地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑒準(zhǔn)備之外科醫(yī)療作業(yè)運(yùn)作實(shí)務(wù)分享

1、地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑑準(zhǔn)備之外科醫(yī)療作業(yè)運(yùn)作實(shí)務(wù)分享中國(guó)醫(yī)藥大學(xué)附設(shè)醫(yī)院鄭 隆 賓1地區(qū)(非教學(xué))醫(yī)院醫(yī)院評(píng)鑑感控組未達(dá)70分，即評(píng)定為不及格。醫(yī)院評(píng)鑑成績(jī)總分須達(dá)60分。醫(yī)院評(píng)鑑總分達(dá)60分，但有以下情形者即為不合格：2組成績(jī)未達(dá)60分，其中1組為內(nèi)科組、外科組。任3組成績(jī)未達(dá)60分。其餘各組任2組成績(jī)未達(dá)50分。九十五年度評(píng)鑑合格基準(zhǔn)2外 科 組外科系放射線部門臨床檢驗(yàn)部門3外科評(píng)鑑說(shuō)明事項(xiàng)基本資料填寫注意事項(xiàng)評(píng)鑑要項(xiàng)重點(diǎn)及配分實(shí)地評(píng)鑑提供之資料4外科基本資料表填表項(xiàng)目手術(shù)審查麻醉科病理作業(yè)資料輸血資料加護(hù)病房資料(若加護(hù)病房為內(nèi)科系免填)5基本資料表-手術(shù)審查(一)手術(shù)審查委員會(huì)或病理審查委員會(huì)手

2、術(shù)前準(zhǔn)備工作之完善性提供之手術(shù)項(xiàng)目及其麻醉方式，將手術(shù)病患之病歷號(hào)碼及診斷列冊(cè)佐證。(最近一年資料)手術(shù)後併發(fā)癥發(fā)生率、死亡率統(tǒng)計(jì)。(填表呈現(xiàn)最近一年資料) 實(shí)地評(píng)鑑時(shí)建議備齊以季別、年度別、疾病別、科別和醫(yī)師別等統(tǒng)計(jì)資料)6基本資料表-手術(shù)審查(二)外科系手術(shù)病人之平均住院天數(shù)統(tǒng)計(jì)。(填表呈現(xiàn)最近一年，全外科系資料) 實(shí)地評(píng)鑑時(shí)建議備齊以季別、年度別、十大手術(shù)疾病別、科別和醫(yī)師別等統(tǒng)計(jì)資料)是否有檢討不必要住院及手術(shù)之記錄及改善措施。住院醫(yī)師執(zhí)行手術(shù)之比例。(由住院醫(yī)師主刀、主治醫(yī)師協(xié)助之手術(shù)佔(zhàn)全部手術(shù)百分比)7基本資料表-麻醉科是否有麻醉科醫(yī)師？是否有麻醉科技術(shù)員？是否有施行資料表中麻醉工

3、作之設(shè)備？8基本資料表-病理作業(yè)有無(wú)專任病理醫(yī)師就各項(xiàng)檢查填寫病理報(bào)告完成之天數(shù)？結(jié)果登錄內(nèi)容報(bào)告複本存查登錄於登錄簿登錄簿中是否註明檢送日期、病人姓名、病歷號(hào)碼、檢查結(jié)果、送檢人。9基本資料表-輸血作業(yè)儀器設(shè)備及維護(hù)作業(yè)內(nèi)容檢驗(yàn)結(jié)果之記錄與存檔是否成立輸血委員會(huì)或相關(guān)委員會(huì)進(jìn)行討論輸血相關(guān)事項(xiàng)？(檢附相關(guān)活動(dòng)記錄)10基本資料表-加護(hù)病房人力配置儀器設(shè)備、種類、每床之?dāng)?shù)量環(huán)境與空間品質(zhì)管制措施若無(wú)加護(hù)病房或?yàn)閮?nèi)科系則免填11外科評(píng)鑑重點(diǎn)及配分上次評(píng)鑑建議改善事項(xiàng)之辦理情形(5)若為首次評(píng)鑑，此項(xiàng)分?jǐn)?shù)以資料表填寫之品質(zhì)計(jì)分手術(shù)審查(60)麻醉科作業(yè)(10)病歷審查(8)手術(shù)室及手術(shù)恢復(fù)室(9)

4、婦產(chǎn)科及產(chǎn)房(5)加護(hù)病房(10)醫(yī)院同時(shí)未具備婦產(chǎn)科加護(hù)病房原始總分為 92分醫(yī)院具備婦產(chǎn)科 原始總分為 97分醫(yī)院具備加護(hù)病房 原始總分為 102分醫(yī)院同時(shí)具備婦產(chǎn)科加護(hù)病房 原始總分為 107分12手術(shù)審查-評(píng)鑑重點(diǎn)(一)執(zhí)行各項(xiàng)手術(shù)之質(zhì)、量、結(jié)果與追蹤情形。(12)病人手術(shù)前之診斷過(guò)程。(14)麻醉與手術(shù)前向病人詳盡說(shuō)明方式及優(yōu)缺點(diǎn)。(2)手術(shù)切除組織送病理檢查且手術(shù)診斷與病理檢查吻合。(此項(xiàng)若零分則本大項(xiàng)視同得分0分)。(8)專責(zé)單位或人員審查不當(dāng)之手術(shù)、或有檢討會(huì)議。(99床以下醫(yī)院免具備) 。 (2)整體手術(shù)之適當(dāng)性。(7)13手術(shù)審查-評(píng)鑑重點(diǎn)(二)用藥之適應(yīng)性。(10)外科系

5、手術(shù)病人之平均住院日數(shù)。(3)因應(yīng)新興傳染疾病(如SARS)之相關(guān)措施，包括人員訓(xùn)練、工作手冊(cè)，收治病人之記錄(若無(wú)收治經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)有各種相關(guān)作業(yè)流程之訂定，並有不定期演練) 。(2)提供以病人安全為中心的外科安全治療環(huán)境，對(duì)病人安全有防護(hù)措施，對(duì)醫(yī)療疏失應(yīng)定期檢討與改進(jìn)。(2)14麻醉科-評(píng)鑑重點(diǎn)各種手術(shù)之質(zhì)與量。(7)對(duì)麻醉科醫(yī)師人數(shù)要求100床以上：專任麻醉科醫(yī)師一名。 99床以下：麻醉科醫(yī)師、技術(shù)人員之人力素質(zhì)(專任或兼任)(3)15病歷審查-評(píng)鑑重點(diǎn)住院病歷是否完整詳實(shí)(8)包括：住院記錄、手術(shù)、麻醉、病程記錄及各負(fù)責(zé)人簽名16手術(shù)室及手術(shù)恢復(fù)室-評(píng)鑑重點(diǎn) (1)恢復(fù)室之設(shè)施、環(huán)境及是否

6、有專責(zé)麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。(99床以下醫(yī)院免具備)(1)應(yīng)為獨(dú)立之區(qū)域、分清潔區(qū)及無(wú)菌區(qū)。(1)手術(shù)室及手術(shù)臺(tái)之?dāng)?shù)量適當(dāng)。(1)應(yīng)具備手術(shù)時(shí)之生命監(jiān)視系統(tǒng)。(1)應(yīng)具有空調(diào)系統(tǒng)及無(wú)菌措施。(1)17手術(shù)室及手術(shù)恢復(fù)室-評(píng)鑑重點(diǎn) (2)應(yīng)具更衣室及刷手檯。(1)應(yīng)具恢復(fù)室及急救設(shè)備。(1)手術(shù)器械及物品供應(yīng)充足。(1)手術(shù)室之位置及動(dòng)線適當(dāng)。(1)應(yīng)具工作手冊(cè)及手術(shù)室日誌。(1)18婦產(chǎn)科及產(chǎn)房-評(píng)鑑重點(diǎn)婦產(chǎn)科門診應(yīng)有考量婦女隱私之設(shè)計(jì)對(duì)婦女醫(yī)療有整體性之規(guī)劃設(shè)計(jì)產(chǎn)房應(yīng)有獨(dú)立之區(qū)域產(chǎn)房及分娩臺(tái)之?dāng)?shù)量適當(dāng)應(yīng)具空調(diào)設(shè)備、分娩室基本設(shè)備、胎兒監(jiān)視器、產(chǎn)婦及新生兒之急救設(shè)備。應(yīng)具更衣室及刷手檯、污物處理設(shè)備。

7、應(yīng)具工作手冊(cè)及產(chǎn)房日誌。器械及物品之供應(yīng)足夠。19加護(hù)病房-評(píng)鑑重點(diǎn)人力配置。(2)儀器設(shè)備。(1)環(huán)境與空間。(1)品質(zhì)管制與空間。(3)處置適當(dāng)性。(3)若無(wú)加護(hù)病房或?yàn)閮?nèi)科系則免填20品質(zhì)審查-評(píng)分原則說(shuō)明100床以上醫(yī)院需手術(shù)審查委員會(huì)。執(zhí)行各項(xiàng)手術(shù)之質(zhì)、量、結(jié)果與追蹤情形及病人手術(shù)前後之病程紀(jì)錄(Operation Note)配分提高，落實(shí)術(shù)前臆診之各項(xiàng)依據(jù)需齊全，病歷記錄應(yīng)落實(shí)，最好能繪圖或彩繪，增加可閱讀性。依照醫(yī)院規(guī)模大小，99床以下可免具備手術(shù)審查委員會(huì)。麻醉科醫(yī)師只需兼任即可，但其仍有完整之術(shù)前評(píng)估記錄及簽名。手術(shù)恢復(fù)室之專責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)師。21病理檢驗(yàn)-評(píng)分原則說(shuō)明依照醫(yī)院規(guī)模

8、大小，99床以下可調(diào)整項(xiàng)目病理科不需與區(qū)域級(jí)以上醫(yī)院建立建教關(guān)係，但應(yīng)與病理檢送單位進(jìn)行相關(guān)異常討論。若已有外送之病理檢送單位，可免聘兼任病理醫(yī)師。22輸血作業(yè)-評(píng)分原則說(shuō)明99床以下如業(yè)務(wù)量不大且至捐血中心取血方便，則可免有設(shè)置血庫(kù)集相關(guān)設(shè)施。如無(wú)血庫(kù)作業(yè)，則輸血作業(yè)之醫(yī)療品質(zhì)仍需具備下列事項(xiàng)：輸血作業(yè)範(fàn)圍應(yīng)包括血型鑑定以及交叉試驗(yàn)應(yīng)有作業(yè)手冊(cè)，定期維修，且檢驗(yàn)標(biāo)示完整可免有輸血委員會(huì)，但對(duì)於異常輸血事件應(yīng)有討論的記錄。23實(shí)地評(píng)鑑時(shí)應(yīng)提供之資料外科系品質(zhì)審查資料病理檢驗(yàn)審查資料血庫(kù)/輸血審查資料24外科系品質(zhì)審查資料(一)手術(shù)記錄簿。手術(shù)室工作手冊(cè)及手術(shù)日誌。各手術(shù)項(xiàng)目的手術(shù)人次。( 以病

9、歷號(hào)造冊(cè))恢復(fù)室日誌。將併發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、感染率等，以各季別、年度別、疾病別、病房別、科別、醫(yī)師別等統(tǒng)計(jì)列表。25外科系品質(zhì)審查資料(二)平均住院日以各季別、年度別、十大手術(shù)別、科別、醫(yī)師別等統(tǒng)計(jì)列表。外科研討會(huì)、讀書會(huì)、病理聯(lián)合討論會(huì)等記錄。檢討不必要住院及手術(shù)之記錄。手術(shù)和病理審查記錄。委員於實(shí)地評(píng)鑑時(shí)抽查近三年外科住院病歷。設(shè)備的維護(hù)和維修等記錄。產(chǎn)房請(qǐng)備產(chǎn)房工作手冊(cè)及工作日誌。26外科系品質(zhì)審查資料 (三)加護(hù)病房(若無(wú)加護(hù)病房或?yàn)閮?nèi)科系則免填)工作手冊(cè)及醫(yī)師排班表。醫(yī)護(hù)人員受訓(xùn)證明文件。各項(xiàng)討論會(huì)、研讀會(huì)及儀器設(shè)備維修等記錄評(píng)鑑前半年該科加護(hù)病房轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出之記錄及分析。死亡率、疾

10、病分佈率、48小時(shí)再入院率、院內(nèi)感染率、轉(zhuǎn)院及自動(dòng)出院記錄與分析及平均住院日等統(tǒng)計(jì)資料。27病理檢驗(yàn)審查資料手術(shù)切除器官之病理檢驗(yàn)記錄。細(xì)胞診斷檢體之病理記錄。病理作業(yè)轉(zhuǎn)介醫(yī)院之建教合作記錄。與建教合作醫(yī)院之臨床病理或切片討論記錄 (99床以下醫(yī)院可免具備) 。專任病理醫(yī)師執(zhí)照 (99床以下醫(yī)院可免具備) 。28輸血作業(yè)審查資料血庫(kù)專用冰箱或冰箱冷凍櫃之溫度及維護(hù)記錄。血庫(kù)專用離心機(jī)之維護(hù)記錄。血庫(kù)作業(yè)手冊(cè)及輸血作業(yè)手冊(cè)。輸血前檢驗(yàn)及輸血反應(yīng)記錄。輸血委員會(huì)會(huì)議紀(jì)錄及院內(nèi)相關(guān)演講活動(dòng)記錄。血庫(kù)人員在職教育訓(xùn)練記錄。29放射線部門30放射線部門-基本資料表工作人員現(xiàn)況。過(guò)去三年技術(shù)人員數(shù)及其基本

11、資料。放射線及超音波設(shè)備使用現(xiàn)況，設(shè)備數(shù)量及使用頻率。放射線人員進(jìn)修名單及記錄。31放射線部門-實(shí)地評(píng)鑑審查資料(一)有x光設(shè)備之地區(qū)醫(yī)院聘有兼任放射線?？漆t(yī)師請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)資料。醫(yī)、技、護(hù)人員資格執(zhí)業(yè)證明及放射線部門排班表。各項(xiàng)放射線檢查(治療)記錄。各項(xiàng)放射線檢查(治療)相關(guān)統(tǒng)計(jì)及廢片資料記錄。輻射防護(hù)檢查核隔證明文件及放射部門人員輻射量每月測(cè)量記錄表。醫(yī)事人員在職進(jìn)修及進(jìn)修資料。急救設(shè)備。32放射線部門-實(shí)地評(píng)鑑審查資料(二)無(wú)x光設(shè)備之地區(qū)醫(yī)院聘有兼任放射線?？漆t(yī)師請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)資料。醫(yī)師人員資格執(zhí)業(yè)證明。各項(xiàng)放射線檢查(治療)記錄。各項(xiàng)放射線檢查(治療)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料。33放射線部門-評(píng)鑑重點(diǎn)

12、有x光設(shè)備之地區(qū)醫(yī)院(配分 )人力與素質(zhì)(30)設(shè)備與儀器(10)影像品質(zhì)及診療記錄(30)新增項(xiàng)目：針對(duì)特殊或新興傳染疾病(或病原)之檢查或治療(包括x光檢查治療室及 protable X ray)應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程並進(jìn)行監(jiān)測(cè)，防止工作人員及其他病人受到感染游離輻射防護(hù)(10)檔案管理(10)檢查工作場(chǎng)所(10)34放射線部門-評(píng)鑑重點(diǎn)無(wú)x光設(shè)備之地區(qū)醫(yī)院(配分 )影像品質(zhì)及診療記錄(90)影像品質(zhì)：一般性放射學(xué)檢查各項(xiàng)轉(zhuǎn)檢登記(年度統(tǒng)計(jì))診療報(bào)告品質(zhì)：需放射診斷科醫(yī)師製作檔案管理(10)管理方式、資料儲(chǔ)存情形、x光片保存及年限有專門控濕空間存放檔案醫(yī)療法規(guī)訂病歷至少存放7年35臨 床 檢

13、驗(yàn)36臨床檢驗(yàn)-基本資料表檢驗(yàn)部門名稱和負(fù)責(zé)人資歷檢驗(yàn)部門分科、有無(wú)部門外之檢驗(yàn)地點(diǎn)、急診提供之檢驗(yàn)項(xiàng)目、急診檢驗(yàn)是否提供24小時(shí)服務(wù)、外送檢驗(yàn)作業(yè)。工作人員資料統(tǒng)計(jì)可自行執(zhí)行業(yè)務(wù)的每天服務(wù)量說(shuō)明廢棄物及針頭處理方式品管措施(分組別描述)內(nèi)部品管外部品管各項(xiàng)檢查之作業(yè)手冊(cè)參考書籍37臨床檢驗(yàn)-實(shí)地評(píng)鑑審查資料(一)地區(qū)醫(yī)院工作人員學(xué)經(jīng)歷資料表。內(nèi)部檢驗(yàn)品管記錄表。參加衛(wèi)生署指定檢驗(yàn)空間品質(zhì)管制調(diào)查計(jì)畫之記錄。各類檢驗(yàn)檢查報(bào)告記錄。各類檢驗(yàn)作業(yè)手冊(cè)。各項(xiàng)檢驗(yàn)作業(yè)之月報(bào)表資料。儀器資料及實(shí)際定期保養(yǎng)維修記錄。醫(yī)事檢驗(yàn)人員之職前及在職教育訓(xùn)練記錄。38臨床檢驗(yàn)-實(shí)地評(píng)鑑審查資料(二)50床以下檢體外送代檢之地區(qū)醫(yī)院代檢醫(yī)院之檢驗(yàn)部門或檢驗(yàn)所合格證明及代檢合約書檢送登記及結(jié)果記錄檢送申請(qǐng)單39臨床檢驗(yàn)-評(píng)鑑重點(diǎn)(