最新版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南2013

1、學(xué)習(xí)臨床實(shí)踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄(zhnwng)的處理(2013)Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD)邯鄲市中心醫(yī)院急診科共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者基本治療中的地位 重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥患者提供全

2、面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持患者的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。 ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈?bn zhn)而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時(shí)間臥床。（4）對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。概述共六十二

3、頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者基本治療中的地位 上述因素使患者感到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成(guchng)對(duì)患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因?yàn)檫@種“無助與恐懼”而躁動(dòng)掙扎，危及其生命安全。國外學(xué)者的調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約有50對(duì)其在ICU中的經(jīng)歷保有痛苦的記憶，而70以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。概述環(huán)境因素自身嚴(yán)重疾病的影響對(duì)未來命運(yùn)的憂慮共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房(bngfng)（ICU）患者基本治療中的地位 焦慮、煩躁的后果 概述應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng) 高血糖、心動(dòng)過速

4、和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療不配合增加患者自殘發(fā)生率 意外拔管共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛證據(jù)等級(jí)：A，B，C；從A到C證據(jù)級(jí)別逐漸降低；專家意見不做為證據(jù)采用。推薦級(jí)別：-2，-1，0，1，2；推薦強(qiáng)度區(qū)分為強(qiáng)(1)和弱(2)；支持(+)和反對(duì)(-)，0表示無法給出推薦意見。臨床實(shí)踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄(zhnwng)的處理(2013)共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛疼痛 疼痛是因損傷或炎癥(ynzhng)刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段（顯性因素）和長時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管（隱匿

5、因素）等。一、疼痛和鎮(zhèn)痛共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(tngtng)(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和鎮(zhèn)痛不再推薦采用NRS評(píng)估不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛一、疼痛(tngtng)和鎮(zhèn)痛對(duì)于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)(+1B)。對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量

6、表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于監(jiān)測(cè)疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個(gè)量表，或?qū)⑵浞g成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(shí)(B)。不再推薦采用NRS評(píng)估不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、疼痛(tngtng)和鎮(zhèn)痛CPOT (the Critical Care Pain Observation Tool ) 包括面部表情 肢體運(yùn)動(dòng) 肌肉緊張度 機(jī)械通氣的耐受性 (插管患者)或者脫機(jī)患者的語言發(fā)生情況.

7、每一項(xiàng)都分為0-2級(jí).共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛一、疼痛(tngtng)和鎮(zhèn)痛反對(duì)單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評(píng)估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進(jìn)一步評(píng)估疼痛的提示(+2C)。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛一、疼痛(tngtng)和鎮(zhèn)痛推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時(shí)，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。不再優(yōu)先推薦芬太尼，認(rèn)為所有阿片類藥物療效相似刪除某些鎮(zhèn)痛藥物的特殊適應(yīng)癥共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與

8、鎮(zhèn)痛一、疼痛(tngtng)和鎮(zhèn)痛建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量（或避免使用IV阿片類藥物）以及藥物相關(guān)副作用(+2C)。仍然推薦考慮使用非阿片類藥物，以減少阿片類藥物用量治療神經(jīng)病性疼痛時(shí)，除IV阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine) (+1A)。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜焦慮 是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。 ICU患者焦慮的原因包括：（l）病房環(huán)境：包括噪音，燈光刺激，室溫過高或過低；

9、（2）對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂；（3）高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激（頻繁的監(jiān)測(cè)、治療，被迫更換體位）;（4）各種疼痛；（5）原發(fā)疾病本身的損害；（6）對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼；（7）對(duì)家人和親朋的思念；等等。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動(dòng)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或

10、經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜躁動(dòng)： 躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日LOS）(B)

11、。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所

12、有經(jīng)過驗(yàn)證的鎮(zhèn)靜評(píng)分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜分值 描述 定義 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上 掙扎 6 非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又 迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1 不能喚醒 對(duì)惡性刺激*無

13、或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS）共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對(duì)采用腦功能的客觀評(píng)估指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位AEPs、腦電雙頻指數(shù)BIS、麻醉趨勢(shì)指數(shù)NI、患者狀態(tài)指數(shù)PSI及狀態(tài)熵SE等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測(cè)方法，這是由于這些監(jiān)測(cè)手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)(-1B)。仍不建議使用客觀評(píng)估指標(biāo)，包括BIS等有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估指標(biāo)僅用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的情況，如使用神經(jīng)

14、肌肉阻滯劑后共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于已知或懷疑癲癇發(fā)作的成年ICU患者，推薦使用腦電圖(EEG)監(jiān)測(cè)非抽搐性癇樣發(fā)作，EEG監(jiān)測(cè)也可用于顱內(nèi)壓升高的成年ICU患者調(diào)整腦電活動(dòng)抑制藥物以達(dá)到爆發(fā)抑制(+1A)。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達(dá)唑侖midazolam或勞拉西泮lorazepam），以改善臨床預(yù)后(+1A)。既往指南推薦短

15、期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長時(shí)間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚無論鎮(zhèn)靜時(shí)間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜由于強(qiáng)調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進(jìn)行每日喚醒共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)譫妄：是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫

16、妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日 延長(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)推薦對(duì)成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(cè)(+1B)。ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(Intensive Care

17、Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測(cè)最為準(zhǔn)確可靠的評(píng)估工具(A)。臨床實(shí)踐中對(duì)成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)是可行的(B)。仍推薦使用CAM-ICU評(píng)價(jià) 量表共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-）臨床特征 評(píng)價(jià)指標(biāo).精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變?cè)谶^去h 行為反常起伏。如：時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分如(SAS或MAAS) 或昏迷評(píng)分（G） 是否有波動(dòng).注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降患者在

18、注意力篩選檢查（）中的分值是多少？（如）的視覺測(cè)試患者注意力：對(duì)個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度； 的聽覺測(cè)試患者注意力：通過患者聽一連串隨機(jī)字母讀音當(dāng)出現(xiàn)“ ”時(shí)點(diǎn)頭或做手勢(shì)。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-）臨床特征 評(píng)價(jià)指標(biāo).思維無序若患者已脫機(jī)拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：（）:石頭會(huì)浮在水面上嗎？（）:海里有魚嗎？（） :一磅比兩磅重嗎？（）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過程中，患者能否跟得上問題和指令？（）:你是否有一些不太清楚的想法？

19、（） :舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）（） :現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-）臨床特征 評(píng)價(jià)指標(biāo).意識(shí)變化程度（完全清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒有意識(shí)，對(duì)來訪者無自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對(duì)外界部分或完全無感知，或?qū)碓L者無自主應(yīng)答，當(dāng)子強(qiáng)刺激時(shí)，變成完全無意識(shí)或反應(yīng)異常，需要強(qiáng)烈或反復(fù)刺激才能喚醒，當(dāng)刺激停止時(shí)又重新進(jìn)

20、入無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對(duì)外界完全無意識(shí)，對(duì)來訪者無自主應(yīng)答，因而即使使用強(qiáng)刺激，交流也無法進(jìn)行。注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就診斷為譫妄。=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，MAAS= 主動(dòng)活動(dòng)評(píng)價(jià)，GCS=Glasgow 昏迷評(píng)分。ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ICU）1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2注意力散漫3思維無序4意識(shí)變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，即既往罹患癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及住ICU時(shí)病情嚴(yán)重(B)。昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄

21、的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(B)。成年ICU患者使用阿片類藥物與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系，臨床證據(jù)相互矛盾(B)。使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素(B)。目前資料尚不足以確定成年ICU患者使用異丙酚與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系(C)。對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。新指南增加了有關(guān)譫妄發(fā)生的危險(xiǎn) 因素共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。對(duì)于成年ICU患者，如有可能

22、，推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+1B)。推薦采用非藥物治療措施預(yù)防譫妄由于缺乏資料顯示譫妄的藥物預(yù)防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，因此不做任何推薦(0, C)。暫不推薦藥物措施預(yù)防譫妄共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(No Evidence)。不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+2B)。仍然推薦右美托

23、咪啶而非 苯二氮卓共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛四、疼痛(tngtng)、躁動(dòng)及譫妄的處理策略對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B)。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛四、疼痛、躁動(dòng)及譫妄(zhnwng)的處理策略推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C)。對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，臨床

24、證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進(jìn)睡眠的作用，因此不做任何推薦(0, No Evidence)。推薦采用多學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)策略，包括針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育，預(yù)先制定和（或）計(jì)算機(jī)化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質(zhì)量核對(duì)表等，以促進(jìn)疼痛、躁動(dòng)和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實(shí)施(+1B)。共六十二頁理想(lxing)的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用(zuyng) 鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)起效快，可滴定，清除半衰期短無藥物之間的相互作用反復(fù)使用無藥物的蓄積給藥方便價(jià)格便宜鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物 理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制最?。?/p>

25、代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhnjng)、鎮(zhèn)痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類呼吸抑制+鎮(zhèn)靜過度+定向力障礙+迷走張力增加+便秘+共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zhn tn)常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定催眠遺忘抗焦慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間可喚醒共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zhn tn)常用藥物嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者用法 持續(xù)給藥負(fù)荷量0.030

26、.2mg/kg 維持量13mg/h間斷用藥 12h重復(fù)共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhnjng)、鎮(zhèn)痛常用藥物常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量（mg/kg）維持劑量（mgkg-1h-1）咪唑安定0.030.30（0.1-0.2）0.040.20安定0.020.10丙泊酚1.003.000.50400共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhnjng)、鎮(zhèn)痛常用藥物 安定(地西泮)具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)患者的治

27、療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhnjng)、鎮(zhèn)痛常用藥物短效水制劑，注射部位無疼痛起效快（2-3min），作用時(shí)間短抗焦慮和順行性遺忘作用強(qiáng)對(duì)呼吸循環(huán)的影響小重復(fù)用藥后無蓄積使用安全方便咪唑安定與異丙酚比較-費(fèi)用異丙酚做為一種新型短效鎮(zhèn)靜催眠藥，可以避免因藥物蓄積造成病人脫機(jī)拔管延遲的問題，但價(jià)格昂貴力月西（ 咪唑安定）鎮(zhèn)靜費(fèi)用明顯低于丙泊酚，僅為丙泊酚鎮(zhèn)靜費(fèi)用的11.6%在我國現(xiàn)有國情下，費(fèi)用仍然是臨床醫(yī)生選擇用藥的一個(gè)重要參考依據(jù)。對(duì)于ICU長期鎮(zhèn)靜病人，如何正確進(jìn)行

28、花費(fèi)/收益分析，研究提示力月西（咪唑安定）用于ICU病人鎮(zhèn)靜更適合中國國情。（咪唑安定、咪達(dá)唑侖）力月西是咪達(dá)唑侖注射液的商品名， 它的主要成份是咪達(dá)唑侖鹽酸鹽(馬來酸鹽)。本品具有明顯的鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮藥理作用，是一種麻醉輔助用藥。在使用時(shí)要警惕其呼吸循環(huán)抑制作用。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zhn tn)常用藥物解除焦慮咪達(dá)唑侖0.1-0.2mg/kg，維持0.1mg/kg/h解除恐懼嗎啡1mg/h+咪達(dá)唑侖0.1mg/kg/h解除精神錯(cuò)亂咪達(dá)唑侖0.1mg/kg/h+氟哌利多0.5-1mg/h恒速泵入維持共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用(c

29、hn yn)藥物咪達(dá)唑侖（10 mg/支）注射泵配置咪達(dá)唑侖的藥液配制：50 ml的溶液：生理鹽水（ml）+ 咪達(dá)唑侖5支，藥液的濃度為1 mg/ml。泵注的劑量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），滿足泵注的速度 1ml/hr = 1 mg/hr。咪達(dá)唑侖25 ml 微泵推注q515min，重復(fù)直至躁動(dòng)控制，然后以2.5 ml/hr的速度開始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注5天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用得普利麻替換咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖持續(xù)使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度減量。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjn

30、g)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用(chn yn)藥物 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的患者。 丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用。用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。丙泊酚 經(jīng)中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h 據(jù)臨床反

31、應(yīng)510分鐘增加0.5 mg/kg，維持于0.53.0 mg/kg.h共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zhn tn)常用藥物右美托咪定（dexmedetomidine 艾貝寧）目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用價(jià)格昂貴，未進(jìn)醫(yī)保共六十二頁右美托咪定高選擇性 2 : 1=1620 :1起效快分布(fnb)半衰期6 min，消除半衰期2hr可喚醒(hunxng)作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制抗交感激動(dòng)腦橋和延髓的2受體，

32、抑制NE的釋放 有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動(dòng)中樞藍(lán)斑2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動(dòng)脊髓及脊髓、外周的2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhnjng)、鎮(zhèn)痛常用藥物持續(xù)靜脈給藥，使用時(shí)需要個(gè)體化用藥，逐步滴定以達(dá)到臨床的要求負(fù)荷劑量：0.5 1.0 g/kg，10 min 輸注完成維持劑量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效時(shí)間：5 10 min右美托咪定規(guī)格：200微克/2ml共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhnjng)鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療

33、的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激?；A(chǔ)治療:患者的體位、姿勢(shì)的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhnjng)鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥對(duì)躁動(dòng)不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全, 必要時(shí)加以床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。 給藥方式：以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等

34、）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人布洛芬混懸液（Ibuprofen suspension）維持病人舒適的基礎(chǔ)用藥。 1015ml po. q612hr.共六十二頁卡馬西平51膜穩(wěn)定作用， 能降低神經(jīng)細(xì)胞膜對(duì)Na+和Ca2+的通透性， 從而降低細(xì)胞的興奮性， 延長(ynchng)不應(yīng)期；也可能增強(qiáng)GABA的突觸傳遞功能?？贵@厥的機(jī)制尚不清楚，類似苯妥英，對(duì)突觸部位的強(qiáng)直后期強(qiáng)化的抑制，限制致癇灶異常放電的擴(kuò)散。也可抑制丘腦前腹核內(nèi)的電活動(dòng)，但其意義尚不清楚。止痛機(jī)制不明，可能減低中樞神經(jīng)的突觸傳遞?？R西平主要代謝產(chǎn)物為1

35、0，11-環(huán)氧化卡馬西平，具有抗驚厥抗神經(jīng)痛作用?？估蜃饔每赡茉谟诖碳た估蚣に兀ˋDH）釋放和加強(qiáng)水分在遠(yuǎn)端腎小管重吸收?？咕癫『驮昕癜Y的作用可能抑制了邊緣系統(tǒng)和顳葉的點(diǎn)燃作用。共六十二頁卡馬西平52主治用途1.癲癇部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身發(fā)作全身性發(fā)作強(qiáng)直陣攣強(qiáng)直陣攣發(fā)作2.三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛發(fā)作亦用作三叉神經(jīng)痛緩解后的長期預(yù)防性用藥也可用于脊髓癆和多發(fā)性硬化糖尿病性周圍性神經(jīng)痛患肢痛和外傷后神經(jīng)痛以及皰疹后神經(jīng)痛3.預(yù)防或治療躁狂-抑郁癥對(duì)鋰抗精神病藥抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥可單用或與鋰鹽和其他(qt)抗抑郁藥合用4.中樞性部分性尿崩癥可單

36、用或氯磺丙脲或氯貝丁酯等合用5. 酒精癖的戒斷綜合征一種副作用較多的解經(jīng)止痛劑共六十二頁卡馬西平53成人常用量口服抗驚厥，開始一次0.1g，一日23次；第二日后每日增加0.1g，直到出現(xiàn)療效為止；維持量根據(jù)(gnj)調(diào)整至最低的有效量，分次服用；要注意個(gè)體化，最高量每日不超過1.2g。鎮(zhèn)痛，開始一次0.1g，一日2次；第二日后每隔一日增加0.10.2g，直至疼痛緩解，維持量每日0.40.8g，分次服用；最高量每日不超過1.2g?？估颍瑔斡脮r(shí)一日0.30.6g，如與其他抗利尿藥合用，則每日服0.20.4g，分34次服用?？乖昕窕蚩咕癫?，開始時(shí)每日0.20.4g，以后每周逐漸增加至最大量每日1

37、.6g。一般分34次服用。通常成年人的限量，1215歲，每日不超過1g，15歲以上一般每日不超過1.2g，少數(shù)有用至1.6g者，作止痛用時(shí)每日不超過1.2g。共六十二頁曲馬多54曲馬多 可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) 代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛共六十二頁程序化鎮(zhèn)靜(zhnjng)的實(shí)施Crit Care Med. 2006 ;34-374 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)(jin c)與評(píng)估 每日喚醒 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離共六十二頁每日喚醒(hunxng)的方法每日定時(shí)(dn sh)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少34個(gè)簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)重新給以鎮(zhèn)靜并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評(píng)分34分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜200