輸血科PDCA持續(xù)改進(jìn)案例課件

1、輸血科PDCA持續(xù)改進(jìn)案例輸血科PDCA持續(xù)改進(jìn)案例輸血科PDCA持續(xù)改進(jìn)案例1.問題描述1. 現(xiàn)狀說明2017年1月前有些大量用血申請（1次或24h內(nèi)用血達(dá)到1600ml以上） ，臨床科室未履行報批手續(xù)有些急性大量用血申請未補(bǔ)辦報批手續(xù)大量用血報批率未達(dá)到100%，不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號）要求 22020/11/4第1頁，共23頁。1.問題描述1. 現(xiàn)狀說明2017年1月前有些大量用血申請（1次或24h內(nèi)用血達(dá)到1600ml以上） ，臨床科室未履行報批手續(xù)有些急性大量用血申請未補(bǔ)辦報批手續(xù)大量用血報批率未達(dá)到100%，不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號

2、）要求 PDAC2020/11/42第2頁，共23頁。2.預(yù)期目標(biāo)：各科室大量用血報批率均達(dá)到100%3.與預(yù)期目標(biāo)間的差距：感染科、重癥科、腎內(nèi)科等大量用血漿的科室報批率都未達(dá)100%外科急診大量用血報批率未達(dá)100%部分科室醫(yī)生對大量用血報批流程不熟悉PDAC1.問題描述2020/11/43第3頁，共23頁。根據(jù)以上現(xiàn)況調(diào)查資料進(jìn)行原因解析，繪制魚骨圖，見下圖PDAC2. 問題分析2020/11/44第4頁，共23頁。 結(jié)合魚骨圖挑選的主要影響因素，根據(jù)督導(dǎo)數(shù)據(jù)，繪制帕雷托圖，確認(rèn)要因。PDAC3.確認(rèn)要因2020/11/45第5頁，共23頁。1. 修訂預(yù)期目標(biāo)：本次目標(biāo)與預(yù)期相同。各科室

3、大量用血報批率均達(dá)到100%PDAC4.擬定對策2020/11/46第6頁，共23頁。2. 提高大量用血報批審核率的策略5W1HPDAC4.擬定對策2020/11/47第7頁，共23頁。PDAC4.擬定對策Why為什么制定該措施？等級醫(yī)院評審相關(guān)條款要求4.19.4.1的要求患者1次或24h內(nèi)用血達(dá)到1600ml以上，需要科主任審核簽字后，報醫(yī)務(wù)處審批。What達(dá)到什么目的？各臨床科室嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號）第二十條規(guī)定執(zhí)行大量用血審批流程。使大量用血報批率達(dá)到100%Where在何處執(zhí)行？全院各臨床用血科室Who由誰負(fù)責(zé)完成？臨床醫(yī)生When何時完成？2018年8

4、月How如何完成？1.制定臨床用血申請分級管理制度：同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。急救用血應(yīng)于事后48小時內(nèi)按規(guī)定補(bǔ)辦手續(xù)2. 將涉及臨床大量用血申請審核表外掛至本院OA網(wǎng)，供醫(yī)生隨時下載填寫3.加強(qiáng)大量用血時相關(guān)規(guī)章制度和工作流程的宣講力度4. 輸血科發(fā)血及核對人員把關(guān)；急診或超預(yù)期達(dá)到大量用血標(biāo)準(zhǔn)，通知臨床科室補(bǔ)辦報批手續(xù)，拒絕執(zhí)行報批手續(xù)，報醫(yī)務(wù)處處罰2020/11/48第8頁，共23頁。1加大大量用血時相關(guān)規(guī)章制度和工作流程的宣講力度，使各科室重視，組織培訓(xùn)：2017年5-

5、8月進(jìn)行院內(nèi)綜合培訓(xùn)：全院醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、三基三嚴(yán)培訓(xùn)、臨床用血管理制度與流程培訓(xùn)2017年5-8月重點(diǎn)科室培訓(xùn)：感染科、腎內(nèi)、血液內(nèi)科、心外科、重癥科等重要用血科室溝通交流會等2017年5月輸血科內(nèi)部培訓(xùn)：輸血科發(fā)血及核對人員把關(guān)；急診或超預(yù)期達(dá)到大量用血標(biāo)準(zhǔn)，通知臨床科室補(bǔ)辦報批手續(xù)，拒絕執(zhí)行報批手續(xù)，報醫(yī)務(wù)處處罰。PDAC5.改善過程2020/11/49第9頁，共23頁。22017年5月將涉及臨床大量用血申請審核表外掛至本院OA網(wǎng)，供醫(yī)生隨時下載填寫PDAC5.改善過程2020/11/410第10頁，共23頁。3與醫(yī)務(wù)處就大量用血報批過程協(xié)調(diào)（大量用血登記和報批流程，用血量計算，只包括血漿

6、和紅細(xì)胞，1U紅細(xì)胞按200ml計算）PDAC5.改善過程2020/11/411第11頁，共23頁。1 制定大量用血報批審核制度PDAC6.改善結(jié)果2020/11/412第12頁，共23頁。2.2017年每月檢查大量用血報批率：2對報批制度執(zhí)行有缺陷的科室和醫(yī)師，直接通知科主任，促其限期改正。 PDAC6.改善結(jié)果2020/11/413第13頁，共23頁。PDAC6.改善結(jié)果2020/11/414第14頁，共23頁。1臨床醫(yī)師大量用血申請的主動報批意識得到加強(qiáng)，但更多是出于強(qiáng)制執(zhí)行而為之，對大量用血報批的意義并不完全理解。今后還需加強(qiáng)大量用血報批意義的宣傳教育PDAC7.分析總結(jié)2020/11

7、/415第15頁，共23頁。2血液是珍稀的醫(yī)療資源，必須有意識主動保護(hù)，合理利用；執(zhí)行大量用血報批程序，可以促使臨床醫(yī)師慎重考慮輸血治療方案，是否必須用這么多血液，有沒有其他方法可以減少血液使用量，如治療方式的改變、血液代用品的使用、圍手術(shù)期血液保護(hù)措施等PDAC7.分析總結(jié)2020/11/416第16頁，共23頁。3特殊情況下還可以通過輸血會診或多學(xué)科集體討論的方式確定治療方案，減少血液用量，減少用血報批次數(shù)，提高合理用血水平和臨床醫(yī)療水平PDAC7.分析總結(jié)2020/11/417第17頁，共23頁。1. 在2018年上半年存在大量用血報批率下降情況，繼續(xù)每月通報大量用血報批情況，分析查找倒

8、退原因2.經(jīng)過7、8月的直接溝通和協(xié)調(diào)，臨床大量用血報批率明顯提高，從7月份開始，已達(dá)到100%報批，爭取在2018年下半年再接再厲使大量用血工作更上一臺階PDAC8.持續(xù)改進(jìn)2020/11/418第18頁，共23頁。PDAC8.持續(xù)改進(jìn)2020/11/419第19頁，共23頁。根據(jù)以上督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行原因分析，繪制魚骨圖PDAC8.持續(xù)改進(jìn)2020/11/420第20頁，共23頁。由上圖可知大量用血報批率未達(dá)100主要因制度熟知情況及醫(yī)生對患者用血情況關(guān)注不夠所至PDAC8.持續(xù)改進(jìn)2020/11/421第21頁，共23頁。改進(jìn)措施1每月對大量用血案例追蹤調(diào)查，不斷的持續(xù)改進(jìn)管理措施2.加強(qiáng)大量用血報批意義的宣傳教育，使臨床醫(yī)護(hù)人員有意識主動保護(hù)，合理利用血液資源3.未按規(guī)定報批的大量用血申請