中國(guó)快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期行為障礙診斷與治療專家共識(shí)課件

1、 中國(guó)快速眼球運(yùn)動(dòng) 睡眠期行為障礙 診斷與治療專家共識(shí)睡眠基本知識(shí)睡眠一種意識(shí)相對(duì)不清以及隨意運(yùn)動(dòng)肌肉處于靜息情況下的生理狀態(tài)，需要進(jìn)行周期性循環(huán)睡眠是健康的重要組成部分機(jī)體復(fù)原大腦對(duì)白天的經(jīng)歷進(jìn)行整合和鞏固(記憶、學(xué)習(xí))我們并非為了睡眠而睡眠，而是為了第二天能保持清醒和活力睡眠障礙影響人們的健康和生活質(zhì)量睡眠結(jié)構(gòu)正睡眠周期分兩種狀態(tài)非快動(dòng)眼睡眠 ( NREM )（或稱慢波睡眠） 根據(jù)腦電圖特征分為四期快動(dòng)眼睡眠 (REM) （或稱快波睡眠） 每個(gè)周期 90-110 分鐘 每晚有 4-6 個(gè)周期睡眠結(jié)構(gòu)非快動(dòng)眼睡眠 ( NREM )1 期睡眠（思睡期），占總睡眠時(shí)間 2%-5 處于半睡半醒之間

2、 眼球活動(dòng)緩慢 肌肉活動(dòng)放緩 易被喚醒 2 期睡眠（淺睡期）占總睡眠時(shí)間45%-50 大腦活動(dòng)緩慢 呼吸均勻 眼球活動(dòng)停止3/4期睡眠（中期-深睡期）占總睡眠時(shí)間約25 對(duì)恢復(fù)體力 、心理功能起重要作用 肌肉活動(dòng)消失 很難喚醒 快動(dòng)眼睡眠，占總睡眠時(shí)間 20-25% 眼球快速運(yùn)動(dòng)、呼吸加快、變淺、不規(guī)則、心率變快、血壓升高，此時(shí)易導(dǎo)致心絞痛、哮喘、阻塞性肺氣腫缺氧的發(fā)作。 眼球向各個(gè)方向快速運(yùn)動(dòng)，肢體肌肉暫時(shí)癱瘓 腦內(nèi)蛋白質(zhì)合成增加，新的突觸聯(lián)系建立，這有利于幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的成熟、促進(jìn)學(xué)習(xí)記憶活動(dòng)和精力的恢復(fù) 腦血流明顯增加（間腦和腦干最明顯） 在快波睡眠時(shí)，將受試者喚醒，80%的人報(bào)告說(shuō)正在做

3、夢(mèng)，所以做夢(mèng)也是快波睡眠的一個(gè)特征。睡眠結(jié)構(gòu)快動(dòng)眼睡眠 ( REM )人類一生的睡眠模式覺(jué)醒S1S2S3S4S3S2REMS2S3S4S3S2REM波睡眠I期 S I：淺睡節(jié)律減慢波增多 睡眠II期 S II：中睡眠以波為主，出現(xiàn)紡梭及K綜合波睡眠III期 S III：深睡波占20-50%睡眠IX期 S IX：深睡波達(dá)50%以上正常睡眠階段的EEG模式睡眠階段定義及流行病學(xué)情況：RBD是以REM睡眠期肌肉失遲緩并出現(xiàn)與夢(mèng)境相關(guān)的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)為特征的發(fā)作性疾病。中國(guó)大陸人群中，基于RBD量表的大規(guī)模社區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)可疑RBD的患病率在4% 5% 。RBD患者中男性明顯高于女性，為2:15:1，女性發(fā)病及

4、診斷年齡可能均晚于男性。既往認(rèn)為RBD僅是一種獨(dú)立的睡眠障礙，目前認(rèn)為RBD對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的早期預(yù)警有重要意義。RBD的臨床意義帕金森病多系統(tǒng)萎縮路易體癡呆分類01診斷及鑒別診斷03臨床表現(xiàn)02治療04目錄根據(jù)病因不同可分為特發(fā)性RBD(iRBD )及繼發(fā)性RBD(sRBD)。據(jù)統(tǒng)計(jì)iRBD患者約占RBD總數(shù)的60%,而sRBD患者約占40%。一、特發(fā)性RBDRBD作為一種獨(dú)立癥狀單獨(dú)出現(xiàn)，無(wú)其他伴隨癥狀，但iRBD可能是突觸核蛋白病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，這類患者在數(shù)年或數(shù)十年后最終可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。RBD分類：RBD分類：二、繼發(fā)RBD1.藥源性RBD2.癥狀性RBD3.與神經(jīng)系統(tǒng)變

5、性疾病相關(guān)的RBD苯二氮草類鎮(zhèn)靜催眠藥藥源性RBD抗精神病藥 單胺氧化酶抑制劑苯乙肼、乙醇、咖啡等三環(huán)類抗抑郁藥5-羥色胺再攝取抑制劑癥狀性RBD為與正常REM睡眠期肌張力缺失相關(guān)的腦干 相應(yīng)部位損害導(dǎo)致的RBD表現(xiàn)。發(fā)作性睡病Machado-Joeph病肌萎縮側(cè)索硬化癲癇多發(fā)性硬化吉蘭-巴雷綜合征與神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病相關(guān)的RBD-突觸核蛋白異常沉積可導(dǎo)致多種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如帕金森病、路易體癡呆（DLB)、多系統(tǒng)萎縮（MSA)等，RBD常為這類疾病的前驅(qū)/早期癥狀或伴隨的臨床表現(xiàn)。有33%46%的帕金森病患者、75%的DLB患者、近100%的MSA患者可合并RBD。RBD也可見(jiàn)于tau蛋白相

6、關(guān)的疾病，如阿爾茨海默病（ AD）、進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）、皮質(zhì)基底節(jié)變性（ CBD）和額顳葉癡呆（FTD）有研究顯示，RBD可以作為DLB的核心臨床癥狀，有助于與AD鑒別。臨床表現(xiàn)：RBD臨床癥狀主要包括鮮活或暴力的夢(mèng)境及其與夢(mèng)境相關(guān)的行為或情感反應(yīng)。典型臨床表現(xiàn)是睡眠期間出現(xiàn)不同程度的行為動(dòng)作甚至是暴力行為，如毆打同床者，甚至下床活動(dòng)、傷人或毀物， 患者在清醒后可清晰回憶夢(mèng)境內(nèi)容，但對(duì)睡眠中出現(xiàn)的異常行為活動(dòng)無(wú)記憶。女性RBD患者相對(duì)來(lái)說(shuō)有暴力內(nèi)容的夢(mèng)境少見(jiàn)，但在夢(mèng)境中多為受害者角色。雖然 REM睡眠表現(xiàn)個(gè)體差異明顯，但僅少數(shù)患者主訴白天思睡。輔助檢查：一、神經(jīng)電生理多導(dǎo)睡眠圖：美國(guó)睡

7、眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)關(guān)于RBD中REM睡眠期骨骼肌失遲緩現(xiàn)象（RWA)的 PSG監(jiān)測(cè)特征規(guī)定包括:1.緊張性活動(dòng)（持續(xù)性肌張力增高）：每幀（30s) 50%的下頦肌電幅度增高，比NREM睡眠期的最小肌電圖還高；2.時(shí)相性活動(dòng)（爆發(fā)性肌電活動(dòng)）：每幀(30s）50%的爆發(fā)性肌電活動(dòng)，時(shí)間0.1 5.0s、幅度4倍背景肌電活動(dòng)。二、篩選量表1. RBD 篩查問(wèn)卷（RBD screening questionnaire )2. Mayo 睡眠問(wèn)卷（Mayo Sleep Questionnaire)。3. RBD 問(wèn)卷-香港版（RBD questionnaire -Hong Kong)。4. RBD 單問(wèn)卷篩查

8、（RBD Single-quetion Screen) 。其中RBD問(wèn)卷-香港版在經(jīng)過(guò)調(diào)整后，更適合亞洲人群的睡眠習(xí)慣特點(diǎn)，臨床操作更簡(jiǎn)單易行。輔助檢查：RBD診斷:根據(jù)AASM修正的睡眠障礙國(guó)際分類第三版的定義，RBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：一、REM睡眠期出現(xiàn)RWA二、有明確的夢(mèng)境行為演澤，有臨床發(fā)作史或PSG監(jiān)測(cè)記錄到明確的發(fā)作三、REM睡眠期腦電無(wú)癇樣放電四、癥狀不能被其他病因解釋，包括其他類型睡眠行為異常、神經(jīng)/精神疾病、藥物、內(nèi)科軀體疾病或者物質(zhì)濫用等RWA(PSG監(jiān)測(cè)）+DEB (臨床癥狀）是RBD最主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。睡眠期癲癇意識(shí)模糊性覺(jué)醒睡驚癥睡行癥夢(mèng)魘創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙鑒別診斷：治療內(nèi)容及方

9、法 安全的睡眠環(huán)境（A級(jí)推薦）：RBD臨床癥狀中的傷害性行為可高達(dá)30%81%，嚴(yán)重威脅患者健康及生存質(zhì)量，此應(yīng)作為非藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)化治療手段。此外，建議患者的同床者與患者分室居住，直到患者RBD癥狀得到有效的控制。一、防護(hù)措施：同時(shí)RBD患者需規(guī)律作息時(shí)間，避免有精神興奮作用藥物的使用和酒精的刺激。如果同時(shí)伴有其他睡眠問(wèn)題需及時(shí)處理，如阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征（0SAS）、不寧腿綜合征等。一、防護(hù)措施：二、藥物治療：1.氯硝西泮（B級(jí)推薦）：氯硝西泮是治療RBD 的有效藥物。氯硝西泮可顯著減少RBD行為和外傷的發(fā)生，對(duì)于控制RBD癥狀的效果如下:劇烈活動(dòng)及大叫 復(fù)雜的非劇烈活動(dòng) 簡(jiǎn)單的肢體活

10、動(dòng)和軀干活動(dòng)REM睡眠中的過(guò)度肌束顫動(dòng)。但慎用于RBD伴有癡呆、步態(tài)異常以及0SAS患者。建議劑量為0.252.00 mg，睡前15 min服用，最高不超過(guò) 4.0 mg。二、藥物治療：2.褪黑素（ B級(jí)推薦）：褪黑素治療RBD優(yōu)勢(shì)明顯且不良反應(yīng)較少，該藥對(duì)于治療合并DLB、帕金森病、MSA的RBD患者有明確療效。睡前服用 312 mg褪黑素對(duì)于控制RBD癥狀效果顯著，不良反應(yīng)少而輕;劑量相關(guān)的不良反應(yīng)主要包括:晨間頭痛、白日困倦、妄想和幻覺(jué)。二、藥物治療：3.多巴及多巴受體激動(dòng)劑（ C級(jí)推薦）：目前認(rèn)為，左旋多巴對(duì)RBD治療效果尚不肯定;多巴受體激動(dòng)劑普拉克索治療RBD有一定療效; 與氯硝西

11、泮聯(lián)合的效果優(yōu)于左旋多巴或普拉克索單藥的療效。因此，此藥可用于治療未明確診斷為神經(jīng)退行性疾病的RBD患者及用于氯硝西泮的替代治療,每日最大劑量不超過(guò)0.7mg。多巴受體激動(dòng)劑羅替高汀能提高帕金森病伴RBD患者睡眠質(zhì)量并改善其RBD相關(guān)運(yùn)動(dòng)行為的頻率和嚴(yán)重程度，仍需要積累更多的臨床證據(jù)。二、藥物治療：4.帕羅西?。–級(jí)推薦）：帕羅西汀治療效果尚不肯定，甚至有誘發(fā)或加重RBD癥狀的可能。此藥可通過(guò)抑制REM睡眠來(lái)達(dá)到緩解RBD的臨床癥狀，一般用量為睡前服用1040 mg，不良反應(yīng)主包括惡心、頭暈、腹瀉、口渴等，在治療 RBD 中使用相對(duì)較少。二、藥物治療：5.多奈哌齊（ C級(jí)推薦）：有報(bào)道稱乙酰膽堿酯 酶抑制劑多奈哌齊10 15 mg晚上睡前服用，可能對(duì)RBD癥狀有緩解作用，但對(duì)于治療RBD的療效尚存在爭(zhēng)議，不過(guò)對(duì)于一些伴有共核蛋白病的 RBD患者有一定治療效果，其擬膽堿作用可能引起驚厥，用藥時(shí)應(yīng)注意觀察及鑒別。二、藥物治療：6.鎮(zhèn)靜催眠藥物（ C級(jí)推薦）：右佐匹克隆與佐匹克隆是一種可以興奮GABA能神經(jīng)元的鎮(zhèn)靜催眠藥物。在治療RBD時(shí)，小劑量睡前服用。不良反應(yīng)主要包括皮疹、惡心等，但臨床仍缺乏充足證據(jù)。除氯硝西泮外的苯二氮卓類藥物也有治療RBD的臨床報(bào)道，但存在爭(zhēng)議。三唑侖治療RBD有效，但是目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的治療