睪丸腫瘤和腫瘤樣病變(共10頁)

1、睪丸(o wn)腫瘤 和腫瘤樣病變 (2013-12-27 21:15:06)轉(zhuǎn)載標(biāo)簽(bioqin)： 泌尿生殖系統(tǒng) 睪丸腫瘤和腫瘤樣病灶：影像病理相互(xingh)關(guān)系Tumors and Tumorlike Lesions of the Testis: Radiologic-Pathologic CorrelationFrom DXY: /bbs/topic/3609788睪丸癌僅占所有男性腫瘤中的1%，但是確是1534歲年齡組中最常見的惡性腫瘤。在睪丸腫瘤中95是生殖細(xì)胞瘤。生殖細(xì)胞腫瘤是一組包含了各種腫瘤的疾病總稱，它的影像特征反映了其病理特征。精原細(xì)胞瘤一般表現(xiàn)為邊界清晰的均質(zhì)病灶

2、，而除精原細(xì)胞瘤以外的其他的睪丸腫瘤（包括胚胎細(xì)胞癌，內(nèi)胚竇瘤、絨膜癌、畸胎瘤和混合性生殖細(xì)胞瘤）卻有各種形式的表現(xiàn)。生殖細(xì)胞瘤可以預(yù)測的轉(zhuǎn)移途徑一般是經(jīng)過淋巴管轉(zhuǎn)移到腹膜后淋巴結(jié)，而絨膜癌則是一個特例它傾向于早期的血行轉(zhuǎn)移。睪丸腫瘤同樣也可以起源于性索（Sertoli細(xì)胞）和基質(zhì)（Leydig 細(xì)胞）。雖然90這些睪丸腫瘤是良性的，但是確沒有可靠的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)來與惡性腫瘤區(qū)分。有一些睪丸良性腫瘤可以被辨認(rèn)出來從而避免無必要的睪丸切除術(shù)。擴(kuò)張的睪丸網(wǎng)是一種常見的正常變異，表現(xiàn)為睪丸縱隔旁串珠狀小細(xì)管。其他的一些良性腫瘤（包括睪丸內(nèi)囊腫、表皮樣囊腫、先天性腎上腺增生、以及結(jié)節(jié)?。┛梢愿鶕?jù)病史和影

3、像學(xué)進(jìn)行擬診。 睪丸腫瘤是1534歲年齡組年輕人和孩子中最常見的惡性腫瘤。然而總的來說睪丸腫瘤還是一種相對少見的腫瘤，僅占所有男性腫瘤中的1%。睪丸腫瘤又可以進(jìn)一步劃分為生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤。生殖細(xì)胞腫瘤起源于生精細(xì)胞并且占所有睪丸腫瘤中的95。它們幾乎都是均質(zhì)的腫瘤。非生殖細(xì)胞腫瘤起源于性索（Sertoli 細(xì)胞）和基質(zhì)（Leydig 細(xì)胞）這些腫瘤只有10是惡性的。還有一些非睪丸原發(fā)的腫瘤包括淋巴瘤，白血病和轉(zhuǎn)移性病變同樣也可以表現(xiàn)為睪丸腫塊。 在胚胎發(fā)育712周睪丸降至盆腔并收縮變成卵原形，他們將一直呆在腹股溝深環(huán)直到7個月時降入陰囊內(nèi)。解剖和組織學(xué)特性：成人男性睪丸由密密麻麻底

4、生精小管構(gòu)成，這些生精小管由一些薄薄的纖維間隔分隔，外面在包以纖維包膜，即白膜。白膜外面在包一層光滑的間皮層即鞘膜。生精小管向后聚攏形成直細(xì)精管。直細(xì)精管向后再次聚集形成1520根輸出小管，輸出小管穿過增厚的白膜形成付睪頭。這個增厚的白膜套入睪丸中形成睪丸縱隔。外面的管道、神經(jīng)和血管則從這個睪丸縱隔進(jìn)入睪丸。一旦進(jìn)入付睪輸出小管則匯聚形成單一的曲細(xì)精管，體部為曲細(xì)精管而其尾部出付睪就是輸精管。正常成人睪丸內(nèi)，總共有大約200300各小葉，每個小葉有400600生精小管，而每根生精小管大約有3080cm長，因此，生精小管的總長度大約有300980米。如前所述，生精小管由兩種細(xì)胞構(gòu)成：生殖細(xì)胞和滋

5、養(yǎng)細(xì)胞。其內(nèi)主要的細(xì)胞群是處于不同發(fā)育時期的生精細(xì)胞。精原細(xì)胞是生精過程中的最初始細(xì)胞，主要聚集于基底膜附近。這些精原細(xì)胞不斷成熟變成精母細(xì)胞，然后變?yōu)榫蛹?xì)胞，最后這些精子細(xì)胞遷移至小管中心時變成精子。滋養(yǎng)細(xì)胞是非分裂細(xì)胞，它們從基底膜一直延伸道小管管腔。這些滋養(yǎng)細(xì)胞為精子成熟提供支持結(jié)構(gòu)，并不斷通過噬菌作用移除退化底生殖細(xì)胞。滋養(yǎng)細(xì)胞之間底緊密細(xì)胞連接是血睪屏障的基礎(chǔ)。生精小管之間的間隙則由發(fā)生于間充質(zhì)的間質(zhì)組織充填。這些間質(zhì)組織包擴(kuò)：結(jié)締組織、淋巴管、血管、肥大細(xì)胞和萊迪希（Leydig）細(xì)胞。這些萊迪希（Leydig）細(xì)胞是成年男性主要的睪酮來源。在用US對可觸及腫塊進(jìn)行檢查時，檢查的

6、首要目的是定位（睪丸內(nèi)還是外），然后(rnhu)是進(jìn)一步確定腫塊是囊性還是實性。除去特例，一般睪丸內(nèi)實性腫塊一般都認(rèn)為是惡性。腫瘤的超聲特性反映了腫瘤的大體形態(tài)以及其內(nèi)的組織學(xué)特性。大部分睪丸腫瘤表現(xiàn)為相對于周圍圍繞的實質(zhì)的低回聲灶。其他可以為不均質(zhì)的包括一些部分回聲增高，鈣化以及囊性化。大的腫瘤的血供一般教小腫瘤豐富。利用彩色多普勒超聲來檢查一些可疑腫瘤在成人益處并不大，但是對于青春期的病人的睪丸腫瘤的鑒別有幫助，特別是當(dāng)灰階成像作用有限時，同時它也可以有助于鑒別一些等回聲腫塊。由于超聲容易開展，低廉，準(zhǔn)確度又高，所以MR出于診斷目的一般較少用及。但是MR卻于解決一些超聲無法得出結(jié)論的一些少

7、見病例卻非常有幫助，特別是對隱睪的診斷極有用處。MR應(yīng)當(dāng)使用體表線圈，這些線圈由于有較高的信噪比從而可以進(jìn)行高分辨成像。病人仰臥，陰囊下墊一個毛巾，把它抬高到兩股之間。陰莖則放到腹部成像感興趣區(qū)以外。另一條毛巾蓋在陰囊上，體部線圈則放在毛巾之上。毛巾應(yīng)當(dāng)是溫?zé)岬囊员苊怅幠壹∪獾氖湛s導(dǎo)致成像質(zhì)量的下降。對于懷疑隱睪的病人，則腹部和盆腔也應(yīng)該包括在檢查范圍。當(dāng)然對于小孩則應(yīng)該使用頭部線圈，較大的孩子則使用體部線圈。我們常規(guī)使用橫斷和冠狀自旋回波T1加權(quán)成像，然后再獲得橫斷、矢狀、冠狀的T2快速自旋回波像。同時使用上方和下方的飽和帶以避免由于血管內(nèi)血液沿成像編碼方向流動導(dǎo)致的重像偽影。雖然不是一般使

8、用但是有時還是給予釓對比劑增強(qiáng)以鑒別陰囊內(nèi)一些不明顯腫塊。為了分期的目的我們使用T1加權(quán)橫斷位腹部成像來尋找淋巴結(jié)增大。正常睪丸T1呈均勻中等信號，T2上呈僅次于水的高信號。不論T1還是T2白膜表現(xiàn)為一層細(xì)的包繞睪丸的低信號帶。睪丸內(nèi)部的結(jié)構(gòu)在T2上顯示較佳。薄薄的分隔可見呈放射狀的伸向睪丸縱隔，睪丸縱隔表現(xiàn)為睪丸后緣的帶狀信號。副睪在T1上相對于睪丸呈等信號或稍低信號，在T2像上呈高信號?？偟膩碚f，睪丸腫瘤相對于正常睪丸組織在T1上呈相對等信號，T2像上呈低信號。同樣(tngyng)可以由于鈣化、壞死、出血而呈非均質(zhì)信號。 生殖細(xì)胞腫瘤：小管內(nèi)的生殖細(xì)胞瘤樣增生一般認(rèn)為是大多數(shù)生殖細(xì)胞腫瘤的

9、先兆。這就相當(dāng)于睪丸的原位癌。有50的有小管內(nèi)生殖細(xì)胞瘤樣增殖的病人5年內(nèi)會演變成侵襲性腫瘤。普遍認(rèn)為這些非正常細(xì)胞要么沿著生殖細(xì)胞單向分化發(fā)展形成精原細(xì)胞瘤，要么沿全能細(xì)胞方向發(fā)展成非精原細(xì)胞瘤。全能細(xì)胞可以很大程度上沒有分化（胚胎癌）或者向胚胎分化（畸胎瘤）或者胚胎外分化（卵黃囊腫瘤、絨毛癌）。由于這些全能細(xì)胞能夠同時向多個方向發(fā)展從而導(dǎo)致各種不同的組織(zzh)類型混雜在一起形成混合性生殖細(xì)胞瘤。為了臨床目的，生殖細(xì)胞瘤被分成兩組：精原和非精原細(xì)胞瘤。轉(zhuǎn)移途徑：轉(zhuǎn)移可以(ky)通過淋巴管，也可以通過血行途徑。直接的突破白膜侵犯陰囊皮膚較為少見也是后期表現(xiàn)。大多數(shù)生殖細(xì)胞瘤首先通過淋巴管轉(zhuǎn)

10、移要比血行轉(zhuǎn)移多見。但是有一特例就是絨毛癌，它一般是早期血行轉(zhuǎn)移。淋巴管轉(zhuǎn)移一般呈一種可以預(yù)見的步進(jìn)（stepwise）方式進(jìn)行。了解這種明確的淋巴管轉(zhuǎn)移方式是目前手術(shù)治療的基礎(chǔ)。姑息性手術(shù)切除更多的腹膜后淋巴結(jié)而保留那些與精子發(fā)射（把精液移動到后尿道過程）和射精過程緊密相關(guān)的交感神經(jīng)。 睪丸淋巴管引留途徑是沿著睪丸靜脈走行的。對于右側(cè)睪丸來說，引流的第一站應(yīng)該是位于第二腰椎水平的主動脈腔靜脈間的淋巴結(jié)。而左側(cè)睪丸則是左側(cè)的主動脈旁淋巴結(jié)，這一組淋巴結(jié)以腎靜脈、主動脈、輸尿管和腸系脈下動脈為邊界。某些交叉淋巴管轉(zhuǎn)移途徑可以以右向左分流形式發(fā)生然后沿著正常引流途徑到達(dá)(dod)乳糜池和胸導(dǎo)管。從

11、胸導(dǎo)管，腫瘤可以轉(zhuǎn)移到左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)然后到肺內(nèi)。左向右的分流比較少見。隨著腫瘤的增大，它可以經(jīng)過第一站淋巴結(jié)然后侵犯髂內(nèi)或髂外和髂總淋巴結(jié)。陰囊的腫瘤可以直接轉(zhuǎn)移到髂外淋巴結(jié)。皮膚的侵犯可以導(dǎo)致直接的腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由于這個原因，穿陰囊的手術(shù)切除方式是禁忌的。所以一般的睪丸切除術(shù)（所有睪丸手術(shù)的第一步的治療措施）應(yīng)當(dāng)是沿腹股溝路徑進(jìn)行的。遠(yuǎn)距離器官轉(zhuǎn)移是血行轉(zhuǎn)移的結(jié)果。血行轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在任何生殖細(xì)胞瘤的晚期進(jìn)程，但是在絨毛癌確是早期的轉(zhuǎn)移方式。最常見的是肺部轉(zhuǎn)移，接著是肝，腦，和骨轉(zhuǎn)移。絨毛癌的腦轉(zhuǎn)移最為常見。值得注意的是，生殖細(xì)胞腫瘤的轉(zhuǎn)移灶的組織學(xué)特征可以與原發(fā)的睪丸內(nèi)腫瘤不同，這也說

12、明了生殖細(xì)胞的多分化特性。精原細(xì)胞瘤：精原細(xì)胞瘤是最常見(chn jin)的純生殖細(xì)胞腫瘤。在所有生殖細(xì)胞腫瘤中占35%50%。在各種病理報導(dǎo)中，要么是精原細(xì)胞瘤發(fā)生率排第一要么混合性生殖細(xì)胞瘤排第一。大約15的精原細(xì)胞瘤含有合體滋養(yǎng)層，這又導(dǎo)致了分類上的矛盾性。但是在臨床上有合體滋養(yǎng)層并不影響有這些腫瘤的病人的總體預(yù)后。相對于非精原細(xì)胞瘤而言，精原細(xì)胞瘤發(fā)病的年齡群要大一點，一般是40.5歲。70的病人病灶局限于睪丸內(nèi)，20% 有腹膜后淋巴結(jié)腫大, 5%有睪丸以外轉(zhuǎn)移。精原細(xì)胞瘤可以是很小的邊界清楚的病灶，也可以是巨大的占據(jù)整個睪丸的腫塊。組織學(xué)上，精原細(xì)胞瘤的細(xì)胞形態(tài)與原始生殖細(xì)胞相似。這

13、些細(xì)胞相對較為均質(zhì)，有明顯的細(xì)胞質(zhì)，周圍一般有淋巴侵潤。它的影像學(xué)特征反映了其均一細(xì)胞的特點。在US上，這些腫瘤多為均一的低回聲灶，在MR圖象上表現(xiàn)為T2像上均質(zhì)的低信號病灶。大的腫瘤可能會比較不均勻一點。精原細(xì)胞瘤可以呈分葉狀或多結(jié)節(jié)狀的，然而如果是多結(jié)節(jié)的話，這些結(jié)節(jié)通常是互相連在一起的。某些特例可以見到真正的多結(jié)節(jié)。雙側(cè)同時發(fā)生腫瘤比較少見。大約有2的人可以出現(xiàn)。而且一般是非同期出現(xiàn)的。精原細(xì)胞瘤是極度射線敏感性腫瘤。它的治療也是一個真正成功的故事。放射治療對低級期的腫瘤非常有效。5年生存率為95，高級期的病人接受化療然后可以給予放療。非精原細(xì)胞生殖細(xì)胞腫瘤(zhngli)：胚胎癌：這種

14、腫瘤是由一些類似與胚細(xì)胞的原始間變上皮細(xì)胞組成。它是僅次于精原細(xì)胞瘤的常見的組織類型腫瘤。在混合性生殖細(xì)胞瘤中有87的腫瘤含有胚胎癌成分，然而就純胚胎癌來說，它僅占所有睪丸腫瘤的23。胚胎癌的發(fā)病年齡要比精原細(xì)胞瘤早，最常見于2535歲。胚胎癌在就診時一般要較精原細(xì)胞瘤小，但是(dnsh)在生物學(xué)行為上要比后者更加富有侵襲性。白膜可以受侵，腫瘤的邊界也較為不清晰，常常有不易察覺的侵入周圍相鄰實質(zhì)。因此我們可以預(yù)見胚胎癌相對精原細(xì)胞瘤它的邊界要更加模糊，質(zhì)地也要更加不均勻。對于所有的非生殖細(xì)胞腫瘤的治療大致相同，將在文章的后面進(jìn)行討論。卵黃囊瘤：全能細(xì)胞向外胚胎膜方向發(fā)展形成卵黃囊瘤（也叫內(nèi)胚竇

15、瘤）。卵黃囊瘤占所有兒童睪丸腫瘤的80，通常在2歲以前發(fā)病。純卵黃囊瘤在成人是非常少見的。然而在所有的成人混合生殖細(xì)胞腫瘤中有44的腫瘤含有卵黃瘤成分。甲胎蛋白正常是由胚胎性卵黃囊分泌的，因此在卵黃囊瘤其血清水平升高90以上。影像學(xué)方面沒有什么特異性，特別是小孩，有可能僅僅是睪丸的腫大而已，并無明顯的腫瘤可見。對成人卵黃囊瘤的治療與其他非生殖細(xì)胞瘤并無區(qū)別，對兒童而言治療方案存在一些爭議。如果在手術(shù)時腫瘤局限在睪丸內(nèi)（占80的情況），血清AFP又不高，則病人可以(ky)給予密切觀察無需特殊處理，預(yù)后也比較好。如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)，則化療成為可供選擇的治療方案之一。常見的復(fù)發(fā)部位是肺臟?；チ觯夯チ鍪?/p>

16、僅次于卵黃囊瘤的兒童常見睪丸腫瘤。一般畸胎瘤發(fā)病年齡小于4歲。同樣純畸胎瘤在成人少見，但是在成人混合性生殖細(xì)胞瘤中有半數(shù)有畸胎瘤成分?；チ鍪且环N復(fù)雜成分的腫瘤，混雜有大量成人和胎兒組織，包括三個胚層的組織（內(nèi)、中、外）。畸胎瘤又可以分三個亞類：成熟型，非成熟型和具有惡性成分的。皮樣囊腫這種卵巢常見的畸胎瘤類型，在睪丸畸胎瘤中較為少見。在超聲上畸胎瘤的復(fù)雜成分特性顯示無疑。囊樣結(jié)構(gòu)是較為常見的一種表現(xiàn)，它可以是無回聲的也可以是復(fù)雜回聲的，具體看其囊內(nèi)成分。（是水，黏液還是角蛋白）注意區(qū)分良性的睪丸囊腫與畸胎瘤的囊性結(jié)構(gòu)。軟骨、鈣化、纖維、疤痕都可以表現(xiàn)為回聲灶，伴或不伴有聲影。畸胎瘤的生物學(xué)特

17、性較為復(fù)雜并與睪丸所處的青春期狀態(tài)有關(guān)。在青春前期，純畸胎瘤被認(rèn)為是良性的就算其組織學(xué)上是非成熟的。這種良性生物學(xué)特性使得有些學(xué)者建議對于畸胎瘤僅給予保守的腫瘤摘除術(shù)代替睪丸切除術(shù)。但是這種保守的治療方法并不適宜青春后期睪丸內(nèi)畸胎瘤。青春后期睪丸畸胎瘤（不管其組織學(xué)特征，是成熟還是非成熟）的每種成分都可以發(fā)生轉(zhuǎn)移，這是一個非常重要的特性。而且這種畸胎瘤的轉(zhuǎn)移其轉(zhuǎn)移灶可以含有非畸胎瘤生殖細(xì)胞腫瘤成分。我們再次強(qiáng)調(diào)一點成熟畸胎瘤并不等同于良性。至于是否應(yīng)該把表皮樣囊腫作為畸胎瘤來討論是存在爭議的，因為表皮樣囊腫可能要么是從畸胎瘤的表皮樣組織發(fā)展而來，要么是從表面間皮組織鱗狀化生而來。表皮樣囊腫由角

18、質(zhì)化的，成層的上皮外襯以邊界清楚的纖維壁構(gòu)成。它是睪丸內(nèi)少見的幾種良性腫瘤。它不像畸胎瘤是完全沒有惡性( xng)傾向的。表皮樣囊腫占睪丸腫瘤的1%。雖然病理上這些病灶為真性囊腫，但是由于其內(nèi)充滿成層的干酪樣物質(zhì)使得它在影像上表現(xiàn)為實性病灶。在各種成像上這種分層樣形態(tài)學(xué)特征都由反映。在Us上表皮樣囊腫表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或橢圓形的環(huán)繞以高回聲囊壁樣病灶囊壁可以有鈣化。腫塊本身可能是低回聲的，但是由于其內(nèi)層狀物質(zhì)從而表現(xiàn)為洋蔥樣或輪狀表現(xiàn)。在MR上，表皮樣囊腫同樣表現(xiàn)為靶樣改變伴有低信號包膜。其內(nèi)的角質(zhì)化層樣結(jié)構(gòu)富含水和脂肪表現(xiàn)為高T1高T2信號。雖然表皮樣囊腫影像學(xué)上有特征性表現(xiàn)，但是并不是特

19、定的?；チ龊推渌麗盒阅[瘤也可以有類似表現(xiàn)，我們要十分注意腫瘤的邊界的不規(guī)整，這一點提示惡性腫瘤。由于癌癥不能完全排除，所以通常進(jìn)行睪丸切除術(shù)。然而如果病灶經(jīng)過徹底的研究以后腫瘤有極大的可能是表皮樣囊腫的化，一些學(xué)者就建議以腫瘤摘除術(shù)代替睪丸切除術(shù)。絨毛癌：絨毛癌是一種少見的生殖細(xì)胞瘤。純絨毛癌進(jìn)占1。然而在所有的成人混合生殖細(xì)胞腫瘤中有8的腫瘤含有絨毛癌成分。一般在成人的2030歲發(fā)病，是一種高度惡性的腫瘤由細(xì)胞滋養(yǎng)層和合胞滋養(yǎng)層細(xì)胞構(gòu)成。通常這種腫瘤會早期轉(zhuǎn)移，許多病人都以各種轉(zhuǎn)移病灶導(dǎo)致的癥狀就診，而本身睪丸可能并無明顯的腫塊可觸及。轉(zhuǎn)移灶多位于肺，肝，腦、消化道。原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶常見出血

20、。人類絨毛膜促性腺激素水平有明顯升高，10的病人會出現(xiàn)(chxin)男性乳房發(fā)育。在所有生殖細(xì)胞腫瘤絨毛癌預(yù)后最差，大約于就診的1年內(nèi)死亡。含有絨毛癌成分的混合性生殖細(xì)胞瘤的預(yù)后要好于上者，但是如果絨毛膜促性腺激素50,000 IU/L的化則提示預(yù)后欠佳，5年生存率僅48?；旌闲陨臣?xì)胞瘤：含有不只一種生殖細(xì)胞成分。在非精原細(xì)胞瘤中，混合性生殖細(xì)胞瘤相對于其他(qt)純正的組織類型而言要常見的多。占所有生殖細(xì)胞瘤的32%60%。實際上，所有生殖細(xì)胞類型的細(xì)胞任何形式的組合方式都可以發(fā)生。胚胎癌是最常見的成分，通常合并有一種或多種其他成分如畸胎瘤、精原細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤。混合性生殖細(xì)胞瘤通常的發(fā)病

21、年齡為30歲左右。影像學(xué)上腫瘤表現(xiàn)多樣反映了這組腫瘤的多樣性。非精原細(xì)胞瘤并不象精原細(xì)胞瘤那樣對放射線敏感，所以一般病人首先接受化療而不是放療。經(jīng)過治療后，一系列CT掃描可以發(fā)現(xiàn)腹膜后腫塊的密度和大小都有減低。雖然我們特別的把這種現(xiàn)象描述為壞死，但是也必須注意道這種現(xiàn)象也可以是腫瘤進(jìn)化道更為良性的組織類型?；旌闲陨臣?xì)胞瘤或者非成熟畸胎瘤可以進(jìn)化成成熟畸胎瘤。切下的這些治療后的腫塊顯示有40有壞死和纖維化，然而也有40進(jìn)化成成熟畸胎瘤。剩下的20則有殘余腫瘤成分組成。殘余腹部腫塊是否惡性在CT上并不能可靠的診斷。即使腫塊顯示是只有畸胎瘤成分，也應(yīng)該進(jìn)行切除。成熟畸胎瘤可以不斷長大盡管仍保持良性

22、組織學(xué)類型（生長畸胎瘤綜合癥），或者如前所述可能會演化成更加侵襲性的組織類型。退化(tuhu)性生殖細(xì)胞瘤：這種退化性或“燃盡”性生殖細(xì)胞瘤現(xiàn)象已經(jīng)不是什么少見的現(xiàn)象了。但是確未完全了解其機(jī)制。病人可能表現(xiàn)未廣泛的轉(zhuǎn)移灶而原發(fā)病灶確已經(jīng)退化(tuhu)了。對于這種現(xiàn)象的病理猜想是由于這種腫瘤的代謝率太高，導(dǎo)致快速的生長超出了其血供。這種腫瘤在臨床上可以是隱匿性的，在觸診時睪丸可以是正常的甚至是縮小的。超聲對于檢出這種原發(fā)退化性腫瘤至關(guān)重要。這種腫瘤表現(xiàn)各異。這種腫瘤一般較小可以是低、高回聲的、或僅僅是點狀鈣化灶。組織學(xué)分析可以僅僅顯示少許殘留腫瘤，或者僅僅是膠原的密集沉著并環(huán)繞以炎性細(xì)胞。原發(fā)

23、性性腺外生殖細(xì)胞瘤：原發(fā)性生殖細(xì)胞瘤可以發(fā)生在性腺外因此應(yīng)該于退化性生殖細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移灶區(qū)分。原發(fā)性生殖細(xì)胞瘤發(fā)生在腹膜后腔，縱隔、骶尾部和松果體腺。它們可以是從卵黃囊的生殖細(xì)胞異常遷移所致。換句話說，它們可以在身體發(fā)育過程中呈處在靜息(jn x)期的保持多方向分化能力的細(xì)胞形式。在有腹膜后生殖細(xì)胞瘤男性患者，我們首要考慮這種腹膜后腫瘤可能是轉(zhuǎn)移性病灶，因為腹膜后生殖細(xì)胞瘤是睪丸腫瘤的轉(zhuǎn)移灶的可能性要明顯高于是原發(fā)的病灶的可能。這時應(yīng)當(dāng)給予睪丸徹底的檢查以排除睪丸隱匿性原發(fā)灶。危險因素：以證明有五種因素與睪丸癌有正相關(guān)：有睪丸腫瘤史、陽性家族史、隱睪病史、不育癥、兩性綜合癥。如果有一側(cè)睪丸有癌癥

24、，則對側(cè)睪丸也有癌的可能性是正常人群的20倍。直系家屬中有睪丸腫瘤的家族史其患病可能性要提高6倍。隱睪與睪丸癌有密切關(guān)系。在末期嬰兒中有6有睪丸未降。未降的睪丸最有可能位于腹股溝管遠(yuǎn)端。它們通常于出生1年后降入陰囊。未降之睪丸可以在腹股溝管也可以在從腹膜后下降道陰囊的途徑的任何地點。這種未降睪丸有1563是沒有發(fā)育不全的。MR要比US在發(fā)現(xiàn)未降睪丸方面要優(yōu)越的多。同時也有助于與睪丸性不育區(qū)分。利用釓增強(qiáng)靜脈造影法可以進(jìn)一步提高M(jìn)R對不育癥與異位睪丸鑒別。 雖然總的隱睪發(fā)病率較低小于1，但有隱睪病史的睪丸癌患者占3.5%14.5%。隱睪與生育能力下降和其他泌尿生殖異常有關(guān)。這些未降睪丸的惡性變的

25、病理生理機(jī)制還不是很清楚。目前，隱睪被認(rèn)為是全身性的胚胎發(fā)育障礙的一種表現(xiàn)。而這種胚胎發(fā)育障礙通常會導(dǎo)致雙側(cè)性腺的無生育能力。這個理論有兩個重要的臨床發(fā)現(xiàn)支持。（a）可能發(fā)生睪丸癌的部位不僅僅局限在隱睪，即使是正常的那一側(cè)睪丸也會發(fā)生睪丸癌（b）即使給予早期睪丸下降術(shù)也不能減低睪丸腫瘤發(fā)生的可能性。盡管如此，睪丸下降術(shù)還是被推薦的，因為它能有效降低不育可能而且能夠使得臨床評估更為容易。癌癥發(fā)生危險性與異位程度有關(guān)。腹內(nèi)隱睪被視為是高風(fēng)險的。這一發(fā)現(xiàn)也支持上述的理論，因為異位的程度越高表明胚胎發(fā)育的缺陷越大。最常見的隱睪腫瘤是精原細(xì)胞瘤，特別是腹內(nèi)的隱睪。睪丸腫瘤和不育的相關(guān)性也有報導(dǎo)，因為隱睪

26、病和性腺發(fā)育不全兩者之間相互關(guān)聯(lián)所以上述相關(guān)性也不是不可理解的。睪丸活檢顯示低生育能力男性有0.41.1的病人有睪丸內(nèi)生殖細(xì)胞瘤樣化生，即使沒有隱睪的病史。睪丸癌患者血清內(nèi)的抗精子抗體水平要高于正常人，并且大約有25的病人有精子生產(chǎn)障礙。在對不育癥患者的常規(guī)檢查可能會意外的發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤。睪丸微結(jié)石?。菏窃谄胀ㄈ巳褐惺窍鄬Σ怀Ｒ姷陌l(fā)現(xiàn)。大約占所有病人中0.6。歷史上，睪丸結(jié)石病被認(rèn)為是無害的偶然發(fā)現(xiàn)。近來某些與睪丸微結(jié)石病相關(guān)疾病被重視，包括隱睪，不育癥、細(xì)精管發(fā)育障礙癥、唐綜合征、萎縮癥、肺泡微石病，還有最為重要的睪丸癌。有肺泡微石病的病人患睪丸癌的可能性要升高40以上。組織病理學(xué)上，微鈣化表

27、現(xiàn)為曲細(xì)精管內(nèi)腔的層狀鈣化。支持細(xì)胞負(fù)責(zé)吞噬小管碎片(su pin)，而微結(jié)石被認(rèn)為是這種機(jī)制缺陷的結(jié)果。不清楚是否在微結(jié)石和接下來的腫瘤演變存在因果關(guān)系。微結(jié)石可以是潛在的異常睪丸的結(jié)果，也有可能微結(jié)石自身導(dǎo)致睪丸的損壞。在超聲上，微石癥表現(xiàn)為正常均質(zhì)睪丸中斑點狀、無陰影的、高回聲的影。至少有五個以上的鈣化灶才能作出診斷。典型表現(xiàn)為雙側(cè)的、對稱的、和散在分布于睪丸的多發(fā)鈣化灶。然而，它們可以為非對稱性的，不均勻的呈簇狀分布于睪丸的周圍。由于睪丸微石癥與睪丸腫瘤的關(guān)系是清楚的，所以不論什么時候發(fā)現(xiàn)微結(jié)石都應(yīng)該對睪丸進(jìn)行徹底的審查排除睪丸腫瘤。更為緊迫的和未解答的問題是：導(dǎo)致有睪丸微石癥病人出現(xiàn)

28、睪丸腫瘤的危險性是什么？有睪丸微石癥的病人追蹤的密度應(yīng)該怎樣？Ganem 等復(fù)習(xí)了診斷睪丸微石癥后出現(xiàn)睪丸腫瘤的五個病例報道。發(fā)現(xiàn)睪丸微石癥和出現(xiàn)睪丸腫瘤的平均間隙是48月（10個月11年）。這一發(fā)現(xiàn)加上睪丸微石癥與并發(fā)腫瘤的關(guān)聯(lián)性使得對于睪丸微石癥的病人應(yīng)當(dāng)給予緊密的追蹤觀察。也有另一種觀點由Bennett提出。他們對31例典型和41例局限型睪丸微鈣化癥患者進(jìn)行了超聲檢查。前組追蹤間隔為47個月，后組為43個月，兩組中沒有一例發(fā)展癌癥。作者因此(ync)提出us追蹤檢查能否充分的改變結(jié)果。其他幾組小人群數(shù)組的研究也得出類似的結(jié)果。但也有人懷疑這些也就的追蹤觀察是否夠長。在這些報道中，有一例發(fā)

29、現(xiàn)微石癥后即使經(jīng)過11年才出現(xiàn)癌癥。但是這一例有精原細(xì)胞瘤的病史（這是一個明顯的獨立危險因子）。顯然，為了得出那些病人應(yīng)該追蹤和追蹤的時間間隔應(yīng)當(dāng)有進(jìn)行更多的大人群組的常程的研究。非生殖(shngzh)細(xì)胞瘤：生殖索、基質(zhì)、生殖索基質(zhì)生殖細(xì)胞 腫瘤大約有4的睪丸腫瘤病人腫瘤來自塞爾托利細(xì)胞（滋養(yǎng)細(xì)胞）生殖索和基質(zhì)（萊迪希細(xì)胞）。發(fā)病年齡主要集中在小兒。在小兒所有睪丸腫瘤中有10%30% 為非生殖細(xì)胞腫瘤。九成非生殖細(xì)胞瘤是良性的?？上У氖怯跋裆喜]有影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來鑒別良惡性。因此所有腫瘤都應(yīng)進(jìn)行切除。即使是從組織學(xué)上也很難這些腫瘤的生物學(xué)行為。盡管多為良性的，但是即使沒有侵襲性組織學(xué)特點的腫瘤也

30、可一出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。基質(zhì)細(xì)胞腫瘤是這些腫瘤中最常見的類型。（所有睪丸腫瘤13）。它可以出現(xiàn)在任何年齡段。20小于10歲。251030歲、303050歲，25大于50歲。有30的病人出現(xiàn)繼發(fā)于腫瘤雄、雌激素分泌的內(nèi)分泌疾病。內(nèi)分泌癥狀包括男性化早熟癥、不育癥、性欲減退等?；|(zhì)細(xì)胞瘤通常為小實性腫塊，但也可以表現(xiàn)囊性區(qū)域，出血和壞死。它的超聲表現(xiàn)多種多樣不能與精原細(xì)胞瘤區(qū)別。塞爾托利細(xì)胞腫瘤比較少見，僅占所有睪丸腫瘤的1。相對于基質(zhì)細(xì)胞瘤塞爾托利細(xì)胞瘤出現(xiàn)內(nèi)分泌活性的可能性要低的多，但是不育癥常有發(fā)生。塞爾托利細(xì)胞瘤表現(xiàn)為典型的明顯邊界的，非對稱性的，圓形或分葉腫塊。一種有趣的塞爾托利細(xì)胞瘤亞型是大細(xì)胞

31、鈣化塞爾托利細(xì)胞瘤，這種最常見于小兒。這種亞型表現(xiàn)為多發(fā)的雙側(cè)腫塊，與其名字一樣表現(xiàn)為特征性的大片鈣化灶，這一點在超聲上容易顯示。這一亞型與著色斑性息肉消化道綜合征以及Carney綜合癥（垂體瘤、皮膚色素沉著、心臟、皮膚、眼瞼和乳房黏液瘤）有關(guān)。這組中其他一些少見(sho jin)疾病有顆粒細(xì)胞瘤、纖維泡膜細(xì)胞瘤、混合性生殖索基質(zhì)細(xì)胞瘤。性腺母細(xì)胞瘤屬于即含有生殖索細(xì)胞又含有基質(zhì)細(xì)胞和生殖細(xì)胞的一大類腫瘤。這些腫瘤發(fā)生于性腺發(fā)育不良、兩性畸形。大約80的病人以女性為表型。淋巴瘤和白血病：淋巴瘤可以通過三種途徑發(fā)生在睪丸：作為原發(fā)受累灶、作為臨床隱匿疾病的最初表現(xiàn)，作為復(fù)發(fā)灶。雖然淋巴瘤占所有(

32、suyu)睪丸腫瘤的5，但只有1的淋巴瘤病人會出現(xiàn)睪丸淋巴瘤。臨床上、淋巴瘤與其他睪丸腫瘤有很大區(qū)別。睪丸淋巴瘤主要發(fā)生在老人多見于60歲以上患者。它不象精原細(xì)胞瘤，沒有人種區(qū)別。雖然大多數(shù)病人訴睪丸無痛性腫大，但是通常合并有其他全身系統(tǒng)性疾病表現(xiàn)如體重減輕、納差、發(fā)熱、和虛弱。淋巴瘤是最常見的雙側(cè)睪丸同時患病的腫瘤。大約占所有比例的38。要么同時發(fā)生，要么接連發(fā)生。幾乎都是B細(xì)胞淋巴瘤，最常見的組織類型是彌漫性的大細(xì)胞型。這些腫瘤通常合并有皮膚受累、神經(jīng)系統(tǒng)受累，以及咽淋巴環(huán)受累。超聲上表現(xiàn)多種多樣，不能與生殖細(xì)胞瘤鑒別。睪丸淋巴瘤通常表現(xiàn)為非連續(xù)的低回聲結(jié)節(jié)，并可能侵潤整個睪丸。病人的年齡

33、，體征，既往史、合并多發(fā)雙側(cè)的病灶是作出正確診斷的所有重要因素。睪丸淋巴瘤預(yù)后不佳。生存期為13月，5年生存率為1235。原發(fā)睪丸白血病少見。但是睪丸是小兒白血病常見的復(fù)發(fā)部位盡管80的這類小孩的骨髓癥狀松解。由于血睪屏障的存在導(dǎo)致了白血病細(xì)胞躲過了化療。臨床和超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，腫瘤可以對稱或非對稱，彌漫或局限，低回聲或高回聲。睪丸轉(zhuǎn)移瘤：少見，多見于前列腺和肺癌。它們多見于廣泛(gungfn)轉(zhuǎn)移的背景下，很少是以表現(xiàn)為現(xiàn)病史。腫瘤樣病灶：并不是所有超聲顯示的睪丸內(nèi)病灶都是腫瘤。某些可能會表現(xiàn)為睪丸腫塊的疾病包括：睪丸炎、出血、缺血或梗塞。這些病灶一般都較腫瘤邊界更為模糊，但是它們也經(jīng)常與腫

34、瘤病灶表現(xiàn)混淆。臨床表現(xiàn)這時就是關(guān)鍵鑒別點，因為前訴情況最可能表現(xiàn)為急性陰囊疾病。但是有一點值得注意，腫瘤也可以表現(xiàn)為疼痛雖然常常是鈍痛。通常病人在外傷以后發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊。如果有任何疑問，必須對病人進(jìn)行短期復(fù)查，因為出血和睪丸炎的超聲發(fā)現(xiàn)進(jìn)展非常迅速。肉芽腫性睪丸炎特別值得主意，因為它通常表現(xiàn)為無痛性過程，也可以表現(xiàn)為睪丸腫塊。有許多病因可以導(dǎo)致肉芽腫性睪丸炎如結(jié)核、梅毒、寄生蟲、霉菌等。這些病通常首先累及附睪，然后進(jìn)一步累及睪丸。單獨睪丸腫塊極為少見。有一種常見的正常變異可能會被誤診為腫塊，他就是睪丸網(wǎng)的小管擴(kuò)張。睪丸網(wǎng)小管擴(kuò)張通常是繼發(fā)于附睪和輸出小管的阻塞。睪丸網(wǎng)小管擴(kuò)張發(fā)生于睪丸后側(cè)睪丸

35、縱隔旁，由一系列擴(kuò)張的小管構(gòu)成。在超聲上，可能在橫斷位會類似一低回聲腫塊，但是經(jīng)過仔細(xì)的掃描“腫塊”其實是一系列擴(kuò)張的小管。睪丸網(wǎng)的小管擴(kuò)張一般是雙側(cè)發(fā)生的，通常合并精液囊腫，這些都是阻塞的結(jié)果。認(rèn)識這一疾病的特點和表現(xiàn)有助于避免不必要的睪丸切除。如有疑問，還可以行MR檢查。擴(kuò)張的小管在T1上為低信號，在T2上成等或高信號，明顯與那些睪丸腫瘤不同（T2為低信號）睪丸囊腫：發(fā)生率大概是810。良性睪丸囊腫可以位于白膜或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)。白膜囊腫病因不明，但是有可能繼發(fā)于小間皮支撐結(jié)構(gòu)的液體集聚，也可能是盲端輸出小管內(nèi)的液體聚集。包膜囊腫多位于外周，可以多發(fā)或單發(fā)。認(rèn)識它們的典型發(fā)病位置和表現(xiàn)可以直接給出這

36、些良性病灶診斷。相反，睪丸內(nèi)囊腫可能是個問題。必須(bx)注意與睪丸內(nèi)囊性腫瘤鑒別，特別是畸胎瘤。一旦囊腫內(nèi)有實性成分則要考慮為惡性。良性囊腫通常偶然發(fā)現(xiàn)并不可觸及，它們通?？拷v隔，并可能起源于睪丸網(wǎng)。良性睪丸囊腫合并擴(kuò)張的睪丸網(wǎng)不少見。腎上腺殘余灶：一種少見的睪丸腫塊是腎上腺殘余灶，它可以在患有先天性腎上腺增生患者中發(fā)現(xiàn)，但少見于庫欣綜合癥患者。異常的腎上腺殘余組織可能會在胎兒發(fā)育過程中留在性腺中。這些(zhxi)殘余組織通常小于5mm，可能在7.5%15%的新生兒和1.6的成人中的睪丸和周圍組織中發(fā)現(xiàn)。如果這些細(xì)胞暴露在高水平的促腎上腺皮質(zhì)激素的刺激下，它們可以長大形成腫塊。超聲上表現(xiàn)各異，有的報導(dǎo)為主要呈低回聲病灶，也有的報導(dǎo)為非均質(zhì)的高回聲病灶并有聲影。學(xué)者們都同意這些病灶多為典型多發(fā)的，雙側(cè)睪丸發(fā)病的，周圍病灶為主。MR上雖然報導(dǎo)不多，但是有限的報導(dǎo)認(rèn)為(rnwi)這些病灶在T1和T2上都是低