【課件】精神病學(xué)之意識(shí)障礙

1、精神病學(xué)癥狀學(xué)意識(shí)障礙1、什么是意識(shí)、意識(shí)障礙？2、意識(shí)障礙的產(chǎn)生機(jī)制、原因？3、意識(shí)障礙的分類、各種意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)、見癥及各類障礙的鑒別？4、意識(shí)障礙的問(wèn)診、檢查方法、處理原則及措施？什么是意識(shí)？哲學(xué)心理學(xué)臨床醫(yī)學(xué)哲學(xué)中的意識(shí)與物質(zhì)的概念相對(duì)應(yīng)，即：精神、思想。指人的主觀世界或全部心理活動(dòng)的總和。分為：社會(huì)意識(shí)、自我意識(shí)心理學(xué)中的意識(shí) 根據(jù)心理是腦的機(jī)能、客觀現(xiàn)實(shí)在人腦中的反應(yīng)這一命題來(lái)論述的。 廣義：全部大腦皮層的功能 狹義:在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)維持皮層張力的背景上在大腦皮層某一局部區(qū)域出現(xiàn)的最適宜的興奮點(diǎn)。意識(shí)是個(gè)體對(duì)外界環(huán)境、自身狀況或既往經(jīng)歷以及它們現(xiàn)實(shí)意義的確認(rèn)。即：人的清醒程度和理解自

2、己與環(huán)境的完整程度。分為周圍環(huán)境意識(shí)、自我意識(shí)。 周圍環(huán)境意識(shí)：個(gè)體對(duì)外界環(huán)境的清醒程度，也就是大腦對(duì)外界刺激的反應(yīng)水平。 自我意識(shí)：周圍環(huán)境意識(shí)清晰時(shí)肯定自我存在的體驗(yàn)。醫(yī)學(xué)的意識(shí)：正常的意識(shí)狀態(tài)對(duì)外界客觀事物感知清晰，并能加以保持；本人的各種精神活動(dòng)能隨時(shí)被自己所清楚地意識(shí)到；對(duì)客觀事物有能動(dòng)反映；各種心理過(guò)程具有準(zhǔn)確性、連續(xù)性、靈活性、主動(dòng)性；行為活動(dòng)具有目的性、方向性、預(yù)見性。意識(shí)障礙： 是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。 周圍環(huán)境意識(shí)障礙 自我意識(shí)障礙意識(shí)障礙產(chǎn)生的機(jī)制1 意識(shí)的維持依賴大腦皮質(zhì)的興奮。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受各種感覺信息的側(cè)支傳入，發(fā)放興奮從腦干向

3、上傳至丘腦的非特異性核團(tuán)，再內(nèi)引彌散投射至大腦皮質(zhì)，使整個(gè)大腦皮質(zhì)保持興奮，維持覺醒狀態(tài)。因此，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損可導(dǎo)致意識(shí)障礙。意識(shí)障礙產(chǎn)生的機(jī)制2大腦皮質(zhì)根據(jù)其功能特點(diǎn)可分為感覺皮質(zhì)，運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和聯(lián)合皮質(zhì)。聯(lián)合皮質(zhì)包括前額葉聯(lián)合皮質(zhì)，頂葉聯(lián)合皮質(zhì)，顳葉聯(lián)合皮質(zhì)，枕葉聯(lián)合皮質(zhì)和邊緣葉聯(lián)合皮質(zhì)，約占整個(gè)大腦皮質(zhì)的75%。 聯(lián)合皮質(zhì)不參與純粹意義上的感覺或運(yùn)動(dòng)功能。聯(lián)合皮質(zhì)共同涉及腦高級(jí)功能的許多方面，包括隨意運(yùn)動(dòng)，感覺感知，認(rèn)知，情感行為，記憶和語(yǔ)言等。意識(shí)障礙產(chǎn)生的機(jī)制3綜上得知：大腦皮質(zhì)機(jī)能活動(dòng)的綜合是意識(shí)的內(nèi)容和源泉，而腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦非特異性核團(tuán)相互作用形成的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是意識(shí)的

4、開關(guān)。 換而言之：大腦皮質(zhì)是產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容的物質(zhì)基礎(chǔ)，是必要條件；上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是產(chǎn)生意識(shí)的充分條件。所以要維持正常的神志意識(shí)缺一不可。意識(shí)障礙產(chǎn)生的機(jī)制4 意識(shí)狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性，另外意識(shí)“開關(guān)”系統(tǒng)（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，感覺傳導(dǎo)束）可激活大腦皮質(zhì)使之維持一定水平的興奮性，使人處于醒覺狀態(tài)。凡能引起大腦半球和“開關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，均可發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙。 病因（一）：1顱腦非感染性疾?。?腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等； 顱腦占位性疾?。耗X腫瘤； 顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)外血腫； 癲癇。 病因（二）2

5、.重癥急性感染：如敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、和顱腦感染（腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾）等。3.內(nèi)分泌與代謝障礙：如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、黏液性水腫昏迷、妊娠中毒癥等。4.心血管疾?。喝缰囟刃菘?、心律失常引起的Adams-stokes綜合征等。病因（三）5.水、電解質(zhì)平衡紊亂：如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。6.外源性中毒：如安眠藥、酒精、有機(jī)磷、一氧化碳、嗎啡等。7.物理性及缺氧性損傷：如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。意識(shí)障礙的分類周圍環(huán)境意識(shí)障礙 以意識(shí)清晰度降低為主 以意識(shí)范圍改變?yōu)橹?朦朧狀態(tài) 以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹?昏睡狀態(tài)意識(shí)

6、混濁嗜睡狀態(tài)昏迷狀態(tài)譫妄狀態(tài)夢(mèng)樣狀態(tài)自我意識(shí)障礙 人格解體 交替人格 雙重人格和多重人格 人格轉(zhuǎn)換以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙1嗜睡狀態(tài)：意識(shí)清晰度水平下降較輕微，在安靜的環(huán)境下患者經(jīng)常處于嗜睡狀態(tài)，呼叫或推動(dòng)肢體，患者可立即清醒，并能進(jìn)行一些簡(jiǎn)短而正確的交談或做一些簡(jiǎn)單的動(dòng)作，但刺激一旦消失就又入睡。此時(shí)吞咽、瞳孔、角膜等反射存在。2.意識(shí)混濁：意識(shí)清晰度輕度受損，患者反映遲鈍、思維緩慢，注意、記憶、理解都有困難，有周圍環(huán)境定向障礙，能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，但對(duì)復(fù)雜問(wèn)題則茫然不知所措。此時(shí)吞咽、角膜、對(duì)光反射存在，可出現(xiàn)原始動(dòng)作（如舔舌、伸舌、強(qiáng)握、吸吮和病理反射等）3.昏睡狀態(tài)：意識(shí)清晰度水平更低

7、，環(huán)境意識(shí)和自我意識(shí)均喪失，語(yǔ)言消失。一般的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。此時(shí)角膜、睫毛等反射減弱，對(duì)光反射、吞咽反射存在，深反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性?？沙霈F(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)及震顫。4.昏迷狀態(tài)：是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；颊咭庾R(shí)完全喪失，以痛覺反應(yīng)和隨意運(yùn)動(dòng)消失為特征。各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無(wú)有目的的活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。多見于嚴(yán)重的腦部疾病及軀體疾病垂危期。嗜睡狀態(tài)意識(shí)混濁昏睡狀態(tài)昏迷狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)安靜環(huán)境下嗜臥于床處于半睡半醒狀態(tài)深睡狀態(tài)意識(shí)完全喪失刺激反應(yīng)呼喚或推動(dòng)肢體即醒，刺激消失又

8、入睡一般刺激無(wú)反應(yīng)，較強(qiáng)刺激才能引起反應(yīng)呼喚和推動(dòng)均無(wú)反應(yīng)，強(qiáng)烈疼痛刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)心理活動(dòng)能進(jìn)行一些簡(jiǎn)短而正確的交談，各種心理活動(dòng)能進(jìn)行，但較遲鈍表情呆板，反應(yīng)遲鈍，各種心理活動(dòng)進(jìn)行困難各種心理活動(dòng)均無(wú)法進(jìn)行無(wú)任何心理活動(dòng)動(dòng)作能做一些簡(jiǎn)單會(huì)意動(dòng)作出現(xiàn)原始動(dòng)作無(wú)自主性動(dòng)作無(wú)任何動(dòng)作反射各種反射均存在吞咽、角膜、對(duì)光反射尚存在深反射亢進(jìn)，有震顫和不自主運(yùn)動(dòng)，角膜、睫毛反射減弱，對(duì)光反射尚存吞咽、防御、對(duì)光反射均消失共同點(diǎn)意識(shí)清晰度下降以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙朦朧狀態(tài)：意識(shí)范圍縮小或狹窄并伴有意識(shí)清晰度下降。意識(shí)范圍集中于較狹窄而孤立的范圍內(nèi)，病人只對(duì)這部分體驗(yàn)?zāi)軌蚋兄?。?/p>

9、現(xiàn)為聯(lián)想困難，表情呆板或迷茫，亦可表現(xiàn)為焦慮或欣快，有定向障礙，片段的幻覺、錯(cuò)覺、妄想及相應(yīng)的行為。常忽然發(fā)生，突然中止，反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，事后遺忘或部分遺忘。多見于癲癇性精神障礙、腦外傷、腦缺氧及癔癥。走動(dòng)性自動(dòng)癥（意識(shí)朦朧狀態(tài)的一種特殊形式） 夢(mèng)游癥、神游癥、（漫游癥）夢(mèng)游癥、神游癥、漫游癥比較夢(mèng)游癥神游癥漫游癥別稱夢(mèng)行癥，夜游癥晝行癥漫游性自動(dòng)癥、逍遙自動(dòng)癥發(fā)作時(shí)間多在夜間入睡后12小時(shí)多在白天，尤為早晨多在白天發(fā)作形式突然發(fā)生，自行終止突然發(fā)生，突然清醒突然發(fā)生，突然消失發(fā)作特點(diǎn)可做簡(jiǎn)單的勞動(dòng)和協(xié)調(diào)動(dòng)作無(wú)目的漫游旅行，可做復(fù)雜協(xié)調(diào)動(dòng)作無(wú)目的、無(wú)意義的簡(jiǎn)單刻板動(dòng)作持續(xù)時(shí)間數(shù)分

10、鐘至數(shù)十分鐘數(shù)小時(shí)至數(shù)天數(shù)分鐘醒后回憶完全遺忘部分或完全遺忘完全遺忘以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙1）譫妄狀態(tài)：病因?qū)W上非特異的腦器質(zhì)性綜合征，其特點(diǎn)是意識(shí)障礙，此時(shí)意識(shí)清晰度下降，同時(shí)產(chǎn)生大量的錯(cuò)覺、幻覺，以幻視為多，言語(yǔ)性幻聽較少?；糜X內(nèi)容多為生動(dòng)而逼真的、形象性的人物或場(chǎng)面，如昆蟲、猛獸、鬼神、戰(zhàn)爭(zhēng)場(chǎng)面等。因這些知覺障礙，患者多伴有緊張、恐懼等情緒和相應(yīng)的興奮不安、行為紊亂。思維方面則言語(yǔ)不連貫，不斷喃喃自語(yǔ)。對(duì)周圍環(huán)境定向喪失。病情常呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天。病后可部分回憶或完全遺忘。引起譫妄的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病有腦炎，腦血管病、腦外傷有代謝性腦病等。另外還有酸堿平

11、衡及水電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)缺乏，高熱，中毒等。 特殊類型：職業(yè)性譫妄、夢(mèng)囈性譫妄譫妄的特殊類型職業(yè)性譫妄：以運(yùn)動(dòng)性興奮占優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為習(xí)慣性的職業(yè)性動(dòng)作，如原職業(yè)是洗衣工，病時(shí)雙手做洗衣動(dòng)作，表情呆板、沉默不語(yǔ)或只說(shuō)個(gè)別詞語(yǔ)。（撮空理線）夢(mèng)囈性譫妄：患者喃喃自語(yǔ)，常有單調(diào)而刻板的抓握動(dòng)作、拉扯床單、被褥等不可理解的動(dòng)作，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)。 （循衣摸床）2）夢(mèng)樣狀態(tài)：伴有意識(shí)清晰度下降的一種夢(mèng)境樣體驗(yàn)。常伴有幻覺或伴有妄想性質(zhì)的幻想性體驗(yàn)。夢(mèng)境內(nèi)容多反映現(xiàn)實(shí)生活的某些片段，并與富有情感色彩的幻想交織。常出現(xiàn)假性幻視、幻聽，內(nèi)容以想象性、神話性題材的場(chǎng)面和既往生活的某些場(chǎng)面為多，患者多以幻想事件的參與者

12、身份出現(xiàn)。朦朧狀態(tài)譫妄狀態(tài)夢(mèng)樣狀態(tài)意識(shí)障礙意識(shí)范圍狹窄為主意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹?，有周圍環(huán)境意識(shí)障礙，自我意識(shí)尚保存意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹?，有周圍環(huán)境意識(shí)障礙錯(cuò)幻覺可有片段幻覺錯(cuò)覺及真性幻覺為主，形象清晰逼真，內(nèi)容多為動(dòng)物、昆蟲、戰(zhàn)爭(zhēng)場(chǎng)面等假性幻覺為主，內(nèi)容以想象性、神話性或既往生活場(chǎng)面為主言語(yǔ)連貫不連貫，但程度較輕連貫或散漫情緒神態(tài)茫然緊張、恐懼表情生動(dòng)多變體驗(yàn)如在看戲，患者往往是這些體驗(yàn)的旁觀者如在演戲，患者往往是這些體驗(yàn)的參與者運(yùn)動(dòng)有突然沖動(dòng)、出走行為有興奮沖動(dòng)行為較安靜協(xié)調(diào)記憶完全遺忘多為部分遺忘部分遺忘持續(xù)事件數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天數(shù)天至數(shù)周臨床意義多見于癲癇見于嚴(yán)重干擾中毒和腦炎多見于藥物

13、中毒和器質(zhì)性精神病共同點(diǎn)不僅有意識(shí)清晰度下降，還有一系列精神運(yùn)動(dòng)障礙 腦死亡 腦死亡是指大腦和腦干功能全部喪失時(shí)，其確定標(biāo)準(zhǔn)是：患者對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，無(wú)任何自主動(dòng)動(dòng)，但脊髓反射可以存在；腦干反射（包括對(duì)光反射，角膜反射，頭眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射）完全消失，呈一直線；經(jīng)顱多普勒超聲提示無(wú)腦血流灌注現(xiàn)象；體感誘發(fā)電位提示腦干功能喪失；上述情況持續(xù)時(shí)間至少12小時(shí)，經(jīng)各種搶救無(wú)效。特殊類型的意識(shí)障礙1.去皮質(zhì)綜合征：多見于雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存?；颊弑憩F(xiàn)為意識(shí)喪失，但睡眠和覺醒周期存在，能無(wú)意識(shí)地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動(dòng)，

14、貌似清醒但對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)。對(duì)光反射，角膜反射，甚至咀嚼動(dòng)作，吞咽，防亂御反射均存在，可有吸吮，強(qiáng)握等原始反射，但無(wú)自發(fā)動(dòng)作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性。身體姿勢(shì)為上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲，有時(shí)稱為去皮質(zhì)強(qiáng)直。該綜合征常見于缺氧性腦病，腦炎，中毒和嚴(yán)重顱腦外傷。特殊類型的意識(shí)障礙 2.無(wú)動(dòng)性緘默癥：（睜眼昏迷）由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時(shí)大腦半球及其傳出通路無(wú)病變?；颊吣茏⒁曋車h(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動(dòng)或言語(yǔ)，二便失禁。肌張力減低，無(wú)錐體束征。強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)，存在覺醒-睡眠周期。本癥常見于腦干梗死。特殊類型的意識(shí)障礙3

15、）植物狀態(tài) 是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)?；颊邔?duì)自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無(wú)意義哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物持續(xù)12個(gè)月以上，其他原因持續(xù)在3個(gè)月以上。意識(shí)障礙的鑒別診斷 1閉鎖綜合征：又稱之為去傳出狀態(tài)，病變位于腦橋基底部，雙側(cè)錐體束和皮質(zhì)腦干束受累?；颊咭庾R(shí)清醒，因運(yùn)動(dòng)傳出通路幾乎完全受損而呈失運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，不能張口，四肢癱瘓，不能言語(yǔ)，僅能以瞬目和眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意與周圍建立聯(lián)系。本綜合征可由腦血管病，感染，腫瘤，脫

16、髓鞘病等引起。意識(shí)障礙的鑒別診斷2意志缺乏癥：患者處于清醒狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)感覺功能存在，記憶功能尚好，但因缺乏始動(dòng)性而不語(yǔ)少動(dòng)，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，可有額葉釋放反射，如掌頦反射，吸吮反射等。本癥多由雙側(cè)額葉病變所致。意識(shí)障礙的鑒別診斷3 木僵 表現(xiàn)為不語(yǔ)不動(dòng)，不吃不喝，對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)，甚至出現(xiàn)大小便潴留，多伴有蠟樣屈曲，違指拗癥，言語(yǔ)刺激觸及其痛處時(shí)可有流淚，心率加快等情感反應(yīng)，緩解后多能清楚回憶發(fā)病過(guò)程。見于精神分裂癥的緊引性木僵，嚴(yán)重抑郁性木僵，反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵等。問(wèn)診要點(diǎn)： 起病的急緩，發(fā)病前后的情況，意識(shí)障礙的進(jìn)程，誘因等。 相關(guān)的伴隨癥狀。 有無(wú)高血壓、糖尿

17、病、心、肝、腎、肺等疾病史。 有無(wú)服毒及毒物接觸史。Company Logo昏迷患者一般檢查 高熱-感染性或炎癥性疾病 體溫過(guò)高-中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變) 體溫過(guò)低-休克甲狀腺功能低下低血糖凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過(guò)量1. 體溫Company Logo 緩慢有力: 顱內(nèi)壓增高 過(guò)緩(40次/min): 房室傳導(dǎo)阻滯心肌梗死 過(guò)速: 休克心力衰竭高熱甲亢危象 不齊: 心臟病 微弱無(wú)力: 休克內(nèi)出血2. 脈搏昏迷患者一般檢查Company Logo3. 呼吸 深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克心肺疾病藥物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breath

18、ing) 大腦半球廣泛損害 表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸, 間以短暫呼吸暫停中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸 中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查Company Logo長(zhǎng)吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 腦橋上部病變叢集式呼吸 頻率幅度不一的周期性呼吸 腦橋下部病變共濟(jì)失調(diào)式呼吸 呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律 延髓下部損害3. 呼吸昏迷患者一般檢查Company LogoA 大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B 中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸昏迷患者一般檢查3. 呼吸-異常節(jié)律Company LogoC.腦橋上部病變-長(zhǎng)吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-共濟(jì)失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3. 呼吸

19、-異常節(jié)律Company Logo過(guò)高-腦出血高血壓腦病顱內(nèi)壓增高過(guò)低-脫水休克心肌梗死鎮(zhèn)靜藥中毒4. 血壓昏迷患者一般檢查Company Logo5. 氣味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 蘋果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敵敵畏中毒 氨味-尿毒癥昏迷患者一般檢查Company Logo患者皮膚黃染6. 皮膚粘膜 黃染: 肝昏迷藥物中毒 發(fā)紺: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有機(jī)磷中毒甲亢危象低血糖 蒼白: 休克貧血低血糖 潮紅: 高熱阿托品類CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查Company Logo望診可見 眶周淤斑或稱浣熊眼(raccoon eyes) Battle征

20、: 耳后乳突骨表面腫脹變色 鼓膜血腫: 鼓膜后積血 腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折觸診可證實(shí) 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7. 頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查Company Logo昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查瞳孔 一側(cè)瞳孔散大固定 -該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損, 常見于鉤回疝 雙側(cè)瞳孔散大固定 -中腦受損腦缺氧&阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小-腦橋被蓋損害 如腦橋出血有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒 一側(cè)瞳孔縮小-Horner征 如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1. 眼征Company Logo眼底 有否視乳頭水腫、出血眼球位置 可推測(cè)腦神經(jīng)受損 眼球內(nèi)收&外展障礙 指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)&外展神經(jīng)

21、癱瘓 雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損 眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查1. 眼征Company Logo 定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度 單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng), 對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變 健側(cè)上肢防御反應(yīng), 病側(cè)無(wú)可判斷有無(wú)偏癱 面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱2. 疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng)Company Logo2. 疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查去大腦強(qiáng)直常提示中腦功能嚴(yán)重受損, 腦功能障礙更嚴(yán)重去皮層狀態(tài) 見于大腦皮層 廣泛受損Company Logo 觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少-判定肢體癱 偏癱側(cè)下肢常呈外旋位 足底刺激

22、下肢回縮反應(yīng)差消失, 可見病理征 墜落試驗(yàn)(揚(yáng)鞭征): 將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然 放開, 任其墜落, 癱瘓側(cè)上肢墜落較快 船帆征:呼氣時(shí)面頰鼓起,吸氣時(shí)陷入, 提示該側(cè)面肌 癱瘓3. 癱瘓?bào)w征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查Glascow量表觀察項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分最佳的睜眼反應(yīng)有目的地或自發(fā)性4口頭命令3疼痛刺激2無(wú)反應(yīng)1口語(yǔ)反應(yīng)定向的對(duì)答5失定向4不恰當(dāng)?shù)脑~匯3含混的發(fā)言2無(wú)反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)服從口頭命令6對(duì)疼痛的局部反應(yīng)5對(duì)疼痛的逃避反應(yīng)4屈曲反應(yīng)（去皮層強(qiáng)直）3伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）2無(wú)反應(yīng)1總分3項(xiàng)15分對(duì)GCS評(píng)分的剖析：1）睜眼反應(yīng) ：主要是對(duì)醒覺狀態(tài)的觀察2）言語(yǔ)反應(yīng)： 主要是對(duì)意識(shí)內(nèi)容的觀察3）運(yùn)動(dòng)

23、反應(yīng)：是對(duì)大腦皮質(zhì)和腦干功能的觀 察Company Logo昏迷的處理原則 盡力維持生命體征進(jìn)行周密的檢查，確定意識(shí)障礙的病因避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害 Company Logo具體措施 保持呼吸道通暢及足夠的氧氣輸入處理休克，維持血容量、血壓保持酸堿、滲透壓及電解質(zhì)平衡治療及預(yù)防感染和控制高熱脫水控制癲癇控制興奮狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)支持 交代病情自我意識(shí)自我：一個(gè)人精神活動(dòng)內(nèi)在聯(lián)系的組織者。自我的功能：檢驗(yàn)現(xiàn)實(shí)、適應(yīng)幻覺和面對(duì)外界現(xiàn)實(shí)確定自我的范圍，控制情感和本能活動(dòng)以及對(duì)體驗(yàn)予以綜合整理，調(diào)節(jié)。自我意識(shí)分為五方面：1.存在意識(shí)：人們對(duì)自己的存在能有一個(gè)現(xiàn)實(shí)的、確切無(wú)誤的體會(huì)，而不是恍恍惚惚、虛而不實(shí)的。2.能動(dòng)性意識(shí)：意識(shí)到自己的精神活動(dòng)是受本人支配和控制的。3.同一性意識(shí)：意識(shí)到