《新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎診療快速建議指南(標(biāo)準(zhǔn)版)》（2020）要點(diǎn)匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247486200&idx=1&sn=475f50234b9cabc9bc7d6b0f673a856b&chksm=e8d40a57dfa383410f583752620c6787c95c003f049e1f8c70da0366cc5960589a8db543e6b7&scene=27 l wechat_redirect o 點(diǎn)擊文章標(biāo)題可訪問(wèn)原文章鏈接 t _blank 新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎診療快速建議指南(標(biāo)準(zhǔn)版)（2020）要點(diǎn) 2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)，因2019年

2、12月發(fā)生在中國(guó)武漢的不明原因病毒性肺炎病例而被發(fā)現(xiàn)，并于2020年1月12日被世界衛(wèi)生組織(WHO)命名。在之后的一個(gè)月內(nèi)，2019-nCoV在湖北省內(nèi)、中國(guó)甚至其他國(guó)家傳播，造成了數(shù)以千計(jì)病例的出現(xiàn)，同時(shí)也引起了民眾一定程度的恐慌。本指南的制定希望能夠從疾病流行病學(xué)、病因?qū)W、診斷、治療、護(hù)理、醫(yī)院感染控制等方面給臨床醫(yī)生、社區(qū)居民等提供醫(yī)療護(hù)理及居家照護(hù)的相關(guān)指導(dǎo)。1指南制訂方法學(xué)2流行病學(xué)特征2.1爆發(fā)范圍2.2宿主 野生動(dòng)物，可能為蝙蝠。2.3傳播途徑目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者。經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過(guò)接觸傳播。雖然病毒來(lái)源和人群間傳播能力等許多細(xì)

3、節(jié)仍然未知，但越來(lái)越多的病例似乎是由人際傳播引起。 2.4病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制病毒的來(lái)源、感染后排毒時(shí)間、發(fā)病機(jī)制等目前尚不明確。2.5分子流行病學(xué) 尚未發(fā)現(xiàn)病毒變異的證據(jù)。2.7影響預(yù)后的因素人群普遍易感。老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病。從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，兒童病例癥狀相對(duì)較輕，少數(shù)患者病情危重。死亡病例多見于老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者。3疾病篩查及人群預(yù)防3.1病例定義3.1.1疑似病例符合以下臨床表現(xiàn)任意2條，并具有任何一項(xiàng)流行病學(xué)史的患者。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱； 具有肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；流行病學(xué)史：發(fā)病前

4、14d內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14d內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。3.1.2確診病例具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)2019-nCoV核酸陽(yáng)性；呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的2019-nCoV高度同源。3.1.3聚集性病例疑似聚集性病例是指14d內(nèi)在小范圍(如一個(gè)家庭、一個(gè)工地、一個(gè)單位等)發(fā)現(xiàn)1例確診病例，并同時(shí)發(fā)現(xiàn)1例及以上發(fā)熱或呼吸道感染病例。在上述情形下，發(fā)現(xiàn)2例及以上確診病例，且病例間可能存在因密切接

5、觸導(dǎo)致的人際傳播的可能性或因共同暴露而感染的可能性，則判定為聚集性病例。3.1.4密切接觸者與病例發(fā)病后有如下接觸情形之一，但未采取有效防護(hù)者，包括：與病例共同居住、學(xué)習(xí)、工作，或其他有密切接觸的人員，如與病例近距離工作或共用同一教室或與病例在同一所房屋中生活；診療、護(hù)理、探視病例的醫(yī)護(hù)人員、家屬或其他與病例有類似近距離接觸的人員，如直接治 療及護(hù)理病例、到病例所在的密閉環(huán)境中探視或停留，病例同病室的其他患者及其陪護(hù)人員；與病例乘坐同一交通工具并有近距離接觸人員，包括在交通工具上照料護(hù)理過(guò)病人的人員；該病人的同行人員(家人、同事、朋友等)；經(jīng)調(diào)查評(píng)估后發(fā)現(xiàn)有可能近距離接觸病人的其他乘客和乘務(wù)人

6、員；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員調(diào)查后經(jīng)評(píng)估認(rèn)為符合其他與密切接觸者接觸的人員。 3.1.5可疑暴露者可疑暴露者是指暴露于新型冠狀病毒檢測(cè)陽(yáng)性的野生動(dòng)物、物品和環(huán)境，且暴露時(shí)未采取有效防護(hù)的加工、售賣、搬運(yùn)、配送或管理等人員。3.2人員預(yù)防(1)密切接觸者及可疑暴露者：密切接觸者及可疑暴露者均應(yīng)有14d的健康觀察期。觀察期從與患者接觸或環(huán)境暴露的最后1d算起。一旦出現(xiàn)任何癥狀，特別是發(fā)熱、呼吸道癥狀如咳嗽、呼吸短促或腹瀉， 應(yīng)馬上就醫(yī)。對(duì)偶然接觸，低暴露于疑似或確診感染的接觸者，要實(shí)行接觸監(jiān)測(cè)，即進(jìn)行日?；顒?dòng)的同時(shí)，檢查伴隨的癥狀情況。詳細(xì)內(nèi)容見表3。(2)疑似nCoV感染患者：疑似感染患者應(yīng)盡快前往醫(yī)院進(jìn)行

7、診療。(3)旅行人群的預(yù)防(強(qiáng)推薦)：國(guó)際旅客進(jìn)出受影響地區(qū)時(shí)，采取常規(guī)預(yù)防措施，包括：避免與急性呼吸道感染者產(chǎn)生密切接觸；勤洗手，尤其是與患病者或其周邊環(huán)境接觸后；遵從適當(dāng)?shù)目人远Y節(jié)；避免與活或死的農(nóng)場(chǎng)或蝙蝠和其他野生動(dòng)物產(chǎn)生密切接觸。 旅客需避免不必要的旅行，如果在過(guò)去14d內(nèi)前往中國(guó)湖北省(包括武漢市)，并且感到發(fā)燒，咳嗽或呼吸困難，則應(yīng)立即就醫(yī)；生病時(shí)不旅行；咳嗽或打噴嚏時(shí)，用紙巾或袖子(而不是手)遮住口鼻；經(jīng)常用肥皂和水洗手至少20s。如果沒(méi)有肥皂和水，請(qǐng)使用酒精類洗手液。4疾病診斷4.1臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等癥狀，伴或不伴鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀。盡管病例報(bào)告有不典

8、型癥狀，但鐘南山院士在2020年1月28日接受新華社專訪時(shí)講，發(fā)熱仍然是2019-nCoV感染的典型癥狀。4.2體格檢查輕癥患者可無(wú)陽(yáng)性體征；重癥患者可出現(xiàn)呼吸急促，雙肺聞及濕啰音，呼吸音減弱，叩診呈濁音，觸覺語(yǔ)顫增強(qiáng)或減弱等。 4.3影像學(xué)檢查4.3.1CT影像學(xué)檢查(強(qiáng)推薦)因患者年齡、免疫力、掃描時(shí)所處的病程節(jié)段、基礎(chǔ)疾病及藥物干預(yù)而異，其影像學(xué)表現(xiàn)病灶主要分布(胸膜下、沿支氣管血管束為主)、數(shù)量(3個(gè)以上多發(fā)病灶多見、偶有單發(fā)或雙病灶)、形狀(斑片狀、大片狀、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)狀、蜂窩樣或網(wǎng)格狀、條索狀等)、密度(多不均勻，呈磨玻璃密度與小葉間隔增厚混雜鋪路石樣改變、實(shí)變及支氣管壁增厚等)及伴

9、發(fā)征象(充氣支氣管征、極少數(shù)病例出現(xiàn)少量胸腔積液和縱膈淋巴結(jié)腫大等)各異。4.3.2武漢大學(xué)中南醫(yī)院一線數(shù)據(jù)分享4.4鑒別診斷主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARSr-CoV等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。4.5實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)4.5.1血液學(xué)檢查發(fā)病初期白細(xì)胞總數(shù)大部分降低或正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，單核細(xì)胞增加或正常。 淋巴細(xì)胞絕對(duì)值如果小于0.8109/L，或出現(xiàn)CD4及CD8T細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降者需要高度關(guān)注，一般建議3d后復(fù)查血液常規(guī)變化。4.5.2

10、呼吸道病原學(xué)檢測(cè) (1)流感抗原：目前常規(guī)檢測(cè)的流感抗原有甲型、乙型、H7N亞型等，咽拭子采樣，檢測(cè)結(jié)果較快，有利于流感早期快速篩查，但是假陰性率偏高；(2)呼吸道病毒核酸：臨床常用于其他常見呼吸道病毒和支原體及衣原體感染的檢測(cè)確診，如腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、支原體、衣原體、甲型、乙型流感病毒等； (3)2019-nCoV核酸檢測(cè)：準(zhǔn)確的2019-nCoV的RNA檢測(cè)具有診斷意義(強(qiáng)推薦)。采用熒光定量PCR方法在排除樣本質(zhì)量、樣本收集時(shí)機(jī)、污染和技術(shù)問(wèn)題的情況下，從咽拭子或其他呼吸道樣本中檢測(cè)出2019-nCoV的RNA，尤其多次、多種標(biāo)本和多種檢測(cè)試劑盒的2019-nCoV的R

11、NA陽(yáng)性，對(duì)病原學(xué)診斷有重要支持意義；(4)其他實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目：其他還有血?dú)夥治?、肝腎功能、心肌酶、肌紅蛋白、血沉、CRP、PCT、乳酸、D-二聚體、凝血像、尿液常規(guī)、炎癥因子(IL-6，IL-10，TNF-)、TB亞群11項(xiàng)、補(bǔ)體、抗酸染色等。4.5.3武漢大學(xué)中南醫(yī)院一線數(shù)據(jù)分享5治療5.1治療原則疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療。疑似病例應(yīng)單間隔離治療，確診病例可收治在同一病室。危重癥病例應(yīng)盡早收入ICU治療。5.2治療方案(1)臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征(心率、指脈氧飽和度、呼吸頻率、血壓)，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(強(qiáng)推

12、薦)。(2)根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、臟器功能(肝酶、膽紅素、心肌酶、肌酐、尿素氮、尿量等)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觯夭坑跋駥W(xué)(強(qiáng)推薦)。(3)有效氧療，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧、經(jīng)鼻高流量氧療(HFNO)、無(wú)創(chuàng) (NIV)或有創(chuàng)機(jī)械通氣等(強(qiáng)推薦)。嚴(yán)重呼吸道感染、呼吸窘迫、低氧血癥或休克患者氧療。起始流速5L/min，滴定流速以達(dá)到目標(biāo)氧飽和度為準(zhǔn)(成年人：非懷孕患者SpO290%，懷孕患者SpO292%95%；兒童：存在阻塞性呼吸困難、 呼吸暫停、嚴(yán)重呼吸窘迫、中心性發(fā)紺、休克、昏迷或抽搐患兒SpO294%，其他患兒90%)；缺氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘

13、迫綜合征患者呼吸支持。當(dāng)鼻導(dǎo)管或面罩氧療無(wú)效或患者出現(xiàn)低氧性呼吸衰竭時(shí)可選擇HFNO或NIV。但當(dāng)患者出現(xiàn)高碳酸血癥(慢性阻塞性肺疾病急性加重、心源性肺水腫)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多器官功能衰竭、精神狀態(tài)異常時(shí)不常規(guī)采用HFNO氧療。在使用HFNO或NIV 短時(shí)間(1h)內(nèi)呼吸衰竭無(wú)改善或持續(xù)惡化，應(yīng)立即插管。有創(chuàng)機(jī)械通氣采用小潮氣量(48ml/kg)和低吸氣壓(平臺(tái)壓30cmH2O)。中重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者建議使用高呼氣末正壓PEEP，需根據(jù)FiO2滴定PEEP維持SpO2，以改善肺泡不張和減少吸氣末肺泡過(guò)度擴(kuò)張和肺血管阻力。嚴(yán)重ARDS患者，建議俯臥位通氣，且時(shí)間大于12h

14、/d。(4)經(jīng)過(guò)肺保護(hù)性通氣仍難以糾正的難治性低氧血癥可考慮體外膜肺氧合(ECMO)(強(qiáng)推薦)。5.3藥物治療5.3.1抗病毒藥物治療(1)目前尚無(wú)來(lái)自RCT的證據(jù)支持特異的抗新型冠狀病毒治療疑似或確診病例的藥物；(2)可考慮試用-干擾素霧化吸入(成人每次500萬(wàn)U，加入滅菌注射用水，2次/d)(弱推薦)；可考慮洛匹那韋/利托那韋口服，2粒/次，2次/d(弱推薦)。5.3.2抗菌藥物治療 (1)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，有繼發(fā)細(xì)菌 感染證據(jù)時(shí)及時(shí)應(yīng)用適宜的抗菌藥物；(2)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，如不能排除合并細(xì)菌感染，輕癥患者可口服針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的

15、抗菌藥物，如阿莫西林、阿奇霉素或氟喹諾酮類；重癥患者經(jīng)驗(yàn)性治療需覆蓋所有可能的病原體，病原菌明確后降階梯治療。5.3.3激素治療激素用于嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征存在爭(zhēng)議，全身性使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)謹(jǐn)慎。病情進(jìn)展快或重癥患者可酌情使用甲潑尼龍，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可考慮每日給予4080mg，每日總劑量不超過(guò)2mg/kg(弱推薦)。5.3.4其他藥物治療 (1)發(fā)熱對(duì)癥治療：體溫大于38.5，退熱可使用布洛芬(口服，每次0.2g，持續(xù)發(fā)熱可間隔46h使用，24h不超過(guò)4次)，體溫降到38以下即可，過(guò)低不利于抗病毒；(2)營(yíng)養(yǎng)支持治療：住院患者入院時(shí)即根據(jù)NRS2002評(píng)分進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

16、分患者推薦方案如下：總評(píng)分30次/min)及低血氧狀態(tài)(SpO290% 或血氧分壓70%，氣流速50L/min)或NIV支持下，呼吸窘迫仍然存在甚至惡化，則需盡快實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣需進(jìn)行氣管內(nèi)插管。有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)采取ARDS肺保護(hù)性通氣策略：小潮氣量(46ml/kg)和低平臺(tái)壓力(30cmH2O)，恰當(dāng)?shù)腜EEP。對(duì)于中重度ARDS(氧合指數(shù)：PaO2/FiO260mmHg)，需考慮實(shí)施ECLS。5.5.2感染性休克的處理(1)識(shí)別感染性休克：若懷疑或確認(rèn)感染狀態(tài)，在充分液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，仍需要使用縮血管藥物維持平均動(dòng)脈壓(MAP)65mmHg且乳酸2mmol/L時(shí)，應(yīng)考慮感染性

17、休克存在。(2)膿毒性休克復(fù)蘇：對(duì)成年人膿毒性休克進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)在前3h內(nèi)至少注入30ml/kg等滲晶體。(3)復(fù)蘇方案：推薦用等滲晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，前1h請(qǐng)勿使用低滲晶體、淀粉或明膠進(jìn)行復(fù)蘇。(4)其他：如果無(wú)條件放置中央靜脈導(dǎo)管，可以通過(guò)外周靜脈輸注升壓藥，但應(yīng)使用大靜脈，并密切監(jiān)測(cè)滲出及局部組織壞死的跡象。5.6階段評(píng)估及治療效果評(píng)估5.6.1撤離ECLS的標(biāo)準(zhǔn)(1)撤離VV-ECMO：ECMO空氧混合器氧濃度降至21%，氣流速降為0，呼吸機(jī)支持力度不高，觀察23h，呼吸頻率25次/min，SpO292%，PaCO2正常，可考慮撤離VV-ECMO。(2)撤離VA-ECMO：血流速?gòu)?L/m

18、in開始，以每56h下調(diào)0.20.5 L/min的速度進(jìn)行，并觀察血流動(dòng)力學(xué)狀況是否平穩(wěn)，在24h內(nèi)血流速降至1.5L/min。如有橋接管，可將動(dòng)靜脈端用橋接管連接，形成ECMO管路自循環(huán)，使機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)均由心臟泵血完成，觀察至少6h，如血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，可考慮撤機(jī)。5.6.2撤離有創(chuàng)呼吸的標(biāo)準(zhǔn)患者意識(shí)清楚，吸痰嗆咳反射明顯，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，呼吸機(jī)參數(shù)接近脫機(jī)參數(shù)時(shí)，進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(SBT)，通過(guò)后即可考慮停止有創(chuàng)呼吸，拔除氣管插管。5.6.3轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)患者不需要高級(jí)呼吸支持(HFNO、NIV、MV、ECLS等)，血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注穩(wěn)定，器官功能無(wú)明顯障礙，不需要器官支持治療(CRRT、人工肝等)?？煽紤]啟動(dòng)轉(zhuǎn)出ICU程序。5.7出院標(biāo)準(zhǔn)體溫恢復(fù)正常3d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔1d)，可解除隔離出院。6醫(yī)院感染預(yù)防與控制 6.1患者/疑似患者隔離與限制指引詳見表7(強(qiáng)推薦)。6.2個(gè)人防護(hù)指引