慢性心力衰竭診斷治療指南課件

1、慢性心力衰竭診斷治療指南 第1頁(yè)，共65頁(yè)。主要內(nèi)容定義、基本機(jī)制、病因誘因診斷:左心衰竭、右心衰竭、心功能分級(jí)、 心衰階段評(píng)估:臨床狀況評(píng)估、心衰治療評(píng)估治療:一般、藥物、非藥物、特殊心衰治療第2頁(yè)，共65頁(yè)。中國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高 血壓12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝 死13%第3頁(yè)，共65頁(yè)。心力衰竭的定義心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、體力活動(dòng)受限和液體潴留。心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始

2、，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。第4頁(yè)，共65頁(yè)。心力衰竭的基本機(jī)制心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)心室重構(gòu)是在心臟功能受損，心腔擴(kuò)大、心肌肥厚的代償過(guò)程中，心肌細(xì)胞、包外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均發(fā)生相應(yīng)變化，是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理機(jī)制。加速心室重構(gòu)的因素：內(nèi)源性神經(jīng)體液系統(tǒng)：去甲腎上腺素、Ang、醛固酮、內(nèi)皮素等第5頁(yè)，共65頁(yè)。心室重構(gòu)向心性肥大離心性肥大第6頁(yè)，共65頁(yè)。心力衰竭的病因原發(fā)性心肌損害 1、缺血性心肌損害：冠心病、MI 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿　⒗^發(fā)于甲亢或 甲減的心肌病、心肌淀粉樣變性心臟負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷（后

3、負(fù)荷）過(guò)重:高血壓、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄 容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重:主動(dòng)脈關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、慢性貧血、甲亢第7頁(yè)，共65頁(yè)。心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量降低心肌收縮力下降前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率增快房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因第8頁(yè)，共65頁(yè)。心力衰竭的誘因感染：呼吸道感染心律失常：房顫，嚴(yán)重的緩慢性心律失常血容量增加過(guò)度體力勞

4、累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病第9頁(yè)，共65頁(yè)。心力衰竭的分類左心衰、右心衰和全心衰收縮性和舒張性心衰急性和慢性心衰第10頁(yè)，共65頁(yè)。左心衰竭臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血：左心衰竭時(shí)左室舒張末期壓力肺靜脈壓導(dǎo)致肺淤血，從而表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫 癥狀：呼吸困難；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、 疲倦、頭暈、心慌；少尿及腎功能損害 體征：肺部濕性羅音，心臟擴(kuò)大，舒張期奔馬 律，P2亢進(jìn)第11頁(yè)，共65頁(yè)。左心衰竭：呼吸困難勞力性呼吸困難：活動(dòng)時(shí)缺氧加劇，刺激呼吸中樞，產(chǎn)生“氣急”癥狀心率舒張期縮短，左室充盈肺淤血體力活動(dòng)時(shí)，回心血量加重肺淤血。端坐呼吸：肺淤血減輕膈肌下移，胸腔容積

5、增大，增加肺活量端坐時(shí)下肢靜脈壓水腫液吸收肺淤血夜間陣發(fā)性呼吸困難：平臥位一體重新粉筆，靜脈回流增多，水腫液吸收入血液循環(huán)增多，肺淤血加重入睡后，迷走神經(jīng)興奮，支氣管收縮，氣道阻力增大急性肺水腫是左心衰最嚴(yán)重的形式第12頁(yè)，共65頁(yè)。右心衰竭臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血 消化道癥狀 勞力性呼吸困難 靜脈淤血和靜脈壓升高 水腫 肝腫大和肝功能異常 第13頁(yè)，共65頁(yè)。NYHA心功能分級(jí)級(jí)：心臟病患者日常活動(dòng)量不受限 級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（ 疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛）級(jí)：心臟病患者低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥 狀級(jí)：心臟病患者在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級(jí)癥狀并非完全

6、一致 第14頁(yè)，共65頁(yè)。慢性心力衰竭四個(gè)階段A：前心衰階段：高危人群 高血壓病、心絞痛、糖尿病 、肥胖、代謝綜合征 、應(yīng)用心臟毒性藥物的 病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史, 或心肌病家族史B：前臨床階段：器質(zhì)心臟病 （NYHA）左室肥厚、無(wú)癥狀瓣膜性心臟病、以往有MI史 C：臨床階段（NYHA、）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰 平均生存時(shí)間僅3.4個(gè)月第15頁(yè)，共65頁(yè)。評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估 1、心臟病性質(zhì)及程度判斷 病史及體格檢查、 UCG、核素心室造影及核素心肌灌注顯像、 X線胸片、心電圖、冠狀動(dòng)脈造影、心肌活檢 2、心功能不全的程度判斷 NYHA心功能分級(jí) 、6分鐘步行

7、試驗(yàn) 3、液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷 4、其他生理功能評(píng)價(jià)：血漿腦鈉肽(BNP) 、心臟不同步第16頁(yè)，共65頁(yè)。評(píng)估二、心衰治療評(píng)估 1、治療效果的評(píng)估 NYHA心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn) 2、疾病進(jìn)展的評(píng)估 癥狀惡化（NYHA心功能分級(jí)加重）； 因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療； 因心衰或其他原因需住院治療； 死亡。 3、預(yù)后的評(píng)定 LVEF、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血癥的程度、血球壓積容積降低、心電 圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全、不能耐 受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷第17頁(yè)，共65頁(yè)。6分鐘步行試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行、安全方便評(píng)定運(yùn)動(dòng)耐量、心功能、療效及預(yù)后在

8、平直走廊盡可能快行走，測(cè)定6min 的步行距離150m、重度；150-425m、中度；426-550m、輕度第18頁(yè)，共65頁(yè)。心臟不同步房室不同步，P-R間期延長(zhǎng)，左室充盈下降雙室不同步，QRS0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào)上述不同步，均可影響左室收縮功能第19頁(yè)，共65頁(yè)。血漿腦鈉肽BNP與心衰程度呈正相關(guān)BNP400pg/ml，心衰可能性很大BNP 100400pg/ml，還應(yīng)考慮其他原因BNP100pg/ml，初步排除心衰第20頁(yè)，共65頁(yè)。NT-proBNPBNP激素原分裂后無(wú)活性的N-末端片段，反映短暫時(shí)間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，更準(zhǔn)確NT-proBNP300pg/ml，排除

9、心衰 陰性預(yù)測(cè)值為99 NT-proBNP1200pg/ml，診斷心衰 敏感性85 特異性88心衰治療后，NT-proBNP200pg/ml，預(yù)后好第21頁(yè)，共65頁(yè)。治療治療目的 緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長(zhǎng)壽命-防止心肌損害加重第22頁(yè)，共65頁(yè)。治療一般治療藥物治療非藥物治療特殊心衰 瓣膜疾病合并心衰 心衰合并心律失常 慢性心衰急性加重 舒張性心衰的診治第23頁(yè)，共65頁(yè)。一般治療去除誘因監(jiān)測(cè)體重（3d內(nèi)體重增加2kg ，提示液體潴留）調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營(yíng)養(yǎng)、飲食、休息和適度運(yùn)動(dòng)）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、類抗心律失常藥、CCB）氧

10、氣治療：對(duì)急性心衰有效，對(duì)慢性心衰無(wú)指征。但對(duì)心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。 第24頁(yè)，共65頁(yè)。藥物治療利尿劑ACEI受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB 第25頁(yè)，共65頁(yè)。慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)NYHA級(jí)：ACEI；控制危險(xiǎn)因素NYHA級(jí)：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛NYHA級(jí)：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛NYHA級(jí)：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗 劑；病情穩(wěn)定受體阻滯劑第26頁(yè)，共65頁(yè)。排鉀利尿劑： 氫氯噻嗪（DHCT，雙氫克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高

11、血糖、尿酸增高、血脂異常 呋塞米（速尿） 口服、肌注或靜脈注射，20mg，23次/d，快速、強(qiáng)效 用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑： 螺內(nèi)酯（安體舒通） 口服，20mg，3次/d，更緩慢 注意高鉀利尿劑分類第27頁(yè)，共65頁(yè)。利尿劑唯一能控制液體潴留的藥物，標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少階段C、D 患者，包括曾有液體潴留均應(yīng)盡早先用首選袢利尿劑，與ACEI/ARB、阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量開始，病情控制后以小劑量長(zhǎng)期維持，調(diào)整第28頁(yè)，共65頁(yè)。利尿劑每日體重變化是檢驗(yàn)其效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)體重每日減輕0.51.0 kg 應(yīng)用時(shí)注意癥狀性低血壓、電解質(zhì)紊亂、腎功不全無(wú)液體潴留而血壓低、

12、氮質(zhì)血癥，可能利尿劑過(guò)量持續(xù)液體潴留、低血壓，可能心衰惡化，則應(yīng)加量第29頁(yè)，共65頁(yè)。利尿劑襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是首選藥物，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。 噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期），再增量亦無(wú)效。第30頁(yè)，共65頁(yè)。利尿劑抵抗原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂速尿，先靜推40mg，繼以持續(xù)靜滴（1040mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用短期應(yīng)用增加腎血流藥物，多巴胺100250g/min第31頁(yè)，共65頁(yè)。利尿劑不良反應(yīng) 電解

13、質(zhì)丟失： 缺鈉性低鈉血癥 稀釋性低鈉血癥 神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 低血壓和氮質(zhì)血癥 容量減少 心衰惡化 第32頁(yè)，共65頁(yè)。利尿劑缺鈉性低鈉血癥大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。 稀釋性低鈉血癥難治性水腫，高容量性低鈉血癥，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。 第33頁(yè)，共65頁(yè)。ACEI治療心衰主要機(jī)制抑制RAAS。ACEI能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷血管緊張素（Ang）轉(zhuǎn)化為Ang，從而降低循環(huán)和組織的Ang水平，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。 作用于激肽酶,抑制緩激肽的降解,提

14、高緩激肽水平，通過(guò)緩激肽-前列腺素-NO通路而發(fā)揮有益作用。 第34頁(yè)，共65頁(yè)。ACEI阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)( RAS)、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng) (KKS )雙通道可使心衰總死亡率23%公認(rèn)為治療心衰的基石藥與受體阻滯劑合用有協(xié)同作用 第35頁(yè)，共65頁(yè)。ACEI 的適應(yīng)癥主要目的：死亡率、住院率用于慢性收縮性心衰B、C、D期對(duì)于A期，也可用于心衰的預(yù)防NYHA 、心功能各級(jí)患者(LVEF40%) 早期不良反應(yīng)，不影響長(zhǎng)期使用第36頁(yè)，共65頁(yè)。ACEI的劑型ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng)不同的ACEI 對(duì)心衰治療并無(wú)差異也無(wú)證據(jù)表明，組織型ACEI更優(yōu)應(yīng)盡量選用有臨床試驗(yàn)證據(jù)的制劑第3

15、7頁(yè)，共65頁(yè)。ACEI劑量高劑量雖可進(jìn)一步降低心衰住院率，但對(duì)癥狀與死亡率的益處，則與低、中等劑量相似。臨床實(shí)踐中，根據(jù)患者具體情況，達(dá)到試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)劑量不能耐受，也可用中等劑量，或患者的最大耐受劑量用法：小劑量開始、逐漸增量、并以靶劑量長(zhǎng)期維持第38頁(yè)，共65頁(yè)。ACEI劑量 起始劑量 目標(biāo)劑量卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d賴諾普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培哚普利 2 mg/d 48 mg/d喹那普利 5 mg，bid 20 mg，bid雷米普利 2.5

16、 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/d西拉普利 0.5 mg/d 12.5 mg/d苯那普利 2.5 mg/d 510 mg，bid第39頁(yè)，共65頁(yè)。ACEI禁忌證 血管性水腫 無(wú)尿性腎功能衰竭 妊娠婦女 第40頁(yè)，共65頁(yè)。ACEI慎用 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐顯著升高 265.2mol/L(3mg/dl)高鉀血癥（5.5mmol/L）有癥狀性低血壓（收縮壓90mmHg)左室流出道梗阻的患者，如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病第41頁(yè)，共65頁(yè)。ACEI不良反應(yīng) 與Ang抑制有關(guān)的不良反應(yīng)包括:低血壓、腎功能惡化、鉀潴留與緩激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng),如咳嗽和血管性水腫(1%) 。第42頁(yè)

17、，共65頁(yè)。低血壓處理 調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物，如硝酸酯類、CCB和其他擴(kuò)血管藥物。如無(wú)液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時(shí)停用。嚴(yán)重低鈉血癥患者（血鈉130 mmol/L)，可酌情增加食鹽攝入。減小ACEI劑量。 第43頁(yè)，共65頁(yè)。腎功能惡化處理 ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高，如果肌酐增高30%，不需特殊處理。如果肌酐增高30%50%，ACEI應(yīng)減量或停用，待肌酐正常后再用。停用鉀鹽和保鉀利尿劑。 第44頁(yè)，共65頁(yè)。高血鉀處理 應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。用藥后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，并定期監(jiān)測(cè)，如血鉀5.

18、5 mmol/L，應(yīng)停用ACEI。 第45頁(yè)，共65頁(yè)。阻滯劑初期對(duì)心衰明顯抑制作用、LVEF3月，一致改善心功能、LVEF4-12月，可延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)急性藥理作用與長(zhǎng)期作用截然不同第46頁(yè)，共65頁(yè)。阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)一致結(jié)論，長(zhǎng)期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率其獨(dú)特的作用，猝死率（41%-44%）該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響第47頁(yè)，共65頁(yè)。阻滯劑的適應(yīng)癥NHYA(LVEF40%) 、，需終身使用，除非禁忌或不耐受NHYA ，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無(wú)液體潴留）盡早使用，不能等到其它方法無(wú)效才用告知患者，2-3月后出現(xiàn)療效，不良反應(yīng)發(fā)生在早期第48頁(yè)，共6

19、5頁(yè)。阻滯劑的使用原則在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達(dá)中等量即開始推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛小劑量起始，如美托洛爾12.5mg/d，逐漸加量至靶劑量清晨靜息心率5560次/分，即達(dá)目標(biāo)或最大耐受量第49頁(yè)，共65頁(yè)。阻滯劑的使用原則心率是國(guó)際公認(rèn)的受體有效阻滯的指標(biāo)，因而，劑量滴定應(yīng)以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率5560次/分，不低于55次/分，即為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。 第50頁(yè)，共65頁(yè)。阻滯劑的起始酒石酸美托洛爾平片 6.25 mg每日3次琥珀酸美托洛爾 12.525 mg每日1次比索洛爾 1.25 mg每日1次卡維地洛爾 3.125 mg每日2次。 每隔24周

20、將劑量加倍 第51頁(yè)，共65頁(yè)。阻滯劑的臨床試驗(yàn)的最大劑量 酒石酸美托洛爾平片 50 mg每日3次琥珀酸美托洛爾 200 mg每日1次比索洛爾 10 mg每日1次，卡維地洛爾 25 mg每日2次。第52頁(yè)，共65頁(yè)。阻滯劑的禁忌證 支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過(guò)緩（心率60次/分）度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開始應(yīng)用。第53頁(yè)，共65頁(yè)。阻滯劑的不良反應(yīng)低血壓見于首次應(yīng)用，停用硝酸酯類制劑、CCB或其他不必要血管擴(kuò)張劑。也可將ACEI減量，但一般不減利尿劑劑量。 液體潴留、心功惡化：在干重時(shí)加用、加大利尿劑。病情惡化，

21、宜暫時(shí)減量或停用。減量過(guò)程應(yīng)緩慢，每24天減一次量，2周內(nèi)減完。 心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯：減量至停用因不良反應(yīng)停用后，如有條件須再加用第54頁(yè)，共65頁(yè)。阻滯劑治療的常見問(wèn)題不能因癥狀未改善而停止治療不能因?yàn)榘Y狀改善而停止加量不能因?yàn)榘Y狀惡化而立即停用第55頁(yè)，共65頁(yè)。地高辛地高辛服用后23h血清濃度達(dá)高峰，48 h獲最大效應(yīng)，85由腎臟排出，半衰期為36h，連續(xù)口服相同劑量經(jīng)5個(gè)半衰期（約7天后）血清濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。 第56頁(yè)，共65頁(yè)。地高辛用于改善癥狀，不影響死亡率與受體阻滯劑合用時(shí)控制心率更有效急性心衰并非地高辛的適應(yīng)癥AMI后，特別進(jìn)行性缺血慎用不能用于竇房阻滯、度或高度房室阻滯患者，除非已按置永久性起搏器與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、受體阻滯劑）合用時(shí)，必須謹(jǐn)慎。 第57頁(yè)，共65頁(yè)。地高辛在利尿劑、ACEI、 受體阻滯劑基礎(chǔ)上應(yīng)用，不建議早用維持療法，0.25mg/d，70歲或腎功減退0.125mg/d地高辛是安全的，耐受良好，不良反應(yīng)僅見于大劑量第58頁(yè)，共65頁(yè)。毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性 交界性心動(dòng)過(guò)速 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵。 利多卡因，阿托品洋地黃類藥物毒性