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文檔簡介

1、PAGE PAGE 2放 射 診 療 單 位基 礎 檔 案 表單 位 名 稱 地 址負 責 人建 檔 日 期 年度基本情況登記表（一）單位名稱地 址負 責 人郵政編碼 放射防護管理機構名稱專兼職管理人員聯(lián)系電話放射科負責人放射科電話CT室負責人CT室電話 放射診療許可證證號校驗時間校驗情況放射性建設項目名稱工程類型預評價審查竣工驗收 放射診療項目介入放射學DSA介入放射診療 其他影像設備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷 CR、DR影像診斷 牙科X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷 普通X射線機影像診斷 其它X射線影像診斷人員介入放射學 人放射影像醫(yī)師 人 放射影像技師 人相關內、外科專

2、業(yè)技術人員 人其他人員 X射線影像診斷 人放射影像醫(yī)師 人 放射影像技師 人其他人員 備注：1、“負責人” 一欄法人單位填寫法定代表人姓名，非法人單位填寫主要負責人姓名； 2、“工程類型”一欄填寫新建、改建或擴建； 3、“放射診療項目” 一欄在相應內容后面的中打。 年度基本情況登記表（二）開展相應類別放射診療工作配套設備概況開展相應類別放射診療工作配備安全防護裝置、個人防護用品概況放射診療和放射防護管理規(guī)章制度題錄 PAGE PAGE 4 年度使用射線裝置情況表序號射線裝置名稱型 號生 產廠 家主 要參 數(shù)購 入日 期出 廠日 期工作場所名稱用 途場所檢測情況(時間、合格/不合格)設備性能檢測情況（時間、合格/不合格）備注：“主要參數(shù)”是指射線機的額定電壓（KV）和額定電流（mA）、加速器的額定線束能量（Mev）等主要性能參數(shù)。 年度射線裝置注銷、閑置處置情況表注銷射線裝置的處置情況序號注銷射線裝置名 稱型 號處置日期處置方式（轉賣、贈送給持有放射防護設施達到國家要求有效證明的單位/賣給廢鐵收購站）許可注銷日期備 注閑置射線裝置處置情況

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