，共102頁(yè)。 8, 基礎(chǔ)代謝率可明顯影響麻醉藥用量和麻醉耐受性?；A(chǔ)代謝率高者，麻醉藥用量大，氧耗量大，且麻醉不易平穩(wěn)，代謝率低者，麻醉藥用量需減少，麻醉耐受差。病人清晨睡醒后，在不起床，不進(jìn)食的情況下連續(xù)測(cè)試兩次血壓和脈搏，取其平均值，代入

18、公式，基礎(chǔ)代謝率（%）=0.75*每分鐘心率數(shù)+0.74*脈壓72。正常值應(yīng)為10%。第52頁(yè)，共102頁(yè)。 9, 觀察呼吸次數(shù)、深度、形式（即胸式呼吸，腹式呼吸）及通氣量大小、有無(wú)呼吸道不通暢、胸廓異?；顒?dòng)和畸形。估計(jì)術(shù)后是否會(huì)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥等都有重要的參考價(jià)值。 第53頁(yè)，共102頁(yè)。 10,對(duì)并存急性上呼吸道感染（鼻塞、咽充血疼痛、咳嗽、咳痰或發(fā)熱）者，除非急診手術(shù)應(yīng)暫停，至少需推遲到治愈一周以后再手術(shù)。第54頁(yè)，共102頁(yè)。（一）（三）氣道，牙 ，頸 1, 對(duì)擬經(jīng)口腔插管的病人，對(duì)氣道應(yīng)做精確的檢查。 2，牙齒，應(yīng)仔細(xì)檢查病損牙和鑲牙的情況，有脫落被誤吸危險(xiǎn)。 第55頁(yè)，共102頁(yè)。

19、（四）肺臟 麻醉前對(duì)急慢性呼吸系疾病或呼吸功能減退的病人，施行一定的估計(jì)和治療準(zhǔn)備，可顯著降低圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及死亡率。 第56頁(yè)，共102頁(yè)。 1,常見(jiàn)呼吸系疾病病人的麻醉耐受力。 手術(shù)病人并存急性呼吸系感染（如感冒，咽炎，扁桃體炎，氣管支氣管炎，肺炎）者，術(shù)后極易并發(fā)肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須推遲到治愈后12周再手術(shù)。第57頁(yè)，共102頁(yè)。 (1) 呼吸困難：活動(dòng)后呼吸困難（氣短）是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)，據(jù)此可做出估計(jì)。 呼吸困難評(píng)級(jí) 0級(jí) 無(wú)呼吸困難癥狀級(jí) 能較長(zhǎng)距離緩慢平道行走，但懶于步行 級(jí) 步行距離有限制走一或二條街后需停步休息級(jí) 短距離走動(dòng)及出現(xiàn)呼吸困難級(jí) 靜息時(shí)也

20、出現(xiàn)呼吸困難 指呼吸系疾病引起的呼吸困難。根據(jù)正常步速，平道步行結(jié)束后觀察 第58頁(yè)，共102頁(yè)。（2）慢性咳嗽多痰： 病人在1年中有持續(xù)3個(gè)月時(shí)間慢性咳嗽多痰，并已連續(xù)2年以上者，即可診斷慢性支氣管炎，手術(shù)后極易并發(fā)彌散性肺泡通氣不足或肺不張，術(shù)前應(yīng)做痰細(xì)菌培養(yǎng)。 第59頁(yè)，共102頁(yè)。（3）感冒 為病毒性呼吸道感染，可顯著削弱呼吸功能。 第60頁(yè)，共102頁(yè)。 (4)哮喘： 提示小氣道明顯阻塞，哮喘病人圍術(shù)期的呼吸系并發(fā)癥可比呼吸系正常病人高4倍。第61頁(yè)，共102頁(yè)。 (5) 咯血： 急性大量咯血有可能導(dǎo)致急性呼吸道阻塞和低血容量，甚至出現(xiàn)休克。第62頁(yè)，共102頁(yè)。 (6) 吸煙： 麻

21、醉后則容易并發(fā)呼吸系嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率遠(yuǎn)比不吸煙者為高。第63頁(yè)，共102頁(yè)。(7)高齡： 老年人易并發(fā)慢性肺部疾病尤其以阻塞性肺疾病和肺實(shí)質(zhì)性疾病為多見(jiàn)，這是高齡老人麻醉危險(xiǎn)的主要原因之一 。第64頁(yè)，共102頁(yè)。 (8) 氣管移位或受壓： 要尋找原因，估計(jì)是否會(huì)妨礙使用呼吸面罩，是否存在氣管插管困難。第65頁(yè)，共102頁(yè)。 (9) 過(guò)度肥胖： 體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重30%以上者，易并存肺功能減退，術(shù)后呼吸系并發(fā)癥可增高兩倍。 第66頁(yè)，共102頁(yè)。2 麻醉前肺功能的估計(jì)第67頁(yè)，共102頁(yè)。(1) 簡(jiǎn)單易行的肺功能估計(jì)方法有： 測(cè)胸腔周徑法：測(cè)量深吸氣與呼氣時(shí)，胸腔周徑的差別，超過(guò)4cm以上者，

22、提示無(wú)嚴(yán)重肺部疾病和肺功能不全。 測(cè)火柴火實(shí)驗(yàn)：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠(yuǎn)的火柴火吹熄者，提示肺儲(chǔ)備功能好，否則示儲(chǔ)備低下。第68頁(yè)，共102頁(yè)。 (2)肺部聽診可發(fā)現(xiàn)有關(guān)疾病，也可發(fā)現(xiàn)一些無(wú)癥狀的疾病，以指導(dǎo)進(jìn)一步檢查。第69頁(yè)，共102頁(yè)。 （五） 心臟大血管 對(duì)心臟檢查應(yīng)包括心率，心律，是否存在心臟雜音或其他心音（如第三心音），還要注意心臟聽診和扣診，如有心臟擴(kuò)大，對(duì)麻醉的耐受性很差，在麻醉用藥量，麻醉深度，氧供應(yīng)，輸液速度和輸液量，以及消除手術(shù)刺激不良反應(yīng)等處理必須謹(jǐn)慎合理。第70頁(yè)，共102頁(yè)。 1、心血管病病人的麻醉耐 受力估計(jì)第71頁(yè)，共102頁(yè)。

23、 （1）先天性心臟病中的房間隔缺損和室間隔缺損，如果心功能仍在，級(jí)，或以往無(wú)心力衰竭史者，對(duì)接受一般性手術(shù)可無(wú)特殊困難或危險(xiǎn)。第72頁(yè)，共102頁(yè)。 （2）高血壓病人的麻醉安危取決于是否并存繼發(fā)性重要臟器損害及其損害程度，包括冠狀動(dòng)脈供血，心肌功能和腎功能等改變，術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)之一是施用抗高血壓藥治療，術(shù)前施用抗高血壓治療，有利于術(shù)中，術(shù)后維持血壓平穩(wěn)，但與麻醉藥并用有可能產(chǎn)生不良相互作用，如低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。第73頁(yè)，共102頁(yè)。 凡舒張壓超過(guò)90mmHg者，不論年齡大小均 應(yīng)給以抗高血壓治療，待血壓正?；蚴湛s壓 降低20%后方允許手術(shù) 對(duì)舒張壓超過(guò)110 mmHg者抗高血壓治療必須 延續(xù)到

24、手術(shù)日晨，以防止術(shù)中因血壓劇烈波 動(dòng)而誘發(fā)心力衰竭和腦血管意外等急性損傷 術(shù)中一旦發(fā)生低血壓，可臨時(shí)應(yīng)用適量縮血 管藥進(jìn)行拮抗。第74頁(yè)，共102頁(yè)。 對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用抗高血壓藥治療的病人不能突 然停藥，否則病人對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性將相應(yīng)增高，可引發(fā)高血壓，心動(dòng)過(guò)速和心肌缺血等嚴(yán)重意外。 對(duì)高血壓并存腎臟損害者，術(shù)前應(yīng)對(duì)麻醉藥的種類和劑量的選擇進(jìn)行全面考慮 對(duì)高血壓并存心肌缺血者，術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)心肌缺血的治療，擇期手術(shù)需推遲。第75頁(yè)，共102頁(yè)。 （3）缺血性心臟病病人的麻醉危險(xiǎn)性在于圍術(shù)期發(fā)生心肌梗塞，死亡率很高。遇病史中存在下列情況者，并存缺血性心臟病的可能性很大： 糖尿病 高血壓病 肥

25、胖，嗜煙，高血脂者 心電圖示左室肥厚 周圍動(dòng)脈硬化 不明原因 的心動(dòng)過(guò)速和疲 勞。 第76頁(yè)，共102頁(yè)。 缺血性心臟病的典型征象有： 緊束性胸痛，可往臂內(nèi)側(cè)或 頸部放射 運(yùn)動(dòng)，寒冷，排便或飽餐后 出現(xiàn)呼吸困難 端坐呼吸 陣發(fā)性夜間呼吸困難 周圍性水腫 第77頁(yè)，共102頁(yè)。 家族中有冠狀動(dòng)脈病 有心肌梗塞史 心臟擴(kuò)大。但是有些缺血性心 臟病人，平時(shí)無(wú)明顯癥狀，也 無(wú)心電圖異常，但冠狀動(dòng)脈造 影證實(shí)有13支冠狀動(dòng)脈管腔 狹窄，這類無(wú)癥狀的缺血性心 臟病病人，在麻醉中存在較大 的潛在危險(xiǎn)。第78頁(yè)，共102頁(yè)。 對(duì)缺血性心臟 病人，從麻醉處理角度看，麻醉前應(yīng)首先從病史中明確以下三個(gè)問(wèn)題 是否存在

26、心絞痛，其嚴(yán)重程度如何。 是否發(fā)生過(guò)心肌梗塞，明確最近一 次發(fā)作的時(shí)間。 目前的心臟代償功能如何?心肌梗 塞后6個(gè)月施術(shù)者，術(shù)后再發(fā)梗塞 率和死亡率明顯高于6個(gè)月以后施 術(shù)者。 第79頁(yè)，共102頁(yè)。因此，對(duì)心肌梗塞病人，擇期手術(shù)應(yīng)推遲到梗塞6個(gè)月以后施行，同時(shí)在手術(shù)前應(yīng)盡量做到： 心絞痛癥狀已消失 充血性心力衰竭癥狀已基本控制 心電圖已無(wú)房性早搏或每分鐘超過(guò)5 次的室性早搏等異常 血清尿素氮不超過(guò)17.85mmol/L （50mg/dl）血清鉀不低于3mmol/L。第80頁(yè)，共102頁(yè)。 盡管如此，術(shù)前對(duì)有些因素往往仍無(wú)法做到有效控制，例如： 老年（危險(xiǎn)性隨年齡而增長(zhǎng)） 存在明顯的主動(dòng)脈瓣狹

27、窄，或二間瓣關(guān) 閉不全 心臟擴(kuò)大 頑固性充血性心力衰竭 頑固性心絞痛 頑固性心電異常（ST段改變，T波低平 或倒置，異常QRS波）。因此，圍術(shù)期 的危險(xiǎn)性依然存在。為保證安全，必須 加強(qiáng)安全管理。第81頁(yè)，共102頁(yè)。心絞痛分級(jí) 分級(jí) 表現(xiàn) 任何體力活動(dòng)均可誘發(fā)心絞痛，靜息也發(fā)作。 日常體力活動(dòng)明顯受限：以正常步速，短距離散步或登一段樓梯即出現(xiàn)心絞痛，休息后癥狀可緩解。 日常體力活動(dòng)輕度受限：登樓梯，爬山，餐后散步或登高，寒冷或大風(fēng)，緊張活動(dòng)或睡醒后短時(shí)間出現(xiàn)心絞痛 。日?；顒?dòng)不引起心絞痛：若快速步行，登樓梯，劇烈活動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間快速費(fèi)力工作或娛樂(lè)，可出現(xiàn)心絞痛。I級(jí)II級(jí) III級(jí) IV級(jí) 第8

28、2頁(yè)，共102頁(yè)。 （4） 心臟瓣膜病以風(fēng)濕病引起者最為多見(jiàn)，瓣膜病人的麻醉危險(xiǎn)性主要取決于病變的性質(zhì)及其對(duì)心功能損害的程度，麻醉前應(yīng)盡可能鑒別是以狹窄為主，還是以關(guān)閉不全為主，還是兩者兼有第83頁(yè)，共102頁(yè)。 以狹窄為主的麻醉的危險(xiǎn)性相當(dāng)高， 一般應(yīng)禁忌施行擇期手術(shù) 關(guān)閉不全的病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受 性一般均屬尚可，但易繼發(fā)細(xì)菌性心 內(nèi)膜炎或缺血性心肌改變，而有猝死 可能 對(duì)各類瓣膜性心臟病人，為預(yù)防細(xì)菌 性心內(nèi)膜炎術(shù)前均需常規(guī)使用抗生素， 在手術(shù)開始前3060分鐘內(nèi)預(yù)防使用抗 生素的效果，較術(shù)前24小時(shí)使用者為 佳 為預(yù)防心腔內(nèi)血栓脫落并發(fā)癥，常予 施行抗凝治療。第84頁(yè)，共102頁(yè)。

29、（5） 心律失常： 術(shù)前心電圖存在心律失常者必須結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，探討其實(shí)際意義。術(shù)前需要糾正的心率失常有： 心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)，術(shù)前如能控制其 心率在80次/min左右，麻醉的危險(xiǎn)性不 致增加。 II度以上房室傳道阻滯或慢性雙束性阻 滯（右束支伴左前或后半束支傳導(dǎo)阻 滯），均有發(fā)展為完全性心臟傳導(dǎo)阻滯 而猝死的可能，術(shù)前需做好心臟起搏器 準(zhǔn)備。第85頁(yè)，共102頁(yè)。 房性早搏或室性早搏，偶發(fā)者在年輕人 多屬功能性，一般無(wú)需特殊處理，發(fā)生 于中年40歲以上的病人，尤其當(dāng)其發(fā)生 和消失與體力活動(dòng)有密切關(guān)系者，應(yīng)考 慮存在器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā)（每 分鐘多于5次），多源性或或R波與T波 相重的

30、室性早搏，容易演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)， 術(shù)前必須用藥加以控制，擇期手術(shù)需推 遲。第86頁(yè)，共102頁(yè)。 2，心臟功能的臨床評(píng)估 （1）體力活動(dòng)試驗(yàn)：根據(jù)病人在日常活動(dòng)的表現(xiàn)，估計(jì)心臟功能 。 心臟功能分級(jí)及其意義 心功能 屏氣試驗(yàn) 臨床表現(xiàn) 心功能與耐受力級(jí) 30秒以上 普通體力勞動(dòng)、負(fù)重、快速步行、 心功能正常 上下坡，不感較到心慌氣短級(jí) 2030秒 能勝任正?；顒?dòng)，但不能跑步或較 心功能較差，麻醉處理當(dāng)， 用 力的工作，否則心慌氣短 麻醉耐受力仍好 級(jí) 1020秒 必須靜坐或臥床休息，輕度體力 心功能不全。麻醉前準(zhǔn)備充分， 活動(dòng)后即出現(xiàn)心慌氣短 麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加 級(jí) 10秒以內(nèi) 不能平臥

31、，端坐呼吸，肺底羅音， 心功能衰竭。麻醉耐受力極差， 任何輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心慌氣短 擇期手術(shù)必須推遲 第87頁(yè)，共102頁(yè)。 （2）屏氣試驗(yàn)：病人在安靜510分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計(jì)算其最長(zhǎng)的屏氣時(shí)間。超過(guò)30秒者表示心臟功能正常；20秒以下者表示心臟代償功能低下，對(duì)麻醉耐受力差。第88頁(yè)，共102頁(yè)。 3，臨床容易被誤診的心臟病 （1）有些心臟病可出現(xiàn)某些消化道癥狀，如急性腹痛，放射性疼痛，惡心，嘔吐，黃疸，腹水等，由此易被誤診為腹部外科疾病而需施行手術(shù)，顯然其麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性倍增。 第89頁(yè)，共102頁(yè)。 （2） 被誤診為非心臟病的臨床表現(xiàn)有： 心絞痛和心肌梗塞可伴劍突下疼痛，類似胃病

32、突發(fā)性右心衰竭，尤其發(fā)生于活動(dòng)后的輕度右 心衰竭，或嚴(yán)重二尖瓣狹窄突發(fā)心房顫動(dòng)者， 常伴有右臂上1/4肩胸部放射性疼痛，類似膽 囊病 慢性發(fā)作的右心衰竭可出現(xiàn)非特異性胃腸到癥 狀，如厭食，惡心，飯后腹部飽漲感，甚或嘔 吐，常伴體重下降，因此易被誤診為上消化道 癌癥；如果不伴心臟雜音，則更容易誤診。第90頁(yè)，共102頁(yè)。 右心衰竭或縮窄性心包炎常伴發(fā)腹水 伴巨大右心衰的二尖瓣狹窄，心包炎 主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈狹窄或主動(dòng)脈弓畸 形可壓迫食管而出現(xiàn)吞咽困難癥狀 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心房顫動(dòng)時(shí)伴發(fā)脾 腎，腸系膜動(dòng)脈栓塞，可出現(xiàn)急腹痛 心力衰竭病人應(yīng)用洋地黃逾量中毒時(shí) 易出現(xiàn)惡心，嘔吐癥狀。第91頁(yè)，共102頁(yè)。