水電解質(zhì)紊亂

1、體外循環(huán)中水、電解質(zhì)紊亂(wnlun)和糾正共六十七頁(yè)水電解質(zhì)酸堿平衡(pnghng)共六十七頁(yè)第一部份 基礎(chǔ)知識(shí)共六十七頁(yè)水代謝的一般(ybn)知識(shí) 何為體液(ty) 體液容量、分布 水與溶質(zhì)的運(yùn)動(dòng) 水的交換共六十七頁(yè)體液(ty)的容量及其分布（一） 新生兒水占體重75%； 一般成年男性水占體重60%； 女性(nxng)體內(nèi)水占體重50%； 極度肥胖和老年人水占體重40-45%共六十七頁(yè)體液(ty)容量及其分布（二） 細(xì)胞內(nèi)液(ICF)：在成人(chng rn)約占體重40%，即2/3的水在細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外液(ECF)：約占體重20%，即1/3的水在細(xì)胞外間質(zhì)-淋巴液：約占體重15%血管內(nèi)液：

2、即血漿占5%。腦脊液、關(guān)節(jié)囊液及胃腸分泌液占1-2% 共六十七頁(yè)體液中水與溶質(zhì)(rngzh)的運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)形式:主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)分類(lèi): 溶質(zhì)在各部位體液之間的運(yùn)動(dòng)水在各部位體液之間的運(yùn)動(dòng)共六十七頁(yè)溶質(zhì)(rngzh)在各部位體液之間的運(yùn)動(dòng)1、血管內(nèi)液與間質(zhì)淋巴液之間的運(yùn)動(dòng)：以毛細(xì)血管壁相隔除蛋白質(zhì)外，水和小分子溶質(zhì)（葡萄糖、氨基酸、尿素及電解質(zhì)）可自由通過(guò)。以血漿電解質(zhì)代表(dibio)細(xì)胞外液電解質(zhì)共六十七頁(yè)溶質(zhì)在各部位體液(ty)之間的運(yùn)動(dòng)2、細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液之間的運(yùn)動(dòng) 細(xì)胞膜為主要屏障 尿素、氧及二氧化碳可直接通過(guò) 水及較小的水溶性物質(zhì)(wzh)如葡萄糖及離子等通過(guò) 較大的

3、蛋白質(zhì)分子不易通過(guò)共六十七頁(yè)水在各部位(bwi)體液之間的運(yùn)動(dòng)水可以(ky)自由通過(guò)體內(nèi)所有的膜控制因素滲透壓靜水壓共六十七頁(yè)水在各部位體液(ty)之間的運(yùn)動(dòng)滲透壓:1.取決于滲透活性顆粒(kl)的數(shù)目； 2. 晶體、膠體滲透壓（18mmHg-22mmHg)； 3. 細(xì)胞內(nèi)、外滲透壓 4. 280-310mOsm/kg，等滲、低滲和高滲。共六十七頁(yè)水的交換(jiohun)細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液之間的交換主要決定細(xì)胞內(nèi)、外滲透壓的高低不同液體置于細(xì)胞外液對(duì)細(xì)胞內(nèi)液的影響(yngxing)見(jiàn)如下：共六十七頁(yè)水在血管(xugun)內(nèi)、外的運(yùn)動(dòng)晶體滲透壓對(duì)水在血漿與間質(zhì)液之間的運(yùn)動(dòng)不起作用。血漿膠體滲透壓

4、+毛細(xì)血管(mo x xu un)靜水壓決定著水在血管內(nèi)外的分布V=Kf (毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓）-（血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓）共六十七頁(yè)第二(d r)部分體外循環(huán)水代謝紊亂和糾正(jizhng)“水腫”共六十七頁(yè)體外循環(huán)中的水的紊亂(wnlun)和糾正CPB中水腫的發(fā)生(fshng)CPB中水代謝的管理共六十七頁(yè)體外循環(huán)引發(fā)機(jī)體水腫(shuzhng)的嚴(yán)重表現(xiàn) 腦水腫：CNS并發(fā)癥肺水腫：呼吸功能不全腹水：循環(huán)(xnhun)難以維持共六十七頁(yè)水腫(shuzhng)的原因： 體外循環(huán)預(yù)充不合理插管位置不當(dāng) 外科手術(shù)不滿(mǎn)意(mny) 體外循環(huán)引起急性腎功能不全 長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)轉(zhuǎn)流共

5、六十七頁(yè)體外循環(huán)中水腫(shuzhng)的發(fā)病機(jī)制毛細(xì)血管靜水壓力過(guò)高毛細(xì)血管通透性增高(znggo)腎臟排尿減少血漿膠體滲透壓降低缺氧、低鈉血癥共六十七頁(yè)(一)毛細(xì)血管(mo x xu un)靜水壓力過(guò)高回流障礙：靜脈引流管扭折、阻塞、插管過(guò)細(xì)或插管過(guò)深心功能不全：術(shù)中缺氧、機(jī)械損傷或心肌保護(hù)不當(dāng)微循環(huán)淤積：炎性介質(zhì)釋放(shfng)、藥物共六十七頁(yè)(二)腎臟排尿(pi nio)減少機(jī)制(jzh)：有效濾過(guò)壓=腎小球毛細(xì)血管血壓-（血漿膠滲壓+腎小囊內(nèi)壓）灌注壓下降膠滲壓過(guò)高囊內(nèi)壓增高ADH分泌增多醛固酮分泌增多共六十七頁(yè)(三)血漿(xujing)膠體滲透壓降低預(yù)充不當(dāng)、血液稀釋機(jī)械性破壞、

6、異物、低溫引起(ynq)蛋白變性血管通透性增加，蛋白重分布共六十七頁(yè)何為最佳(zu ji)血漿膠體滲透壓？ 理論值18-22mmHg， 成年患者：關(guān)注較少 低蛋白血癥、小體重(tzhng)患兒無(wú)庫(kù)血預(yù)充等量膠體預(yù)充 爭(zhēng)議！超膠體預(yù)充共六十七頁(yè)(四)毛細(xì)血管(mo x xu un)通透性增高FDP補(bǔ)體PGE組織胺、激肽中性(zhngxng)粒細(xì)胞彈性蛋白酶共六十七頁(yè)（五）缺氧(qu yn)、低鈉血癥低溫時(shí)血紅蛋白氧離曲線左移，血液氧釋放能力降低冷刺激使血液流經(jīng)動(dòng)靜脈短路，乳酸不斷增加Na+-K+ ATP酶運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，細(xì)胞內(nèi)鈉增多，鉀減少，易引起(ynq)細(xì)胞水腫葡萄糖液預(yù)充，細(xì)胞外液低滲引起細(xì)胞內(nèi)

7、水腫共六十七頁(yè)體外循環(huán)水代謝(dixi)的管理積極預(yù)防CPB中的水腫膠體預(yù)充腎臟排水利尿減輕炎癥反應(yīng)(fnyng)組織有效灌注維持酸堿平衡的穩(wěn)定濾水共六十七頁(yè)（一）積極預(yù)防(yfng)CPB中的水腫探視病人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況管道系統(tǒng)的選用(xunyng)合理的預(yù)充計(jì)劃稀釋度不宜過(guò)大補(bǔ)充一定量的膠體：嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)狀況差者共六十七頁(yè)預(yù)充原則(yunz)： 血紅蛋白(xuhng dnbi)濃度、膠體滲透壓是關(guān)鍵 危重人群：老年患者（65歲以上）、低蛋白血癥、嬰幼兒 15kg以下患兒（含新生兒）：庫(kù)血+白蛋白（或FFP)共六十七頁(yè)（二）膠體(jio t)預(yù)充常用的膠體種類(lèi)(zhngli)：血漿：紫紺、

8、凝血機(jī)制差白蛋白：20%Alb10g = 200ml 血漿血定安、賀斯右旋糖酐、706代血漿氟化物（人造血）：攜氧能力強(qiáng)；排泄慢、價(jià)格昂貴 共六十七頁(yè)（三）保證組織(zzh)有效灌注提高灌注(gunzh)流量積極補(bǔ)充液體過(guò)敏、出血等改善心功能： CVP，LAP及時(shí)調(diào)整插管或消除管道阻塞共六十七頁(yè)（四）腎臟(shnzng)排水利尿提高(t go)灌注壓速尿：甘露醇：共六十七頁(yè)（五）減少(jinsho)炎性反應(yīng)良好的體外循環(huán)設(shè)備避免術(shù)中過(guò)度血液(xuy)吸引皮質(zhì)激素共六十七頁(yè)（六）維持酸堿平衡(pnghng)的穩(wěn)定監(jiān)測(cè)血?dú)?，及時(shí)糾酸慎用葡萄糖液：血糖利用障礙；低鈉、低氯血癥應(yīng)用乳酸林格氏液：乳酸鹽

9、的緩沖作用；電解質(zhì)成分(chng fn)和血漿形似共六十七頁(yè)（七）濾水器的應(yīng)用(yngyng)原理濾出液成分目前(mqin)臨床應(yīng)用方法注意事項(xiàng)共六十七頁(yè)濾水器原理(yunl)通過(guò)一個(gè)半透膜的濾器，將血液中的水分和可溶性小分子物質(zhì)(wzh)與血管內(nèi)成分和血漿蛋白分開(kāi)并濾出；濾過(guò)的驅(qū)動(dòng)力主要靠膜兩側(cè)的靜水壓差，即跨膜壓差。與血液透析不同，不需要透析液，操作簡(jiǎn)單。共六十七頁(yè)濾出液成分(chng fn)K+、Na+、Cl-、尿酸、肌酸和葡萄糖能被濾出；濾液(ly)中濃度與血漿中濃度相等；大分子物質(zhì)如白蛋白、血紅蛋白、纖維蛋白原以及細(xì)胞成分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）不能透過(guò)濾過(guò)膜；相當(dāng)于腎臟原尿成分共

10、六十七頁(yè)臨床應(yīng)用(yngyng)方法常規(guī)超濾（CUF)：術(shù)中進(jìn)行(jnxng)濾水；改良超濾(MUF)：術(shù)后進(jìn)行濾水。共六十七頁(yè) MUF的優(yōu)點(diǎn)(yudin)體外循環(huán)后有效濾除體內(nèi)(t ni)水分，15-20分鐘.此裝置在術(shù)中及術(shù)后均可使用.可有效改善體外循環(huán)后血流動(dòng)力學(xué).避免因小體重患兒術(shù)中液面難維持而無(wú)法進(jìn)行超濾 節(jié)約庫(kù)血預(yù)充共六十七頁(yè) MUF缺點(diǎn)(qudin)：耗時(shí)對(duì)機(jī)體(jt)溫度的影響是一項(xiàng)新技術(shù)共六十七頁(yè)第三部分體外循環(huán)中電解質(zhì)代謝紊亂(wnlun)與糾正共六十七頁(yè)體液(ty)電解質(zhì)的組成血漿(xujing) : 陽(yáng)離子(50%)主要為Na+、K+、鈣離子、鎂離子；陰離子(50%)C

11、L- 、 HCO3- 、 磷酸氫根、硫酸根組織間液：無(wú)蛋白質(zhì)，電解質(zhì)成分與血漿同細(xì)胞內(nèi)液：陽(yáng)離子主要為K+、鈣離子、鎂離子、 Na+；陰離子主要為磷酸氫根、 Pr-共六十七頁(yè)電解質(zhì)的生理功能維持體液的滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，參與(cny)其動(dòng)作電位的形成 參與新陳代謝等生理活動(dòng)共六十七頁(yè)體外循環(huán)中鉀代謝(dixi)異常共六十七頁(yè)正常(zhngchng)鉀代謝 分布：98在細(xì)胞內(nèi)；2在細(xì)胞外含量：正常(zhngchng)血漿和細(xì)胞外液中如低 于3.5mmol/L為低鉀血癥，高于5.5mmol/L為高鉀血癥.代謝: 從消化道吸收，從汗、尿、糞排泄 共六十七頁(yè)CPB中低鉀

12、的原因(yunyn)血液稀釋: 術(shù)前低血鉀；常溫不停跳手術(shù)尿失去過(guò)多：長(zhǎng)期心衰；術(shù)中應(yīng)用利尿劑；血糖(xutng)異常轉(zhuǎn)移：堿中毒；低溫共六十七頁(yè)CPB中低鉀的不利(bl)影響復(fù)蘇困難，心律失常 興奮性增高 自律性增強(qiáng) 傳導(dǎo)性減慢血壓偏低:血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低(jingd)抑制糖原、蛋白質(zhì)的合成代謝性堿中毒的發(fā)生 共六十七頁(yè)診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)血?dú)?xuq)：成人3.5mmol/l；嬰幼6.0mmol/L 嬰幼兒5.5mmol/L共六十七頁(yè)高鉀血癥的預(yù)防(yfng)一次性注射器抽標(biāo)本；檢測(cè)時(shí)間應(yīng)快；補(bǔ)鉀后間隔一段時(shí)間再抽標(biāo)本嬰幼兒如需庫(kù)血預(yù)充，盡量使用新鮮血液減輕血液破壞保持酸堿平衡

13、的穩(wěn)定心肌(xnj)保護(hù)液灌注過(guò)多，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀共六十七頁(yè)高鉀血癥的糾正(jizhng)不能終止體外循環(huán)葡萄糖-胰島素療法（5%的葡萄糖100ml加4-6單位的胰島素） 人工(rngng)腎濾水10%葡萄糖酸鈣1-2g5%碳酸氫鈉 50-100ml共六十七頁(yè)CPB中低血鈣及處理(chl)一、正常鈣代謝1 分布和含量：99%以磷酸鹽形式沉積于骨骼中，其它存在于液體中，正常血液濃度2.25-2.55mmol/l2 存在形式：蛋白結(jié)合鈣、可擴(kuò)散結(jié)合鈣、離子(lz)鈣1.02-1.26mmol/l(具有生理效應(yīng)）共六十七頁(yè)正常鈣生理(shngl)作用3 生理作用: a.成骨 b.調(diào)節(jié)細(xì)胞功能的信使(

14、xnsh)（骨骼肌興奮-收縮偶聯(lián)；代謝；分泌；神經(jīng)元興奮性） c.酶活性調(diào)節(jié) d.凝血過(guò)程共六十七頁(yè)正常(zhngchng)鈣代謝4 攝取、排泄和調(diào)節(jié)：成人日需0.5-1.0g;小兒多些由小腸吸收,20%經(jīng)尿、80%經(jīng)糞排泄;受甲狀旁腺、降鈣素、維生素D3調(diào)節(jié);結(jié)合鈣和離子(lz)鈣可相互轉(zhuǎn)化.共六十七頁(yè)CPB中低血鈣的原因(yunyn)血液稀釋堿中毒:蛋白結(jié)合鈣的比例增多枸櫞酸過(guò)多(u du):輸入（庫(kù)血、血漿）過(guò)多(u du),或降解減慢,導(dǎo)致其與鈣結(jié)合增多共六十七頁(yè)低鈣血癥的影響(yngxing)心血管系統(tǒng)的抑制(yzh)：表現(xiàn)為：鈣離子小于0.66mmol/l，體外循環(huán)阻力下降，心肌收

15、縮減弱，進(jìn)而出現(xiàn)低血壓。共六十七頁(yè)體外循環(huán)中補(bǔ)鈣特點(diǎn)(tdin)診斷標(biāo)準(zhǔn)：150mmol/L高滲性昏迷: 過(guò)度的鈉負(fù)荷較易引起(ynq)腦細(xì)胞脫水、腦損傷和死亡。 共六十七頁(yè)高鈉血癥處理：盡量避免THAM液(tris hydroxymethyl aminomethane,三羥甲氨基甲烷，ml=kgBE/2）置換液： 2250ml平衡(pnghng)液+注射用水500ml+5%GNS250ml+5%NaHCO3180ml共六十七頁(yè)警惕(jngt)！嬰幼兒、新生兒老年人急癥(jzhng)體外循環(huán)（室顫、心臟驟停）術(shù)前嚴(yán)重心衰術(shù)前嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥共六十七頁(yè)內(nèi)容摘要體外循環(huán)中水、電解質(zhì)紊亂和糾正。細(xì)胞內(nèi)液(ICF)：在成人約占體重40%，即2/3的水在細(xì)胞內(nèi)。細(xì)胞外液(ECF)：約占體重20%，即1/3的水在細(xì)胞外。除蛋白質(zhì)外，