中風后吞咽障礙臨床驗證CRF表

1、國家中醫(yī)藥管理局“十二五”康復重點?？浦酗L后吞咽障礙診療方案臨床驗證方案中風后吞咽障礙康復治療臨床驗證病例觀察表參與驗證單位：患者姓名：家庭住址：聯(lián)系 ：觀察醫(yī)師：臨床起止時間：表三：改良Barthel指數(shù)評定量表（MBI）ADL工程入院1-3天住院28-30天日期日期修飾0134501345洗澡0134501345進食025810025810用廁025810025810穿衣025810025810大便控制025810025810小便控制025810025810上下樓梯025810025810床椅轉移03812150381215平地行走03812150381215*坐輪椅03812150381

2、215總分評定結果評定者住院期間治療方案吞咽障礙綜合康復訓練工程：A 吞咽障礙的康復訓練；1-否；2-是；感官刺激；1-否；2-是；|吞咽功能訓練；1-否；2-是；呼吸訓練；1-否;2-是;攝食訓練；L否;2-是；非經口攝食的補償措施；1-否；2-是；神經肌肉電刺激；1-否；2-是；肌電生物反應療法；1-否；2-是；B 針對肢體功能障礙的康復訓練：口運動治療；1-否；2-是；作業(yè)治療；1-否；2-是；物理因子治療；1-否；2-是；C 針刺治療；1-否；2-是；“項三針”結合“舌三針” ；1-否；2-是；針康法技術治療；1-否；2-是；頭皮針；1-否；2-是；體針；1-否；2-是;D 推拿治療；

3、1-否；2-是；E 辨證選擇口服中藥湯劑；1-否；2-是；風痰阻絡；1-否；2-是；I |痰熱腑實；1-否；2-是；陰陽兩虛；1-否；2-是；氣虛血瘀；1-否；2-是；加用止痙散；1-否；2-是；其它治療方案：F 抗血小板藥物；1阿司匹林；2氯毗格雷；3嘎氯匹定；4雙喀達莫；G 口抗凝藥物；1華法林；2低分子肝素；3普通肝素；4蚓激酶；5其它H 降壓藥；1CCB； 2ACEI； 3ARB； 46腎上腺素受體阻滯劑；5利尿劑I 調節(jié)血脂藥物1他汀類；2貝特類；3膽酸螯合樹脂類；4其它J 降血糖藥物；1胰島素；2磺酰服類；3雙胭類；4糖甘酶抑制劑；5胰島素增敏劑；6促胰島素分泌藥物；7消渴丸K 其

4、它藥物（包括中藥）1-否2-是0-不詳訪視2:住院2830天您需要在病程2830天完成以下訪視內容：表一：洼田試驗評價表二：吞咽障礙療效評價表三：改良的Barthel指數(shù)量表評分血生化檢驗影像學檢查VFSS FEES不良血管事件住院期間合并癥醫(yī)生和患者的滿意度調查表表一：洼田試驗評價評定內容入院評定出院評定ll II II分級ill in IV IV v v正常正常判斷可疑可疑異常異常飲水試驗：觀察過程為：讓患者像平常一樣喝下30ml水，然后觀察和記錄飲水時間、 有無嗆咳、飲水狀況等，并記錄患者是否會出現(xiàn)以下情況，如啜飲、含飲、水從 嘴唇流出、邊吃邊要勉強接著喝、小心翼翼地喝等，并對其進行分級

5、及判斷。分級I O可一次喝完，無嗆咳Iio分兩次以上喝完，無嗆咳III o能一次喝完，但有嗆咳IVo分兩次以上喝完，且有嗆咳V。常常嗆住，難以全部喝完判斷正常：I級，5秒內完成可疑：【級，5秒以上完成；II級異常：III、IV、V級如飲水一茶匙水就嗆住，可休息可再進行，兩次均嗆住屬于異常。飲水試驗 不但可以觀察患者飲水情況，而且可以作為能否進行吞咽造影檢查的篩選標準。表二：吞咽障礙療效評價入院出院評定內容得分得分1分：不適合任何吞咽訓練，不能經口進食；2分：僅適合基礎吞咽訓練，不能經口進食；3分：可進行攝食訓練，但不能經口進食；4分：在撫慰中可能少量進食，但需靜脈營養(yǎng)；5分：可經口進食1-2種

6、食物，需局部靜脈營養(yǎng);6分：可經口 3種食物，需局部靜脈營養(yǎng)；7分：可經口 3種食物，不需靜脈營養(yǎng)；8分：除特別難咽的食物外，均可經口進食；9分：可經口進食，但需臨床觀察指導；10分：可攝食和吞咽能力正常。表三：改良Barthel指數(shù)評定量表（MBI）ADL工程入院1-3天住院28-30天日期日期修飾0134501345洗澡0134501345進食025810025810用廁025810025810穿衣025810025810大便控制025810025810小便控制025810025810上下樓梯025810025810床椅轉移03812150381215平地行走03812150381215*

7、坐輪椅03812150381215總分評定結果評定者A血生化檢查結果請登記住院2830天 實驗室檢查結果B主要影像學檢查結果（可選）檢查工程結果單位血常規(guī)白細胞X 109/L紅細胞x io7l血紅蛋白g/L紅細胞壓積%血小板109/L尿常規(guī)尿紅細胞個/HP尿潛血+/-+/-便常規(guī)便紅細胞個/HP便潛血+/-+/-凝血項PTsecINRsecAPTTTTsecFIBg/L血生化ALT|Amol/LASTp,mol/L血糖（空腹）mmol/L血糖（餐后2h）mmol/LBUNmmol/LCr|j.mol/LhsCRPmg/L糖化血紅蛋%血脂TGmmol/LTCmmol/LHDLmmol/LLDLC

8、不良血管事件住院期間再發(fā)腦梗死：1-否；2-是假設“是”，請記錄發(fā)病日期：20年 月日住院期間是否發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作：1-否；2-是假設“是，那么發(fā)生TIA的次數(shù)：次假設“是，那么TIA發(fā)作日期：20年 月 日 時間：點分持續(xù)時間：分鐘住院期間是否發(fā)生心絞痛：1-否；2-是假設“是”，那么發(fā)生心絞痛的次數(shù)假設“是”，那么入院后首次心絞痛：20年 月日4住院期間是否發(fā)生心肌梗死：1-否；2-是4.1假設“是”，那么發(fā)生心肌梗死的日期：20年 月 日5住院期間是否發(fā)生周圍動脈事件：1-否；2-是5.1假設“是”，那么發(fā)生周圍動脈事件的日期：20年 月日6住院期間是否發(fā)生出血性卒中：1-否；2-是

9、6.1假設“是”，那么發(fā)生出血性卒中的日期：20年 月日（出血性卒中指：急性腦實質、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血，伴有與出血相關的神經 系統(tǒng)病癥和體征）D住院期間合并癥住院期間是否發(fā)生合并癥：1-否；2-是（假設“是”，請完成下表）病癥性癲癇：1-否；2-是腦積水：1-否；2-是房顫1-否；2-是房撲：1-否；2-是口肺部感染：1-否；2-是泌尿系感染：1-否；2-是消化道出血：1-否；2-是卒中后情感障礙：1-否；2-是認知功能障礙：1-否；2-是褥瘡：1-否；2-是深靜脈血栓：1-否；2-是肺栓塞：1-否；2-是其它：1-否；2-是K14.1假設“是”，請詳述：填表說明.請使用藍色、黑色或藍黑色鋼

10、筆或簽字筆填寫，鉛筆無效。.本表格共有兩類問題：選擇題用大小方框表示，您需要在大方框“ ”內填寫 選項的代碼或相應的數(shù)值，每個方框內只能填寫一個數(shù)字，在小方框“”內劃 “義”表示您選擇該項，例如“ ”；填空題用“”表示，您需要在橫線上填 寫文字或數(shù)字，字體為正楷。.修改說明：錯誤之處糾正時需用紅色鋼筆或簽字筆在錯誤處居中劃一道橫線, 并簽署修改者姓名及修改時間，原改處應能清晰可見。不要用橡皮擦、改正液遮 蓋或劃許多條線。舉例：2.54 （張三 09/02/20）.缺失或不可得的數(shù)據(jù)可在相應部位填寫“NA”。.臨床觀察流程表注：X為不同時點必須完成的信息。住院13天住院2830天患者基本信息X腦

11、血管事件X既往史X改良的Barthel指數(shù)量表評分XX洼田試驗評價XX吞咽障礙療效評價XX不良血管事件X住院期間合并癥X血生化檢驗XX影像學檢查VFSSFEES根據(jù)條件 可選根據(jù)條件 可選E患者對治療的滿意度調查表一、您對治療方案總的印象如何 TOC o 1-5 h z 1滿意口2、基本滿意 口3、不滿意口二、您對科室是否注重中醫(yī)傳統(tǒng)治療的滿意程度1、滿意口2、基本滿意 口3、不滿意口三、您對醫(yī)院提供的診療技術是否滿意1、滿意口2、基本滿意 口3、不滿意口四、您對你臨床病癥改善是否滿意1、滿意口2、基本滿意 口3、不滿意口五、您對醫(yī)護人員提供傳統(tǒng)治療手段是否滿意1、滿意口2、基本滿意 口3、不

12、滿意口六、您認為醫(yī)院提供的最有效的治療方案是：在康復治療中能加入一些趣味性游戲，使得患者積極性提高，因此患者便 會專心投入到康復訓練中，使得康復效果更加明顯入組標準及排除標準1入組標準：符合中風后吞咽障礙的診斷標準，病程在六個月以內；是口否口無嚴重癡呆、精神障礙和失語以及無法合作者；是口否口簽署知情同意書。是口否口 以上3個問題中，如有任何一個問題的回答為“否”，那么該患者不能入選本研 究。2排除標準：年齡在18歲以下，妊娠及哺乳期婦女，藥物過敏者；是口否口對于針刺嚴重暈針者。是口否口以上2個問題中，如有任何一個問題的回答為“是“，那么該患者不能入選本研究。訪視1:住院13天您需要在住院13天

13、完成以下內容：A：患者基本信息B：腦血管事件C：既往史D：血生化檢驗E：影像學檢查VFSS FEES表一：注田試驗評價表二：吞咽障礙療效評價表三：改良的Barthel指數(shù)量表評分A患者基本信息Al病例號：A2姓名：A3性別：1-男性；2-女性A4 出生日期： 年 月 日A5 民族：1-漢族；2-壯族；3-滿族；4-回族；5-苗族；6-其他A6 婚姻狀況：1-未婚;2-已婚；3-離異;4-喪偶；5-再婚；0-不詳A7 ：A8現(xiàn)住址：A9宅電：A10手機1 ： All首次血壓：/ mmHg (住院后首次，平臥位)B腦血管事件B1 診斷：1-腦梗死；2-腦出血B2本次卒中發(fā)作的日期：年 月 日B3

14、腦梗死OCSP分型：1局部前循環(huán)(PACI)； 2完全前循環(huán)(TACI)； 3腔隙性 (LACI)； 4 后循環(huán)(POCI)； 0 不詳B4 腦出血部位；1基底節(jié)；2腦葉；3丘腦；4小腦；5腦干；6腦室B5出血量評估根據(jù)多田氏公式計算出血量多田氏計算公式，血腫體積:n /6 X a X b x c(a為血腫的最大長徑，b為最大長徑垂直的直徑，c為血腫的層數(shù)), B6中風后住院日期：年 月 日C既往史C1 糖尿?。?-否；2-是，患病 年；0-不詳C2 高血壓：1-否；2-是，患病 1_年；0-不詳C3 高脂血癥：1-否；2-是，患病 年；0-不詳C4 卒中家族史：1 一否；2-是；0-不詳C5

15、 肥胖：1-否；2-是；C5 吸煙：1-從不吸煙；2-以前吸，已戒煙6個月以上；3-目前仍吸煙或戒煙 缺乏6個月；0-不詳C6 飲酒：1-從不飲酒；2-適量飲酒，2個標準飲酒量/日；3-中度飲酒，22, 5個標準飲酒量/日；4-重度飲酒，25個標準飲酒量/日；5-飲酒但劑量不詳；6-以前飲酒現(xiàn)在已戒酒，那么戒酒年0-不詳（1個標準飲酒量相當于120ml2.5兩葡萄酒、360ml1聽啤酒或45ml1兩左右 白酒）C7 腦梗死：1-否；2-是，患病 年；0-不詳C8 腦出血：1-否；2-是，患病 年；0-不詳C9 蛛網(wǎng)膜下腔出血：1-否；2-是，患病一年；0-不詳C10心臟病1冠心??；2高心病；3

16、風心??；4心肌?。?心瓣膜??；6不詳C11 心力衰竭：1-否；2-是；0-不詳C12心律失常：1房顫；2房撲；3房室傳導阻滯；4室性早搏；5；房性早搏C13 周圍動脈病：1-否；2-是；0-不詳C14 癡呆/認知功能障礙：1-否；2-是；0-不詳C15 消化道潰瘍史：1-否；2-是；0-不詳C16 消化道出血：1-否；2-是；0-不詳D血生化檢查結果請登記入院后首次實驗室檢查結果E:主要影像學檢查結果（可選）檢查工程結果單位血常規(guī)白細胞X 109/L紅細胞x io7l血紅蛋白g/L紅細胞壓積%血小板109/L尿常規(guī)尿紅細胞個/HP尿潛血+/-+/-便常規(guī)便紅細胞個/HP便潛血+/-+/-凝血項

17、PTsecINRsecAPTTTTsecFIBg/L血生化ALT|Amol/LASTp,mol/L血糖（空腹）mmol/L血糖（餐后2h）mmol/LBUNmmol/LCr|j.mol/LhsCRPmg/L糖化血紅蛋%血脂TGmmol/LTCmmol/LHDLmmol/LLDL表一洼田試驗評價評定內容入院評定出院評定ll II II分級illill IV IV v v正常正常判斷可疑可疑異常異常飲水試驗:觀察過程為：讓患者像平常一樣喝下30ml水，然后觀察和記錄飲水時間、 有無嗆咳、飲水狀況等，并記錄患者是否會出現(xiàn)以下情況，如啜飲、含飲、水從 嘴唇流出、邊吃邊要勉強接著喝、小心翼翼地喝等，并對其進行分級及判斷。分級I O可一次喝完，無嗆咳Iio分兩次以上喝完，無嗆咳III o能一次喝完，但有嗆咳IVo分兩次以上喝完，且有嗆咳Vo常常嗆住，難以全部喝完判斷正常：I級，5秒內完成可疑：I級，5秒以上完成；II級異常：III、IV、V級如飲水一茶匙水就嗆住，可休