健康保險PPT課件

1、健康保險本章主要內(nèi)容健康保險概述醫(yī)療保險疾病保險收入保障保險第一節(jié) 健康保險概述本節(jié)主要內(nèi)容健康保險的概念健康保險的特征健康保險的分類健康保險合同的特殊條款影響健康保險發(fā)展的因素第一節(jié) 健康保險概述7.1.1 健康保險的概念健康保險：以人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用支出或損失獲得補償?shù)囊环N保險。主要有以下兩層含義：1）承保的保險事故是疾病和意外傷害事故兩種；2）承保的危險是因疾?。òㄉе碌尼t(yī)療費用的開支損失和因疾病或意外傷害致殘導致的正常收入的損失。第一節(jié) 健康保險概述7.1.1 健康保險的概念兩大類承保責任：由于疾病、分娩等所致的醫(yī)療費用支出損失，一

2、般稱這種健康保險為醫(yī)療（費用）保險由于疾病或意外事故致殘所致的收入損失，一般稱這種健康保險為疾病保險、收入保障保險 第一節(jié) 健康保險概述7.1.1 健康保險的概念確定除外責任所根據(jù)的因素： 必然發(fā)生的損失缺乏可測性的損失容易引起被保險人的道德危險的保障違反法律和社會公德的保險保障保險人難以承受的損失因保險制度而容易產(chǎn)生的消極作用第一節(jié) 健康保險概述7.1.2 健康保險的特征健康保險的保險標的、保險事故具有特殊性健康保險的危險具有變動性和不易預測性健康保險以人的身體健康為保險標的，以疾病、生育、意外事故等原因造成的殘疾、失能和死亡損失以及發(fā)生的醫(yī)療費用為保險事故健康保險既是獨立的保險業(yè)務，又具有

3、綜合保險的性質(zhì)第一節(jié) 健康保險概述7.1.2 健康保險的特征健康保險的經(jīng)營內(nèi)容具有復雜性承保標準復雜確定保費的要素復雜責任準備金的性質(zhì)復雜保險金給付基礎的多樣性醫(yī)療費用保險：補償性原則、費用分攤原則第一節(jié) 健康保險概述7.1.2 健康保險的特征健康保險的保險合同具有特殊性健康保險具有補償?shù)奶厥庑越】当ｋU一般不指定受益人，只有保險中有死亡賠付責任的才需要指定受益人健康保險合同多為短期合同條款設計上還往往有核保的考慮：既存狀況條款、觀察期條款、等待期條款等第一節(jié) 健康保險概述7.1.3 健康保險的分類按保險保障的內(nèi)容分類醫(yī)療（費用）保險：保障醫(yī)療費用損失普通醫(yī)療保險、住院保險、手術保險、綜合醫(yī)療保

4、險、高額醫(yī)療費用保險等疾病保險：以疾病為給付條件重大疾病保險、特種疾病保險等收入保障保險：又稱殘疾收入保險、喪失工作能力補償保險；工資收入或減少收入的補償保險第一節(jié) 健康保險概述7.1.3 健康保險的分類按投保方式分類個人健康保險團體健康保險與個人健康保險相比的優(yōu)點保險費率低核保標準寬松給付條件優(yōu)厚第一節(jié) 健康保險概述7.1.3 健康保險的分類按續(xù)保條件分類不可撤銷健康保險保證續(xù)約健康保險有條件續(xù)約健康保險保險公司選擇續(xù)約健康保險無續(xù)保條款健康保險可撤銷健康保險第一節(jié) 健康保險概述7.1.3 健康保險的分類按核保標準分類簡單健康保險：核保標準低，保費、保險期限和保險金額均較小高齡健康保險：身體

5、健康，60歲以上次健體健康保險：提高保費，重新定承保范圍特殊疾病健康保險：特定費率第一節(jié) 健康保險概述7.1.3 健康保險的分類按組織性質(zhì)分類商業(yè)健康保險：雙方自愿管理式醫(yī)療：美國健康保險主要采用的形式社會健康保險：國家立法強制實施自保計劃：雇主為雇員提供其他分類法：按險種結(jié)構(gòu)、按承保時間等第一節(jié) 健康保險概述7.1.4 健康保險合同的特殊條款一般的特殊條款：個人、團體均采用的規(guī)定年齡：360，070體檢條款：允許保險人指定醫(yī)生觀察期條款：大多是半年等待期條款：保險事故發(fā)生到保險金給付前免費額條款：相對免賠額、絕對免賠額比例給付條款：又稱為共保比例條款給付限額條款：規(guī)定最高給付額第一節(jié) 健康保

6、險概述7.1.4 健康保險合同的特殊條款個人健康保險的特殊條款可續(xù)保條款：定期條款、可取消條款、續(xù)保條款、不可取消條款既存狀況條款：既往病癥不給付保險金職業(yè)變更條款理賠條款超額保險條款：減少保險金額、退還超額保費防衛(wèi)原因時間限制條款：重大不實告知第一節(jié) 健康保險概述7.1.4 健康保險合同的特殊條款團體健康保險的特殊條款既存狀況條款：條款的具體內(nèi)容與個人健康保險有所不同，兩個重要時間：3個月，12個月轉(zhuǎn)換條款協(xié)調(diào)給付條款優(yōu)先給付計劃第二給付計劃第一節(jié) 健康保險概述7.1.5 影響健康保險發(fā)展的因素逆向選擇與道德危險醫(yī)療技術的進步收入水平：經(jīng)驗數(shù)據(jù)表明：成正比人口結(jié)構(gòu)：年齡結(jié)構(gòu)、性別結(jié)構(gòu)社會保障

7、機制情況第二節(jié) 醫(yī)療保險本節(jié)主要內(nèi)容醫(yī)療保險的概念醫(yī)療保險的分類醫(yī)療保險的內(nèi)容醫(yī)療保險的品種第二節(jié) 醫(yī)療保險7.2.1 醫(yī)療保險的概念醫(yī)療保險：又稱醫(yī)療費用保險，是指提供醫(yī)療費用保障的保險，保障的是被保險人因患疾病或生育需要治療時的醫(yī)療費用支出，包括醫(yī)生的醫(yī)療費和手術費、藥費、診療費、護理費、各種檢查費和住院費以及醫(yī)院雜費等。第二節(jié) 醫(yī)療保險7.2.1 醫(yī)療保險的概念醫(yī)療保險的特征：出險頻率高，保險費率高賠付不穩(wěn)定且不易預測保險費率厘定困難，誤差大醫(yī)療保險具有補償性第二節(jié) 醫(yī)療保險7.2.2 醫(yī)療保險的分類按投保人數(shù)分個人醫(yī)療保險、團體醫(yī)療保險按保障范圍分普通醫(yī)療保險、住院醫(yī)療費用保險、手術保

8、險、門診醫(yī)療費用保險、綜合醫(yī)療保險、高額醫(yī)療費用保險等第二節(jié) 醫(yī)療保險7.2.3 醫(yī)療保險的內(nèi)容保險期限和責任期限只有發(fā)生在保險期限內(nèi)的保險事故才能享受責任期限的待遇保險金額：一般規(guī)定一個最高保險金額保障項目：直接費用負責，依保險人不同醫(yī)療費用分攤：免賠額、比例分擔第二節(jié) 醫(yī)療保險7.2.4 醫(yī)療保險的品種普通醫(yī)療保險：一般醫(yī)療費用住院醫(yī)療保險：特定的住院費用手術保險：所有手術費用門診醫(yī)療保險：門診治療費用綜合醫(yī)療保險：保障范圍較全面高額醫(yī)療費用保險：流行于比較發(fā)達的地區(qū)補充高額醫(yī)療費用保險綜合高額醫(yī)療費用保險第三節(jié) 疾病保險本節(jié)主要內(nèi)容疾病保險的概念疾病保險的承保內(nèi)容疾病保險的品種第三節(jié) 疾

9、病保險7.3.1 疾病保險的概念疾病保險：疾病保險是以疾病為保險金給付條件的保險，是指被保險人患合同約定的疾病時，按投保金額定額給付保險金，以補償被保險人由此帶來的損失的保險。疾病保險不考慮被保險人的實際醫(yī)療費用支出，而以保險合同約定的保險金額給付保險金。第三節(jié) 疾病保險7.3.2 疾病保險的承保內(nèi)容疾病保險的承保條件：可保疾病構(gòu)成可保疾病必須具備的三個條件內(nèi)部原因疾?。杭词够驹从谕饨绺鞣N因素，也必然要在身體內(nèi)部經(jīng)過一段時間的醞釀才會發(fā)作、形成非先天性疾?。阂恍摲约膊∪绻诒ｋU效力有效期間發(fā)作，應當視作與普通疾病一樣，可保偶然性疾?。嚎陀^上有藥可治第三節(jié) 疾病保險7.3.2 疾病保險的承

10、保內(nèi)容疾病保險不保的危險（除外責任）：訂約時被保險人已有疾病戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂中發(fā)生的醫(yī)療費用被保險人的自殺或犯罪行為，自殺所致疾病被保險人或其受益人的故意欺騙行為先天性疾病及其手術 意外傷害引起的疾病或手術在觀察期內(nèi)發(fā)生的疾病或手術反保險責任內(nèi)未列明的疾病第三節(jié) 疾病保險7.3.3 疾病保險的品種重大疾病保險某一種重大疾病的保險：以癌癥居多補償方式分明細費用定額型和每日費用限額型兩種針對多種重大疾病開辦的保險保障的疾病一般有心臟病、冠狀動脈旁路手術、腦中風、慢性腎衰竭、癌癥、癱瘓、重大器官移植手術、主動脈手術等第三節(jié) 疾病保險7.3.3 疾病保險的品種特種疾病保險牙科費用保險眼科

11、保健保險生育保險母嬰安康保險、健康嬰兒保險，多胞胎保險長期護理保險：生活不能完全自理第四節(jié) 收入保障保險本節(jié)主要內(nèi)容收入保障保險的概念全殘的界定保險金的給付金額及給付方式第四節(jié) 收入保障保險7.4.1 收入保障保險的概念 收入保障保險：又稱喪失工作能力收入保險、收入損失保險、收入保險等，是對被保險人因疾病或遭受意外事故而導致殘疾、喪失部分或全部工作能力而不能獲得正常收入或使勞動收入減少造成損失的補償保險。它并不承保被保險人因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用。第四節(jié) 收入保障保險7.4.1 收入保障保險的概念 收入保障保險一般可分為兩類補償因疾病致殘的收入損失補償因意外傷害致殘的收入損失區(qū)分收入保

12、障保險與意外傷害保險中的意外傷害停工保險：暫時，永久第四節(jié) 收入保障保險7.4.1 收入保障保險的概念 收入保障保險的特殊條款部分殘疾保險金給付條款加保選擇權(quán)益條款生活指數(shù)調(diào)整（COLA）給付條款免繳保險費（WP）條款第四節(jié) 收入保障保險7.4.1 收入保障保險的概念 收入保障保險的特征要求被保險人在投保時必須有固定的全職工作保險金額與保險金給付的確定難度較大保險責任是被保險人因病或遭受意外傷害而喪失的工作能力且無法恢復保險費率的厘定受時間因素的影響程度更大，保險人在保單中往往要制定生活指數(shù)條款形式多樣，既可以作為獨立險種進行承保，也可以作為主險的附加險第四節(jié) 收入保障保險7.4.2 全殘的界定原職業(yè)全殘：喪失從事原先工作的能力現(xiàn)時通用的全殘定義：不能從事有收入職業(yè)收入損失全殘：不能、減少均可獲得保險金推定全殘：短期無法確定、符合保單規(guī)定列舉式的全殘定義：保單中列出 第四節(jié) 收入保障保險7.4.3 保