第十章涉及人生物醫(yī)學(xué)研究倫理道德

1、第十章涉及人生物醫(yī)學(xué)研究倫理道德1.涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理意義和倫理難題2.涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則3.如何通過倫理委員會對涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究進 行倫理審查本章重點第一節(jié) 涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究概述一、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的概念二、人類涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的歷史三、人類涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的教訓(xùn)一、人體試驗 涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究，通常主要是指人體試驗根據(jù)研究目的和受試對象不同，實驗研究可以分為實驗室研究、臨床試驗（人體試驗）和社區(qū)干預(yù)試驗人體試驗是實驗性研究的一種 人體試驗與動物實驗人體試驗是直接以人體做受試對象，用人為的實驗手段，有控制地對受試者進行觀察和研究，以判斷假說真理性的生

2、物醫(yī)學(xué)研究過程動物實驗設(shè)計方法：完全隨機設(shè)計、配對設(shè)計與配伍組設(shè)計、交叉設(shè)計、拉丁方設(shè)計、析因設(shè)計、正交實驗設(shè)計等研究者在人體試驗中不能完全支配受試者的行為，只能在遵循倫理原則的前提下設(shè)計試驗，盡量使受試者避免某些干擾試驗的行為 人體試驗的基本要素 處理因素：研究者根據(jù)研究目的確定的，通過合理安排試驗，從而科學(xué)地考察其作用大小的因素受試對象：試驗的客體。人體試驗的受試對象是人，既可能是患者，也可能是健康人試驗效應(yīng)：通過某些觀察指標(biāo)，定量或定性地反映的試驗效果 人體試驗的四個基本設(shè)計原則 對照原則：設(shè)立對照組的意義在于使試驗組和對照組內(nèi)的非處理因素基本一致，使處理因素的效應(yīng)得以顯示2. 隨機化分

3、組：使每個受試對象被分配到試驗組或?qū)φ战M的機會均等，分組不受人為因素的干擾和影響。隨機數(shù)字表和隨機排列表3.重復(fù)原則：試驗要有足夠的樣本含量4. 均衡原則：各組的受試對象除接受的處理因素不同外，其它影響試驗效應(yīng)的非處理因素要基本相同。只有在均衡的條件下，各組才具有可比性，方可客觀地反映處理因素的效應(yīng) 人體試驗的類型1.自體試驗 即研究人員利用自己的身體進行的試驗研究2、自愿試驗 即受試者本人自覺自愿參加的試驗研究。受試者可以是患者，也可以是健康人，這是目前人體試驗中最常見的一種3. 欺騙試驗 即通過向受試者傳達假信息的方式而使受試者參加的人體試驗4. 強迫實驗 即違背受試者意愿而強制進行的人體

4、試驗。一般見之于戰(zhàn)爭年代，在政治或武力的壓力下，強迫受試者接受他們不愿意參加的人體試驗二、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的歷史古希臘的希波克拉底就對骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉等都很有研究阿維森那堅持認(rèn)為：“試驗必須在人體上做，因為獅子或馬身上實驗不可能證明對人有效。” 邁蒙尼提斯告誡他的同行永遠將患者視為其目的本身，不是獲得新真理的手段真正意義的涉及到人的生物醫(yī)學(xué)研究，始于英格蘭醫(yī)生琴納德國醫(yī)生約格喝下了各種劑量的17種不同的藥物，以試驗它們的療效1947年蘇格蘭愛丁堡產(chǎn)科醫(yī)生辛普森為了試驗比乙醚更好的麻醉劑，喝下了三氯甲烷 ，醒來發(fā)現(xiàn)自己躺在地板上19世紀(jì)美國的個體醫(yī)生博蒙特在患者馬丁身上做試驗。馬丁的胃受傷，

5、治愈后使得博蒙特有可能研究他胃液的功能。博蒙特要求與馬丁簽訂一份協(xié)議，同意進行研究，而作為回報，博蒙特每年給他150美元供食宿法國的巴斯德的人體試驗他首先使用狗進行狂犬病疫苗試驗，它們被瘋狗咬后，一只注射疫苗，另一只沒有治療。結(jié)果，前一只狗活下來，后一只死去9個月后，一個9歲男孩被瘋狗咬了，巴斯德給他注射了12次狂犬病疫苗，結(jié)果保全了這個男孩的性命里德的黃熱病研究 當(dāng)時，人們已經(jīng)認(rèn)識到蚊子可能傳播黃熱病，但不確定，為此，里德進行了一系列研究。首先在研究組成員身上進行，有意讓蚊子叮咬他們，但當(dāng)研究組一個成員死于黃熱病后，其他成員決定不再冒這個險。里德決定招募西班牙工人做受試者，與他們簽訂了一份合

6、同，但合同對黃熱病的嚴(yán)重性輕描淡寫，而對提供的醫(yī)療保健作了空洞的許愿。三、德國納粹的人體試驗 （1）從子宮頸切下組織，或?qū)⒄麄€子宮切除（2）為了給子宮和輸卵管拍X光片，而將不知名的物質(zhì)注入子宮，造成受害者無法忍受的巨痛（3）在青年婦女身上做切除卵巢絕育手術(shù)（4）把大批活人提供給德國化學(xué)工業(yè)公司，用以試驗毒物的作用（5）對男子進行閹割，或用X線施行絕育（6）用化學(xué)刺激劑在男子的腿部人工制造潰瘍和發(fā)炎性腫瘤試驗（7）在活人身上做人工傳播瘧疾、誘發(fā)傷寒、人工受孕等試驗（8）將囚犯置于壓力實驗室，觀察他們?nèi)绾卧诟邏合峦Ｖ购粑?；將囚犯置于空軍的減壓艙，然后將空氣抽掉，觀察受試者如何缺氧死亡（9）將受試者

7、浸泡在冰水中做“冷凍”試驗，讓他們脫光衣服放在戶外雪地里直到凍死（10）觀察吉普賽人只喝鹽水而不吃食物能活多長時間日本法西斯731部隊的人體試驗 （1）將鼠疫菌、白喉菌、傷寒菌等通過食物，或注射入受試者體內(nèi)，第二天沒有死亡的，再加大劑量。他們不僅對受害者的尸體進行解剖，而且還對受害者進行慘無人道的活體解剖（2）通過注射法、埋入法和內(nèi)服法將致病菌輸入受試者體內(nèi)，確定哪種感染途徑能最快使人死亡，以便為細菌武器制造提供數(shù)據(jù)（3）進行冷凍和細菌的聯(lián)合試驗，以檢驗氣性壞疽作為低溫條件下的細菌武器的有效性（4）除此之外，他們還進行如下一系列殘忍的活體試驗：感染梅毒、凍傷、倒掛、饑餓、斷水、干燥、觸電、火攻

8、、水攻、熱水灼傷、極限抽血、置人于真空室、人馬血交換注射、器官移植、槍彈穿透、X光照射、人工受精、靜脈注射空氣、靜脈注射尿液、馬血注入人腎臟、人體高速旋轉(zhuǎn)、煙注入人肺、麻醉、切斷動脈手術(shù)、把小腸和食管直接連接在一起等塔斯基吉梅毒研究從1932年開始，美國公共衛(wèi)生署（PHS Public Health Service）在阿拉巴馬州的塔斯基吉醫(yī)院，對黑人進行了一項梅毒不治療病程將如何進展的研究。目的在于確定慢性梅毒的損傷哪些由感染引起的，那些由治療引起的，因為當(dāng)時的梅毒治療應(yīng)用的是重金屬如砷、鉍、汞等對人體有害的物質(zhì)。1945年青霉素已經(jīng)廣泛使用，這是一種治療梅毒既安全又有效的藥物。然而1945年

9、后，原先的梅毒研究方式并未停止，依然在繼續(xù)，一直到1971年一家媒體的記者揭露了此事，此項試驗才被迫中止。柳溪肝炎研究紐約斯特登（Staten）島的州立柳溪醫(yī)院是一家專門收治“弱智”兒童的醫(yī)院，1956年該醫(yī)院的一個研究所開展一系列開發(fā)預(yù)防傳染性肝炎的實驗。弱智兒童的父母被告知除非同意把孩子送進研究所，否則需要等待兩年才能進入醫(yī)院，而研究所常年有收治新人的床位。弱智兒童的父母要么不得不同意兒童接受試驗研究，要么讓孩子等待兩年才能進去。為了了解肝炎的傳播途徑，這些兒童被喂食人類糞便的粗提煉物，試驗后期，由于更了解病原體，受試者被改喂純病毒。結(jié)果，柳溪醫(yī)院一年接收的兒童中，85%自然患上了肝炎。猶

10、太人慢性病醫(yī)院癌癥研究1963年紐約斯隆-凱特靈癌癥研究所對21位患者注射外源的肝癌細胞懸液進行研究，以觀察患者身體排斥能力的下降是由于癌癥引起的，還是由于這些患者的衰弱引起的。他們認(rèn)為，這項研究是非治療的，通常無需患者同意，因此，沒有告訴他們同意注射癌細胞。后來，紐約州立大學(xué)董事會對此進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)他們弄虛作假、欺騙和違反專業(yè)精神的行為。第二節(jié) 涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理分析一、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理意義二、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究中的倫理難題一、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理意義（一）人體試驗是醫(yī)學(xué)的起點和發(fā)展手段（二）人體試驗是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和動物實驗之后，常規(guī)臨床應(yīng)用之前不可缺少的中間環(huán)節(jié)，因

11、為： 1. 動物實驗的結(jié)果不能直接推廣應(yīng)用到人身上 2. 對于不能用動物復(fù)制模型的疾病，更需人體試驗 3. 排斥人體試驗會將帶來嚴(yán)重后果 二、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究中的倫理難題（一）利與弊的倫理矛盾（二）主動與被動的倫理矛盾（三）自愿與無奈的倫理矛盾（四）受試者健康利益與科學(xué)發(fā)展、社會利益之間 的倫理矛盾（五）人體試驗中受試者權(quán)利與義務(wù)之間的倫理矛盾第三節(jié) 涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則一、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理規(guī)范文件二、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則一、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理規(guī)范文件（一）紐倫堡法典（二）赫爾辛基宣言（三）倫理學(xué)與人體研究國際指南與人 體研究國際倫理學(xué)指南（四）貝爾蒙

12、報告（五）涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法 （試行）（六）藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究必須遵循的公認(rèn)生命倫理學(xué)原則: “尊重” “有利” “無傷” “公正”（一）維護受試者利益原則維護受試者利益原則，要求人體試驗首先考慮到的是維護受試者的健康利益當(dāng)這一原則與人體試驗的其它原則發(fā)生矛盾的時候，應(yīng)該遵循考慮這一原則，把這一原則放在更高的位置包括“首要性”和“至上性”1. 必須堅持安全第一對于任何一項人體試驗，都要預(yù)測實驗過程中的風(fēng)險必須首先進行毒副作用實驗，只有在明確其毒副作用后，方可進行有效性實驗實驗過程必須有充分的安全措施，保證受試者身體上、精神上

13、受到的不良影響能降低到最低限度在實驗中一旦出現(xiàn)嚴(yán)重危害受試者利益時，無論實驗多么重要，都應(yīng)該立即終止人體試驗必須在有關(guān)專家和具有豐富醫(yī)學(xué)研究及臨床經(jīng)驗的醫(yī)師參與，或指導(dǎo)下進行，尋找比較安全的科學(xué)途徑和方法 2. 必須進行受益/代價評估必須首先對預(yù)計的風(fēng)險和壓力相對于預(yù)計的給實驗對象或他人的好處進行仔細評估只有當(dāng)研究目的的重要性超過實驗給受試者所帶來的風(fēng)險和壓力時，涉及人體的生物醫(yī)學(xué)研究才得以進行醫(yī)學(xué)研究只有當(dāng)研究結(jié)果有可能有益于參與研究的人們時才是合理的特殊受試者的特殊要求 （1）以患者為受試者 （2）關(guān)于以犯人為受試者 （3）關(guān)于以兒童為受試者（二）醫(yī)學(xué)目的性原則要求人體試驗的目的必須是為了

14、研究人體的生理機制和疾病的原因、機制，通過促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展改善人類生存的環(huán)境、造福人類出于政治軍事、經(jīng)濟、個人成功等非醫(yī)學(xué)目的的人體試驗，要么已經(jīng)被歷史證明是嚴(yán)重違背人類倫理的、要么值得倫理評估1.出于政治、軍事等非醫(yī)學(xué)目的的人體試驗，嚴(yán)重違背人類倫理19451946年，國際軍事法庭在德國紐倫堡對法西斯德國的首要戰(zhàn)犯進行國際審判。令人驚訝的是，戰(zhàn)犯中竟然有多名醫(yī)學(xué)專家。他們的罪行是，對戰(zhàn)俘和平民進行了滅絕人性的人體試驗，這些實驗大部分出自非醫(yī)學(xué)目的戰(zhàn)后這類人體試驗也時有發(fā)生戰(zhàn)后不久，美國6萬名現(xiàn)役軍人并非自愿地參與了接觸化學(xué)戰(zhàn)用毒氣的試驗，至少有4萬軍人在野地試驗和試驗艙內(nèi)接觸了高濃度的毒氣

15、 2.出于經(jīng)濟、個人目的等非醫(yī)學(xué)目的的人體試驗，需要倫理評估 在現(xiàn)實醫(yī)學(xué)科研實踐中，這一目的往往與其他目的交織在一起，有時甚至難以區(qū)分 應(yīng)該承認(rèn)，作為醫(yī)學(xué)科研人員追求自我價值的實現(xiàn)，作為公司的醫(yī)藥企業(yè)追求經(jīng)濟效益也是合情合理的必須把追求經(jīng)濟效益的目的與醫(yī)學(xué)目的性原則有機地統(tǒng)一起來，把醫(yī)學(xué)目的性原則作為前提和必要條件3. 醫(yī)學(xué)目的性原則服從于維護受試者健康利益 原則 人體試驗研究合乎倫理的必要條件，但并非充分條件 面對“受試者健康利益與科學(xué)發(fā)展之間”的倫理矛盾，必須使醫(yī)學(xué)目的性原則服從于維護受試者健康利益原則（三）科學(xué)性原則1. 實驗設(shè)計必須嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué) 2. 人體試驗必須以動物實驗為基礎(chǔ) 3. 人

16、體試驗結(jié)束后必須做出科學(xué)報告 4. 正確認(rèn)識和使用對照實驗 （1）分組要隨機 （2）正確認(rèn)識和使用安慰劑對照 （3）正確認(rèn)識和使用“盲法” 使用安慰劑的倫理辯護第一，安慰劑對照一般被嚴(yán)格限制在不損傷患者 利益的范圍內(nèi)第二，經(jīng)研究證明，安慰劑雖然沒有藥理作用， 但在心理上確有一定效果第三，安慰劑對照組和實驗組處于同等道德處境“盲法”“單盲”只是受試者被盲，不知道是在治療組或?qū)φ战M，觀察者知道受試者分組情況“雙盲”是受試者和觀察者雙方均不知道分組情況“三盲”是受試者、觀察者和負(fù)責(zé)資料收集、分析人員不了解分組情況“盲法”的倫理學(xué)辯護“單盲”可以避免來自受試者主觀因素的偏倚“雙盲”可以有效地避免來自觀

17、察者和受試者雙 方的偏倚“三盲”更能有效地避免偏倚?！懊しā笔且环N 科學(xué)方法，是科學(xué)性原則的要求是否違背了“知情同意”和 “有利無傷”原則 “盲法”僅僅不告知受試者到底誰分配到治療組、誰分配到對照組，但前提需要告知受試者使用的是“盲法”，在取得一般同意的情況下才能進行“盲法”是以受試者利益不受侵害為前提的，并不構(gòu)成對受試者利益的侵犯（四）知情同意原則受試者知情同意權(quán)，是指受試者對人體試驗研究的目的、方法、經(jīng)費來源、任何可能的利益沖突、科研工作者與其他單位之間的從屬關(guān)系、課題預(yù)計的好處以及潛在的風(fēng)險和可能造成的痛苦等信息，有充分知悉并在此基礎(chǔ)上自主、理性地表達同意或拒絕參加人體試驗的意愿的權(quán)利

18、1. “知情”的要求 研究者要向受試者提供關(guān)于人體試驗的真實、足夠、完整信息，而且要使受試者對這些信息有著正確的理解，并可以根據(jù)這些信息作出理性判斷相反，提供虛假、片面的信息，提供的信息使受試者無法理解、難以理性判斷，是不符合知情同意原則的 2. “同意”的要求第一，受試者必須具有同意的能力一般考慮以下兩個可操作的因素首先 是年齡其次 是精神狀況，即精神狀況是否勝任這種 “同意”決策，是否有昏迷、癡呆等精神障礙第二，受試者必須是自主、自愿的同意取得受試者的自愿同意后方可進行實驗這樣做不僅是遵守了國際通用的醫(yī)學(xué)法規(guī)，保護了受試者的利益，同時也尊重了人的基本權(quán)益和尊嚴(yán)我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定：“醫(yī)師進行

19、實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意?！?3. 有關(guān)知情同意的特殊處理 （1）知情同意的代理 （2）知情同意的免除（五）公平合理原則受試者的納入和排除必須是公平的 受試者的選擇應(yīng)該有明確的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即要有適應(yīng)證和禁忌證，確定到底哪些人適合參加試驗，哪些人不適合參加試驗不允許用非醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來選擇或排除受試者脆弱人群（如兒童、孕婦、智力低下者、精神患者、囚犯以及經(jīng)濟條件差和文化程度很低者等）作為受試者2. 受試者參與研究有權(quán)利得到公平的回報醫(yī)學(xué)研究只有當(dāng)研究結(jié)果有可能有益于參與研究的人們時才是合理的研究結(jié)束時應(yīng)確保每個參加試驗的患者能夠利用研究所證實的最好的預(yù)防、診斷和治療方法

20、參與臨床藥物研究時，受試者服用試驗藥物都需是免費的對于對照組的受試者，在試驗結(jié)束時有權(quán)利同樣免費地使用試驗藥物（六）倫理審查原則要求人體試驗的設(shè)計、開展，必須接受獨立于資助者、研究者之外的倫理委員會的審查，以保證涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究遵循維護受試者利益、醫(yī)學(xué)目的性、科學(xué)性、知情同意和公平合理倫理原則的實現(xiàn) 倫理審查委員會必須獨立于研究者、資助者或不受其他不適當(dāng)?shù)挠绊憫?yīng)遵守試驗研究所在國的法律和行政管理條例委員會有權(quán)利監(jiān)督試驗的進程科研工作者有義務(wù)向委員會提供監(jiān)督信息，特別是嚴(yán)重的不良反應(yīng)或事件研究者也應(yīng)把有關(guān)資助、贊助單位、研究機構(gòu)的附屬關(guān)系、其他潛在的利益沖突以及對受試者的獎勵辦法提交給委員會

21、審查第四節(jié) 涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理審查一、倫理審查組織二、倫理審查標(biāo)準(zhǔn)三、倫理審查內(nèi)容四、倫理審查程序五、監(jiān)督管理一、倫理審查委員會 是由不同學(xué)科專家、人士組成的，對涉及到人的生物醫(yī)學(xué)研究進行科學(xué)審查和倫理審查的組織 “生命倫理委員會” “醫(yī)學(xué)倫理委員會” “機構(gòu)審查委員會” “倫理委員會”倫理審查委員會的組成衛(wèi)生部設(shè)立醫(yī)學(xué)倫理專家委員會省級衛(wèi)生行政部門設(shè)立本行政區(qū)域的倫理審查指導(dǎo)咨詢組織開展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)應(yīng)用活動的機構(gòu)，包括醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、科研院所、疾病預(yù)防控制和婦幼保健機構(gòu)等，設(shè)立機構(gòu)倫理委員會二、倫理審查標(biāo)準(zhǔn)（一）國家法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定（二）公認(rèn)的生命倫理原則（三）

22、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查的具 體規(guī)范 具體規(guī)范1. 自主與知情同意 2. 受試者至上3. 經(jīng)濟減免4. 隱私與保密5. 免費治療與賠償6. 脆弱人群的特殊保護三、倫理審查內(nèi)容（一）科學(xué)審查與倫理審查科學(xué)審查之必要，因為不科學(xué)的研究計劃必然也是不合倫理的，而且科學(xué)性、安全性和有效性往往結(jié)合在一起，而安全性和有效性與不傷害和有利原則緊密相連科學(xué)審查必須考慮到科研設(shè)計，包括避免風(fēng)險或使風(fēng)險最低化以及對安全性的監(jiān)督。委員會必須是多學(xué)科的，使其能夠?qū)ρ芯可暾垥锌茖W(xué)方面的審查和批準(zhǔn)（二）倫理審查的具體內(nèi)容 （1）研究者的資格、經(jīng)驗是否符合試驗要求 （2）研究方案是否符合科學(xué)性和倫理原則的要求 （3）

23、受試者可能遭受的風(fēng)險程度與 研究預(yù)期的受 益相比是否合適（4）在辦理知情同意過程中，向受試者（或其家 屬、監(jiān)護人、法定代理人）提供的有關(guān)信息資料是否完整易懂，獲得知情同意的方法是否適當(dāng)（5）對受試者的資料是否采取了保密措施（6）受試者入選和排除的標(biāo)準(zhǔn)是否合適和公平（7）是否向受試者明確告知他們應(yīng)該享有的權(quán)益，包括在研究過程中可以隨時退出而無須提出理由且不受歧視的權(quán)利（8）受試者是否因參加研究而獲得合理補償， 如因參加研究而受到損害甚至死亡時，給 予的治療以及賠償措施是否合適（9）研究人員中是否有專人負(fù)責(zé)處理知情同意 和受試者安全的問題（10）對受試者在研究中可能承受的風(fēng)險是否采 取了保護措施（11）研究人員與受試者之間有無利益沖突四、倫理審查程序（一）申請（二）審查（三）回避 （一）“申請”與“重新申請”提交材料 （1）倫理審查申請表 （2）研究或者相關(guān)技術(shù)應(yīng)用方案 （3）受試者知情同意書當(dāng)項目的實施程序或者條件發(fā)生變化時，必須重新獲得受試者的知情同意，并重新向倫理委員會提出倫理審查申請（二） 審查通過審查可以做出批準(zhǔn)、不批準(zhǔn)或者作必