住院病案首頁填寫說明課件

1、湖 北 省十 堰 市太和 醫(yī)院鄖 陽 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 住院病案首頁填寫說明太和醫(yī)院信息統(tǒng)計處 住 院 病 案 首 頁 填 寫 說 明凡欄目中有“”的，應(yīng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“”。 病案號要嚴格按住院證上的號碼為準。醫(yī)療付款方式分為：1、社會基本醫(yī)療保險；2、公費醫(yī)療；3、大病統(tǒng)籌；4、商業(yè)保險；5、自費醫(yī)療；6、其他。（應(yīng)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 ）職 業(yè)須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。 身 份 證 號除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院病人

2、入院時要如實填寫身份證號。 地 址工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址。 戶口地址：按戶口所在地填寫。聯(lián)系電話:務(wù)必填寫且填寫正確 工作單位及地址和戶口地址欄應(yīng)詳細填寫，因為該信息可生成出院病人來源統(tǒng)計報表，電話更便于隨訪工作的開展。轉(zhuǎn) 科 科 別轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”連接表示。住院天數(shù)入院日與出院日只計算一天(算進不算出)，例如：2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。 門急診診斷指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。 入 院 時 情 況危：指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即搶救的。急：指急性

3、病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。一般：指除危、急情況以外的其他情況。入 院 診 斷指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。入院后確診日期指明確診斷的具體日期。 若漏填、錯填將直接影響三日內(nèi)確診率(%)指標(biāo)。如：誤把確診日期當(dāng)成出院日期填寫，就降低了三日內(nèi)確診率；另外若患者住院時間超過3天，出院時仍為疑診的，確診日期就不能填寫為三日內(nèi)，要按出院日期計。出 院 診 斷指病人出院時醫(yī)師所做的最后診斷。主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。（產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。）其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院

4、感染名稱（診斷）外的其他診斷。醫(yī) 院 感 染 名 稱指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準按衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號）執(zhí)行。病 理 診 斷指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。損傷中毒的外部原因 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。 轉(zhuǎn)歸治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀

5、消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。轉(zhuǎn)歸ICD-10：指國際疾病分類第十版。藥物過敏：需填寫具體的藥物名稱。HbsAg：乙型肝炎表面抗原。HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗體。HIV-Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。 (0未做 1陰性 2陽

6、性)輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。 (1有 2否)診 斷 符 合 情 況符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。 不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。不肯定關(guān)于待查的規(guī)定：1、凡以體征代替診斷者，如腹部包塊、乳房腫塊、占位性病變、黃疸等均作為待查計；2、凡以癥狀代替診斷者，如：發(fā)熱、腹痛、嘔吐、呼吸困難等均作待查計；3、凡以實驗室檢查異常代替診斷者，如：白細胞減少、心電圖改變等均作為待查計；4、凡“疑似”、“可疑”、“待排除”、

7、或在診斷后寫“？”者，均作待查計。 臨 床 與 病 理（1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。（2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。（3）病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。（4）病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關(guān)為不肯定。 臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準如下： 搶 救搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救都要計為搶救成功，最

8、后一次為搶救失敗。搶救次數(shù)及成功標(biāo)準 對于急危重患者的連續(xù)搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算； 經(jīng)搶救的病人如果在病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)而進行搶救者，按第二次搶救計算； 如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失?。?慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。 每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過），無記錄者不按搶救計算。 簽 名醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師

9、代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責(zé)醫(yī)師代簽。編碼員：指負責(zé)病案編目的分類人員。質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。簽 名手術(shù)操作手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。 手術(shù)、操作編碼：指ICD-9-CM3的編碼。切口分級切口分級切口等級/愈合類別解釋級切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿級切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿級切口/甲

10、感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口愈合欠佳/丙感染切口/切口化膿切口等級/愈合類別應(yīng)標(biāo)準填寫。如:/甲切口分類中級切口為無菌切口，級切口為可能污染的切口，級切口為感染切口。愈合等級中甲級為愈合優(yōu)良，沒有不良反映的初期愈合；乙級為愈合欠佳，但未化膿，如：血腫、積液、皮膚壞死、切口破裂等；丙級為切口化膿者。切口等級/愈合類別隨診：指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時間。示教病例：指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。病案質(zhì)量：按醫(yī)院評審標(biāo)準填寫。 疾病診斷與國際疾病分類 國際疾病分類是根據(jù)疾病診斷名稱進行的，臨床醫(yī)師填寫疾病診斷是疾病分類工作的一個關(guān)鍵步驟。 在國

11、際疾病分類中,使用的疾病特征可以歸納為四大類，即病因、部位、臨床表現(xiàn)（包括：癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、發(fā)病時間等）和病理。診斷的這四個基本成分并不是一定要出現(xiàn)在每一個診斷中的。ICD-10的分類是以病因分類為主，解剖部位分類為輔，兼顧其它的分類方法，適用性廣泛。例：1、結(jié)核性 脊柱 后凸 （病因）（部位）（臨床表現(xiàn)） 2、風(fēng)濕性 雙膝 關(guān)節(jié)炎 （病因）（部位）（臨床表現(xiàn)） 3、 肺 鱗狀細胞癌 （部位） （病理） 4、嘔吐 （臨床表現(xiàn)） 臨床表現(xiàn)一般是不可以作為疾病診斷填寫的，要填寫的應(yīng)該是疾病。例如，痢疾都有腹痛，這時就不必將腹痛癥狀作為診斷填寫了。但有的臨床癥狀很重要，可

12、以說明疾病的嚴重程度，如：腹水、尿潴留，這樣的臨床表現(xiàn)還是應(yīng)該列上的，只是不要作為第一診斷。只有當(dāng)出院時仍未找到病因和明確診斷的臨床癥狀，才能作為診斷填寫。如：頭暈、消瘦等。 臨床醫(yī)師在填寫住院病歷首頁診斷時要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥），明確清楚，不能含糊。疾病診斷書寫要規(guī)范，要使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語。主要情況的選擇原則如下： 1、就診者存有一種以上疾病和情況時，選擇對就診者健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病作為主要情況。如，一個既有軟組織損傷、多處骨折、又有嚴重的腦挫傷的車禍患者，則顱腦損傷作為主要情況。又如，慢性闌尾炎 肝硬化 腹水，選擇肝硬化為主要情況；如果多種情況

13、中無法區(qū)分哪一種情況更突出，更嚴重，如多處骨折，多處擠壓傷，就可以把這些術(shù)語記錄為主要情況。 2、對已治和未治的疾病，選擇已治的疾病或本次就診時主要解決的問題為主要情況。 例：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危?，選擇急性胃腸炎為主要情況。又如病人來口腔科拔牙，補牙，發(fā)現(xiàn)還患有冠心病，主要情況仍是拔牙、補牙。 3、如果病人由于某些癥狀、體征或其它異常發(fā)現(xiàn)而接受檢查或治療，治療結(jié)束時仍未能確定診斷，那么就可以把這個癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)作為主要情況。如：頭痛、發(fā)燒待診、血紅蛋白尿等。 4、當(dāng)基本情況（健康危害、醫(yī)療精力、住院時間）相似時，病人同時具有慢性病與急性病者選擇急性病；傳染病與非傳染

14、性疾病選擇傳染??；損傷或中毒與其他疾病選擇損傷或中毒為主要情況。 5、疾病的晚期效應(yīng)和臨床表現(xiàn)。在對疾病或損傷等引起的后遺癥進行治療或調(diào)查時，應(yīng)充分描述該后遺癥以及起因，同時還應(yīng)清楚地表明原疾病已不復(fù)存在。如：跟腱攣縮肌腱損傷的晚期效應(yīng)。在選擇主要情況時，如明確指出具體的臨床表現(xiàn)，則選擇這些臨床表現(xiàn)為主要情況；若未提及具體的臨床表現(xiàn)時，可用疾病的晚期效應(yīng)作為主要情況。 例1：陳舊性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合 選擇反映臨床表現(xiàn)的股骨畸形愈合為主要情況，不選擇股骨骨折的晚期效應(yīng)為主要情況。 例2：血吸蟲性肝硬化 選擇反映臨床表現(xiàn)的肝硬化為主要情況，不選擇血吸蟲病晚期效應(yīng)為主要情況。 6、原發(fā)病與并

15、發(fā)病同時存在時，主要疾病應(yīng)是原發(fā)病。如果原發(fā)病與并發(fā)病不是發(fā)生在同一次醫(yī)療過程中，原發(fā)病已在前一次醫(yī)療中得到處理，本次來診主要是為了治療并發(fā)癥，則原發(fā)病可以認為是久已發(fā)生的問題，此時，并發(fā)癥可以做為主要疾病。 總之，正確、完整的記錄是良好的病案管理的基礎(chǔ)，也是獲取有價值的統(tǒng)計數(shù)據(jù)的關(guān)鍵。因此，只有臨床醫(yī)師的密切配合，才能獲得準確、可靠的醫(yī)療信息，才能及時、系統(tǒng)、全面地反映醫(yī)療機構(gòu)工作數(shù)量和質(zhì)量效果。特別強調(diào): 病案首頁的回收時間是病人出院后次日上午9:00以前。 各項統(tǒng)計信息均從病案首頁中來，不按時交首頁，就無法保證各種統(tǒng)計報表及時報出。一. 病歷的規(guī)范程式管理: 1.組織專人檢查病歷: 重點

16、檢查格式完整-初級階段 2.科室病歷出科前檢查: 格式和學(xué)術(shù)的檢查-高級階段 3.醫(yī)務(wù)處重點檢查:手術(shù)室專人檢查 4.病案室專人,入機檢查病歷質(zhì)量管理二. 病歷的學(xué)術(shù)質(zhì)量管理: 科主任 1. 病房設(shè)立病歷質(zhì)量管理崗位 2. 病房病歷質(zhì)量檢查記錄三.病歷質(zhì)量管理部門監(jiān)督 1.職能部門:醫(yī)務(wù)處 2.考察方法:列入“考評細則”一: 協(xié)和醫(yī)院為中國革命做出的貢獻 建院85年來協(xié)和醫(yī)院為大量黨和國家 領(lǐng)導(dǎo)人提供了高水平的醫(yī)療服務(wù). (鄧小平、李先念、楊尚昆等) 協(xié)和醫(yī)院病歷介紹二: 協(xié)和醫(yī)院為歷史做出的貢獻 1.建院85年來醫(yī)院為大量歷史名人,國際友人提供了醫(yī)療服務(wù). 2.協(xié)和醫(yī)院病案室至今保存著孫中山

17、、梁啟超、蔣 介石、張學(xué)良、宋慶齡、宋美齡、宋藹齡、愛新覺羅溥儀等歷史名人的病案和大量知名國際友人 的病案,如埃德加斯諾、安娜路易斯等協(xié)和醫(yī)院病歷介紹三: 協(xié)和醫(yī)院為醫(yī)學(xué)發(fā)展做出的貢獻 一些記載世界首例、中國首例、醫(yī)院首例疑難重癥病例及罕見病例的病案至今保存完整協(xié)和醫(yī)院病歷介紹四: 協(xié)和醫(yī)院的“三寶”之一 1. 北京協(xié)和醫(yī)院自1921年建院85年來, 病案室保存的病歷已達240余萬冊! 2.病案是寶貴的醫(yī)療教學(xué)科研資料,是醫(yī)院 管理與決策的信息來源,是有效的法律文 書,是醫(yī)院一筆無價的財富! 3.“協(xié)和病案”是極具學(xué)術(shù)價值和歷史價值的 珍貴資料!協(xié)和醫(yī)院病歷介紹協(xié)和醫(yī)院病歷特點特點一:記錄了“

18、醫(yī)學(xué)大家”-我國醫(yī)學(xué)某學(xué)科的創(chuàng)始人的大家風(fēng)范。 婦產(chǎn)科林巧稚、宋鴻釗、郎景和等, 內(nèi)科張孝騫、朱貴卿、黃宛、方圻等, 外科曾憲九、吳階平、黃國俊、朱予等, 眼科張曉樓、勞遠秀、張承芬等, 耳鼻喉科張慶松、王植中等, 放射科胡懋華、張鐵梁等, 病理科胡正詳?shù)裙?0余名.特點二:記錄了“醫(yī)學(xué)大家”做“小大夫”時的作風(fēng)： 病史采集詳細 醫(yī)療診治過程清晰清楚 文字簡潔、圖文并茂、構(gòu)圖精確 體現(xiàn)嚴謹求精的科學(xué)作風(fēng) 協(xié)和醫(yī)院病歷特點特點三:再次驗證“病歷書寫”是醫(yī)生的基本功 病歷寫的好,就一定會成為好醫(yī)生 病歷寫的不好,很難成為出色的醫(yī)生協(xié)和醫(yī)院病歷特點特點四: 昭示了協(xié)和醫(yī)院成為我國近代醫(yī)學(xué) 發(fā)源地的重要原因 1.一代宗師從年輕時即已具備的嚴謹作風(fēng) 2.一代宗師從年輕時即已具備的科學(xué)態(tài)度 3.一代宗師從年輕時即已具備的奉獻精神 4.一代宗師從年輕時即已具備的仁慈愛心協(xié)和醫(yī)院病歷特點特點五：病案保存數(shù)量最多、保存最完整: 1.病案科現(xiàn)完整保存近240萬冊病歷;其中有的已屬“國家級文物”. 2.擁有180余萬電子姓名索引. 3.登記