瓣膜學(xué)習(xí)班講義

1、阜外醫(yī)院ICU張海濤瓣膜(bnm)術(shù)后的監(jiān)護(hù)與治療共四十頁瓣膜(bnm)性心臟病心臟的結(jié)構(gòu) 主動脈、二尖瓣、肺動脈發(fā)育(fy)術(shù)后血流動力學(xué)變化容量管理共四十頁ICU治療(zhlio)理念無為而治(w wi r zh)共四十頁共四十頁容量(rngling)ICU的治療核心血容量循環(huán)(xnhun)血量非循環(huán)(xnhun)血量有效循環(huán)血量非有效循環(huán)血量共四十頁瓣膜病的術(shù)后處理(chl)容量(rngling)、阻力、泵的關(guān)系瓣膜病的病理生理改變常規(guī)術(shù)后的監(jiān)護(hù)與處理特殊情況的處理共四十頁瓣膜病病理生理(shngl)改變瓣膜本身的結(jié)構(gòu)改變、左心功能改變（心房(xnfng)、心室）右心功能改變（心房、心室

2、）肺動脈的改變其它臟器的功能改變心肌本身改變（退行性改變、病理性改變）共四十頁循環(huán)(xnhun)的判定容量(rngling)、泵、阻力三者共同動態(tài)分析。三個層次（首先容量阻力泵的相互代償隨后犧牲周圍臟器最后失代償時導(dǎo)致重要臟器血供不足）三區(qū)（血管內(nèi)、間質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行相互代償）綜合考慮，做到全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的 判斷容量、阻力、泵共四十頁心臟的特殊(tsh)二維和三維變化過去總習(xí)慣于用三維立體的心臟理解展開為二維后：完全為黃金分割法的最佳結(jié)構(gòu)主動脈在其黃金(hun jn jn)點(diǎn)猶如雙手組成的拳頭共四十頁容量(rngling)泵右心室壁薄，可擴(kuò)張性好，收縮力弱。前負(fù)荷耐受性好CVP：415mmHg

3、對后負(fù)荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全時，降低肺阻力是第1位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時進(jìn)行肺部引流(ynli)，控制肺部感染。共四十頁壓力(yl)泵左心左心室壁厚，收縮功能(gngnng)好，可擴(kuò)張性差容量耐受性差，增加10容量，舒張末壓明顯增加后負(fù)荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。左心功能不全時，重點(diǎn)應(yīng)放在前負(fù)荷處理上共四十頁共四十頁循環(huán)(xnhun)的目的維持所有器官的血供：周圍臟器和重要臟器。周圍臟器：內(nèi)臟、皮膚血運(yùn)好壞是機(jī)體血液循環(huán)一個“ 晴雨表”。 最先代償。重要臟器（心腦）優(yōu)先保證。動脈(dngmi)血壓： 是容量、阻力、泵三者共同維持的結(jié)果，是機(jī)體

4、代償?shù)臉?biāo)志（如同血?dú)獾膒H值），反映重要臟器的灌注狀態(tài)。共四十頁了解(lioji)術(shù)前 原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動脈情況先心病畸形、術(shù)前心電圖、血小板、出凝血功能吸煙史，有無家族性的血友病史焦慮和抑郁(yy)狀態(tài)，是否應(yīng)用抗抑郁(yy)藥物呼吸功能，胸部X線片情況；有無哮喘動脈血氧分壓心電圖。 共四十頁了解(lioji)術(shù)中麻醉中血壓、心率、靜脈壓、肺動脈嵌頓壓趨勢，體外循環(huán)和深低溫時間；麻醉藥用量和時間，血管活性藥的依賴程度。體外循環(huán)預(yù)充量，晶膠比例，血液量，尿量。和術(shù)者有良好的溝通(gutng)，了解術(shù)中的特殊情況。共四十頁術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)(jinh)內(nèi)容全身狀況(zhungkung)：神志、

5、皮膚末梢灌注狀態(tài)，尿量、尿顏色等；呼吸、腎、肝、胃腸道功能等。 血流動力學(xué)： 心輸出量、血流動力學(xué)（血壓、靜脈壓、肺毛壓、以及全身灌注的情況）。內(nèi)環(huán)境： 血?dú)?、血常?guī)、電解質(zhì)（鉀鈉氯鎂鈣）、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系統(tǒng)等；心電圖、 X線胸片共四十頁術(shù)后處理(chl)常規(guī)抗生素強(qiáng)心（地高辛）、利尿（雙克），鉀（緩釋鉀）促進(jìn)排痰（沐舒坦(sh tn)）抗凝（華法林）促進(jìn)排便（通便靈）共四十頁術(shù)后低心排容量阻力泵：血管(xugun)活性藥電解質(zhì)心律失常機(jī)械支持：輔助泵、IABP共四十頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與氣管插管插管痛苦、恐懼、陌生環(huán)境(hunjng)、手術(shù)恐懼感焦慮減少術(shù)后各種不適，改

6、善抑郁和焦慮一個重要措施。帶管管理：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸道處理。二次插管?？焱ǖ?。共四十頁慢性(mn xng)惡液質(zhì)患者的處理是目前瓣膜病的挑戰(zhàn)，困難很多，經(jīng)常是“出力不討好”。一定要很好的判定（手術(shù)好做，術(shù)后難恢復(fù)）。術(shù)前就應(yīng)開始系統(tǒng)的營養(yǎng)正常，如應(yīng)用生長激素、促紅素，增加白蛋白的量，應(yīng)用血管活性藥等，將患者調(diào)整到最佳的狀態(tài)。以承受的起手術(shù)的打擊。術(shù)后最重要(zhngyo)的是惡液質(zhì)導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，脫機(jī)困難；MODF，尤其是增大的左心房對肺的壓迫。盡早按照多臟器功能不全來處理，包括心理治療（抑郁、焦慮），保證其充分的休息。共四十頁中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)發(fā)生率：57%年齡：最重要

7、的獨(dú)立因素，大于75歲（9）術(shù)前（）術(shù)后3倍，因中樞血管異?；蝾i動脈血栓術(shù)后表現(xiàn)(bioxin)：中風(fēng)、可逆性的缺血損害、認(rèn)知障礙、抽搐CT或MRI，對于預(yù)后的判斷有重要的參考價值。術(shù)前頸動脈超聲：初步判斷有無存在的頸部的粥樣斑塊共四十頁消化道出血(ch xi)和穿孔發(fā)生率約為0.353%，術(shù)后1月，大部分在術(shù)后1周胃、十二指腸潰瘍出血是最常見的原因高齡、嬰幼兒、術(shù)前就發(fā)生過消化道出血的患者長期腸外營養(yǎng)MODF、長期消化道血供不足(bz)、長期用血管活性藥低心排、低血氧共四十頁 腎功能不全 總發(fā)生率：15。輕度：Cr3.5倍，需要透析、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂(wnlun)（14）治療原則：等待替代；

8、控制感染。減輕負(fù)荷CVVHD、腹膜透析共四十頁術(shù)后ARDS呼吸機(jī)容量(rngling)呼吸道：感染、引流胃腸道共四十頁急性呼吸(hx)窘迫綜合征（ARDS）不是一種疾病，是一種特殊形式的綜合征。眾多肺內(nèi)和/或肺外嚴(yán)重應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺內(nèi)皮和上皮受損，而引起一系列癥狀類似的肺部表現(xiàn)，原發(fā)疾病不同，肺部病理生理過程相似。治療：治標(biāo)（針對肺部損傷進(jìn)行(jnxng)呼吸支持），治本（針對原發(fā)疾病和原發(fā)疾病導(dǎo)致的除肺部損傷以外其它臟器損傷）。標(biāo)本兼職是ARDS治療的根本原則。 共四十頁瓣膜病術(shù)后容量心率、心律心律失常(xn l sh chn)低心排肺動脈高壓共四十頁術(shù)后常見(chn jin)情況處理

9、乳酸、血糖Mg+、Ca+、Na+、K+深靜脈導(dǎo)管動脈(dngmi)置管白蛋白、抗生素、體溫共四十頁瓣膜病的手術(shù)(shush)風(fēng)險(xiǎn)評估資金投入、預(yù)期收益、可能的風(fēng)險(xiǎn)綜合評估(pn )原則全身狀況：營養(yǎng)、器官功能、內(nèi)外屏障完整性，免疫功能。左心、右心功能，肺動脈壓力。心肌本身的損害。肺功能的情況。瓣膜病的自然病程：主動脈瓣無癥狀期長，有癥狀期短；二尖瓣無癥狀期短，有癥狀期的時間長。共四十頁聯(lián)合(linh)瓣膜病的處理“無為而治”的治療理念。如果心臟原來的狀況是“較多前負(fù)荷如瓣膜關(guān)閉不全”，術(shù)后前負(fù)荷可以適當(dāng)?shù)膹纳远嘈r候開始，逐漸適應(yīng)。術(shù)前是前負(fù)荷過小，如二尖瓣狹窄，術(shù)后的容量就開始從較小的狀態(tài)適

10、應(yīng)。術(shù)前是后負(fù)荷較大的狀態(tài)：主動脈瓣狹窄，術(shù)后應(yīng)從(yn cn)較高的后負(fù)荷以慢慢適應(yīng)。共四十頁小、薄左室的處理(chl) 嚴(yán)重二尖瓣狹窄左室小而且薄，對前后負(fù)荷耐受均非常差。處理要點(diǎn)： 嚴(yán)格限制容量，增加出量，最大可能減少左心容量負(fù)荷。血壓（后負(fù)荷），一定要低；防止血壓高，容量負(fù)荷多導(dǎo)致的心臟脹，引起(ynq)術(shù)后新出現(xiàn)心功能不全。 增加適當(dāng)?shù)啬z體攝入，減少肺組織滲出。同時合并肺動脈高壓的處理；右心功能不全；營養(yǎng)。共四十頁小、厚左室的處理(chl)主動脈瓣膜狹窄。左心室明顯增厚，對后負(fù)荷的耐受(nai shu)較好，但對前負(fù)荷的過量耐受(nai shu)明顯不足。當(dāng)超過限度時，會有明顯增加壓

11、力。嚴(yán)格限制左心室的前負(fù)荷。往往心功能較差，因?yàn)橹鲃用}瓣出現(xiàn)癥狀后，其心功能往往明顯的不如二尖瓣出現(xiàn)癥狀。共四十頁大左室的處理(chl)原因：主動脈瓣關(guān)閉不全術(shù)前心臟(xnzng)由于每次的瓣膜反流，在舒張期能夠充分的充盈；術(shù)后反流消失，充盈不足，回出現(xiàn)血類似于早搏的血壓波形。但由于主動脈瓣關(guān)閉完全，舒張壓增加。對前負(fù)荷的耐受相對較好，而對后負(fù)荷的耐受較差。應(yīng)更早的應(yīng)用酶抑止劑，減低后負(fù)荷。減慢心率，適當(dāng)?shù)氖荏w阻滯劑。增加容量。共四十頁瓣膜病的抗凝主動脈瓣二尖瓣三尖瓣；機(jī)械瓣生物瓣瓣環(huán) INR：2.5 2.0 1.8 1.5首劑：60kg 6mg 45kg 4.5mg 依據(jù)INR比值，第2天、

12、第3天調(diào)整(tiozhng)華法林劑量。35天INR比值達(dá)到預(yù)期的范圍。 注意事項(xiàng)：對于嚴(yán)重肺動脈高壓、肝功能不全患者，應(yīng)小心謹(jǐn)慎的使用華法林抗凝，以免過量，導(dǎo)致出血。 共四十頁術(shù)后應(yīng)用(yngyng)肝素的情況合并有頸內(nèi)動脈內(nèi)膜播脫。合并有冠狀動脈(gunzhung-dngmi)內(nèi)膜播脫。合并有左房血栓合并有瓣膜置換、或瓣環(huán)置入合并有室壁瘤切除術(shù)中示橋的流量不滿意術(shù)后發(fā)現(xiàn)有ECG改變，考慮有新的心肌供血不足確定有心肌供血不足、新出現(xiàn)的心梗共四十頁術(shù)后心律失常(xn l sh chn)的處理房顫：術(shù)前合并：最好同時在術(shù)中行射頻、微波處理。術(shù)后新出現(xiàn)：排除電解質(zhì)、容量、缺血后；應(yīng)用洋地黃減慢心率

13、，同時應(yīng)用可達(dá)龍轉(zhuǎn)復(fù)；個別在應(yīng)用可達(dá)龍后，也可考慮心臟的同步(tngb)電轉(zhuǎn)復(fù)。室性早搏：更多的與電解質(zhì)，尤其是K+、Mg+相關(guān)。疼痛的刺激、容量、心臟缺血等。共四十頁合并(hbng)有三尖瓣關(guān)閉不全的處理長期的肺動脈高壓導(dǎo)致。往往(wngwng)合并有肝功能不全，胃腸道免疫功能低下。全身營養(yǎng)狀況低下。應(yīng)重點(diǎn)放在右心的后負(fù)荷的處理上。最好在術(shù)中行三尖瓣的處理，減少反流。術(shù)后適當(dāng)?shù)匾后w負(fù)荷。共四十頁肺動脈高壓(goy)的處理為長期的阻塞性的肺動脈高壓。手術(shù)本身即使解除了阻塞，增高的肺動脈壓力依然不會馬上減少。手術(shù)本身還可導(dǎo)致肺動脈的壓力的增高。術(shù)后高峰期在2436小時。由于無法在短時間內(nèi)下降，術(shù)

14、后只要(zhyo)能夠維持體循環(huán)壓力即可，即使肺動脈壓力增高。在非常高的肺動脈高壓，拔出氣管插管困難者，可以在拔管前適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。共四十頁肺動脈高壓(goy)的術(shù)后處理增加膠體，限制液體攝入，減少間質(zhì)的水腫，增加出量。充分鎮(zhèn)靜(zhnjng)、止痛。預(yù)防、控制肺部感染，充分引流。應(yīng)用肺部保護(hù)劑（化痰、解痙）。應(yīng)用呼吸機(jī)時，低CO2/高PO2最好應(yīng)用體療儀體療應(yīng)用降壓藥物（酶抑制劑、硝普鈉等），以能夠維持的最低的體動脈壓為準(zhǔn)。強(qiáng)心：以米力儂、多巴酚丁胺為主；慎用多巴胺、腎上腺素，禁用去甲腎上腺素。共四十頁Thanks共四十頁內(nèi)容摘要阜外醫(yī)院ICU。心肌本身改變（退行性改變、病理性改變）。展開為二維后：完全為黃金分割法的最佳結(jié)構(gòu)。對后負(fù)荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10。維持所有器官的血供：周圍臟器和重要臟器。和術(shù)者