綜合監(jiān)督檢查表

1、附件1醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)督檢查表（依法執(zhí)業(yè)1 一機構(gòu)）單位名稱：醫(yī)院等級：法人代表：聯(lián)系電話:項目后效期內(nèi)故期儀驗醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是口 否口是口否口放射診療許可證是口 否口是口否口母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證未開展 口是口 否口是口否口大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證未配置口是口否口醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證無院內(nèi)制劑 口 是口否口是口否口無診療科目是口否口醫(yī)療美容技術(shù)服務醫(yī)務人員資質(zhì)符合相關(guān) 要求是口否口醫(yī)用材料是否索證齊全是口否口發(fā)布醫(yī)療廣告是口否口醫(yī)療廣告取得醫(yī)療廣告審查證明是口否口在廣告中標注醫(yī)療機構(gòu)名稱是口否口超范圍開展診療活動是口否口科室或者房屋對外承包、出租是口否口1備注：1.檢查項目在相應的“是”或

2、“否”口內(nèi)化2.對違反有關(guān)規(guī)定的，按照甘肅省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法在附件8醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)督檢查表八（不良記錄）中記錄相應的分值。陪同人員：監(jiān)督人員：監(jiān)督時間：年 月 日附件2醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)督檢查表二（依法執(zhí)業(yè)2醫(yī)護人員）單位名稱：醫(yī)院等級：法人代表：聯(lián)系電話：姓名醫(yī)師資格證書助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、范圍類別執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)地點與注冊地點不一a執(zhí)業(yè)范圍與注冊范圍不一a執(zhí)業(yè)類別與注冊類別不一a整體合格比例-小計護士執(zhí)業(yè)情況登記表姓名護士資格證書按期注冊注冊地點與執(zhí)業(yè)T整體合格比例-3-小 計備注：1.按照實際檢查結(jié)果在相應的欄目填寫或“X” ；2.對違反有關(guān)規(guī)定的，按

3、照甘肅省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法在附件8醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)督檢查表八（不良記錄）中記錄相應的分值。陪同人：監(jiān)督人員：監(jiān)督時間： 年 月 日附件3醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)督檢查表三（依法執(zhí)業(yè)3一臨床用血）單位名稱：醫(yī)院等級：法人代表：聯(lián)系電話:成立輸血管理委員會是口 否口臨床用血相關(guān)制度和落實是口 否口輸血科（血庫）獨立設(shè)置是口 否口從事交叉配血人員數(shù)名持肩全國采供血機構(gòu)人員崗位考核崗位培訓合格證名專用儲血冰箱、冰柜臺儲血設(shè)施每周消毒一次是口否口4儲血設(shè)施每月空氣培養(yǎng)一次是口否口落實交叉配血試驗相互核對、復核是口否口用血科室病案號用血前檢測HIV、HCV、梅毒、HbsAg、ALT 項齊全是口否口是

4、口 否口是口 否口輸血同意書有患者或家屬簽字是口否口是口 否口是口 否口后醫(yī)師簽字及時間是口否口是口 否口是口 否口備注：違反臨床用血有關(guān)規(guī)定，按照甘肅省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法在附件8醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)督檢查表八（不良記錄）中記錄 6分。陪同人員：監(jiān)督人員：監(jiān)督時間： 年 月 日附件4醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)督檢查表四（治理過度醫(yī)療及醫(yī)療服務質(zhì)量管理）單位名稱： 醫(yī)院等級：法人代表：聯(lián)系電話:項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果（上季度）醫(yī)生“四排隊”藥品使用總量排隊是口否口分析評估口抗生素使用比例排隊是口否口分析評估口抗生素中青霉素比例排隊是口否口分析評估口患者自費品比例排隊是口否口分析評估口醫(yī)療機構(gòu)“八排

5、隊”患者滿意度定期調(diào)查是口否口醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全違反診療技術(shù)規(guī)程責任追究制度是口否口醫(yī)療事故、重大差錯報告制度是口否口三級查房制度是口否口藥劑師查房制度是口否口處方權(quán)管理制度是口否口不良執(zhí)業(yè)行為記錄醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為積分公示制度是口否口醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為記錄人次：陪同人員：監(jiān)督人員：監(jiān)督時間：年 月 日附件5醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)督檢查表五（院務公開）單位名稱：醫(yī)院等級：法人代表：聯(lián)系電話:類別項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果組織管 理組織機構(gòu)（10 分）有院務公開工作具體執(zhí)行部門，履行職責是口 否口有院務公開執(zhí)行監(jiān)督機構(gòu)，履行職責是口 否口有院務公開工作領(lǐng)導組織，履行職責是口 否口制度建 設(shè)有院務公開實施方

6、案或落實辦法是口 否口啟醫(yī)療機構(gòu)院務公開監(jiān)督考核制度是口 否口公開內(nèi) 容醫(yī)療機 構(gòu)概況 （6分）公開醫(yī)療機構(gòu)基本情況是口 否口公開醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)登記的主要事項是口 否口公開經(jīng)批準開展的各項診療技術(shù)和特殊臨床檢驗項目是口 否口公開大型醫(yī)用設(shè)備的配置許可是口 否口公開重點專科的人員組成是口 否口公開承擔的教學任務是口 否口醫(yī)療機 構(gòu)環(huán)境 （2分）公開醫(yī)療機構(gòu)位置及周邊的交通是口 否口公開醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)交通線路及導診路標提示是口 否口公開門診、急診、住院部各病房的設(shè)置、位置格局及科室布局是口 否口公開緊急情況應急避難的疏散通道是口 否口行風廉 政建設(shè) （2分）公開醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的有關(guān)規(guī)定及監(jiān)督途徑是口

7、否口公開病人權(quán)利和義務主要內(nèi)容是口 否口7公開接受捐贈資助的情況和受贈受助財產(chǎn)的使用管理情況是口 否口公開服務投訴方式和向上級部門投訴方式是口 否口公開行風廉政建設(shè)情況是口 否口醫(yī)療服 務 （2分）工作人員佩戴名牌上崗是口 否口公開臨床、醫(yī)技科室名稱、服務內(nèi)容等醫(yī)療服務基本情況是口 否口公開?？啤I(yè)門診、專科特色是口 否口公開醫(yī)療機構(gòu)服務時間是口 否口公開門診、急診、住院服務流程和便民服務流程是口 否口公開預約掛號方式、門診診療項目、醫(yī)務人員的專業(yè)特長和出診時間、節(jié)假日值班安排是口 否口公開特殊人群優(yōu)先措施是口 否口提供門診咨詢服務是口 否口提供健康教育咨詢服務是口 否口公開特需服務的項目和

8、內(nèi)容、服務對象是口 否口服務告 知 （2分）能夠有效與患者及家屬溝通進行病情告知是口 否口向患者及家屬告知特殊診療服務的流程、費用及有關(guān)事宜是口 否口向患者告知主要檢查項目的預約及報告等有關(guān)服務內(nèi)容是口 否口8向患者告知輔助檢查前的注意事項是口 否口向患者公開投訴管理部門及其辦公地點、聯(lián)是口否口系力式公開醫(yī)療糾紛的處理途徑、程序是口否口公開向患者提供病歷復印的服務流程和地點是口否口及后關(guān)注意事項服務價公開醫(yī)療服務項目價格是口否口格及收 費（6分）公開藥品價格是口否口公開醫(yī)用耗材價格是口否口公開有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)改革發(fā)展的重大事項決策是口否口一大”制公開重要人事任免是口否口度落實 （2分）公開重要項目

9、安排是口否口公開大額度資金使用情況是口否口公開醫(yī)療質(zhì)量管理制度和具體措施是口否口公開醫(yī)療質(zhì)量與安全信息是口否口公開醫(yī)療機構(gòu)的各項管理制度是口否口業(yè)務管公開臨床、醫(yī)技科室的診療護理常規(guī)是口否口理（2分）公開重點部門的工作流程是口否口公開應急方案是口否口公開藥事營埋的有美事項是口否口公開約物、耗材使用監(jiān)控結(jié)果是口否口公開財務管理經(jīng)營情況，業(yè)務收入、經(jīng)濟效是口否口9益情況等職工關(guān) 注事項 （2分）公開職工權(quán)益相關(guān)事項公開人事管理有關(guān)事項是口否口是口否口公開形載體形 式（2分）公開形式與公開對象、內(nèi)容緊密結(jié)合是口 否口式載體建 設(shè)（2分）醫(yī)療機構(gòu)進行院務公開載體建設(shè)的具體措施是口 否口備注：1.檢查結(jié)

10、果在相應的“是”或“否” 口內(nèi)化2.選擇否的，按照對應項目分值在附件8醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)督檢查表八（不良記錄）中記錄。監(jiān)督人員:監(jiān)督時間： 年 月 日陪同人員:10附件6醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)督檢查表六（投訴舉報）單位名稱：醫(yī)院等級：法人代表:聯(lián)系電話:序號檢查內(nèi)容檢查結(jié)果1有投訴舉報工作領(lǐng)導組織制度是口否口2有投訴舉報具體執(zhí)行部門是口否口3有投訴舉報執(zhí)行監(jiān)督部門是口否口4配備專職工作人員是口否口5有投訴管理部門是口否口6在醫(yī)院顯著位置公布投訴管理部門是口否口7在醫(yī)院顯著位置公布投訴地點、時間及聯(lián)系方式是口否口8提供專用場所是口否口9設(shè)施齊全是口否口檔案編號是口是口是口是口是口檔建立投訴舉報檔案案否口否口

11、否口否口否口管針對投訴舉報的是口是口是口是口是口理內(nèi)咨有具體的整ii改措施否口否口否口否口否口向投訴人反饋相是口是口是口是口是口關(guān)處理情況或處理思見。否口否口否口否口否口備注：檢查結(jié)果在相應的“是”或“否” 口內(nèi)化監(jiān)督人員陪同人員：監(jiān)督時間： 年 月 日12附件7醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)督檢查表七（公共衛(wèi)生及健康咨詢開展情況）單位名稱：醫(yī)院等級：法人代表：聯(lián)系電話:檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果組公共衛(wèi)生科或防保組是口合口織專職人員配備專職人員Jt 人管參加相關(guān)培訓、考核人員數(shù)：理必備辦公設(shè)備是口合口疾病疾病統(tǒng)計是口合口統(tǒng)計傳染病疾病譜分析：是口合口與分析非傳染病疾病譜分析：是口合口傳染病疫情報告和管理制度是

12、口合口疫情報告專職人員是口合口傳傳染病報告、是口合口信息審核和疫情自查是口合口染工病診療傳染病預檢、分診制度是口合口作門診進入處預檢分診明顯標識是口合口開掛號處預檢分診明顯標識是口合口展傳染病分診點是口合口情官理二級以上綜合醫(yī)院設(shè)立感染性疾病科是口合口況發(fā)熱門診是口合口腸道門診是口合口哨點監(jiān)測醫(yī)院是口合口按要求開展監(jiān)測工作是口合口縣級以上醫(yī)療機構(gòu)配合疾控機構(gòu)做疑似預防免接種異常反應的監(jiān)測和報告是口合口疫疫苗接受、購進記錄真實、完整是口合口預疫苗貯存符合冷鏈的要求是口合口防承擔地段預防接種的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立預防接種門診是口合口13預防接種單位具備資質(zhì)證書是口含口預防接種人員持有執(zhí)業(yè)資格證書是口含口傳

13、染 病的 專病 管理結(jié)核病專病管理是口含口艾滋病專病管理是口含口鼠疫專病管理是口含口急性弛緩性麻痹（AFP）病專病管理是口含口醫(yī)院 感染 預防 控制醫(yī)院感染管理工作制度后口無口按規(guī)定開展消毒與滅菌效果檢測是口含口醫(yī)療廢物處置符合要求是口含口醫(yī)院感染事件按規(guī)定報告和處理是口含口無感染事件是口含口夕匕因 監(jiān)測醫(yī)院死亡登記報告管理制度后口無口定期自查是口含口對死因按照ICD-10 進行編碼是口含口對死因按照ICD-10網(wǎng)絡(luò)上報是口含口對死因按照ICD-10人工送報是口含口職業(yè)病管理獲得職業(yè)健康檢查資質(zhì)是口含口獲得職業(yè)病診斷資質(zhì)是口含口獲得依法上報職業(yè)病是口含口放 射 安 全 防 護新安裝、維修或更換

14、放射診療設(shè)備的重要 部件后，進行質(zhì)控檢測和防護檢測。是口含口每年至少進行一次狀態(tài)檢測是口含口放射診療工作人員進行健康檢查和健康教育培訓崗前（）在崗（）離崗（）知識培 訓（）建立健康管理檔案（）監(jiān)測個人劑量（）突發(fā) 公共 衛(wèi)生 事件 管理發(fā)現(xiàn)傳染病疫情暴發(fā)、流行及突發(fā)不明原因疾病時按時上報是口含口報告時限為小時進行病例分析和總結(jié)是口含口配合CDC開展流調(diào)、樣品采集、病人的 隔離治療、密切接觸者的追蹤、醫(yī)學觀察是口含口傳染病病原、感染性標本按規(guī)定進行管理是口含口健 康 咨 詢獨立設(shè)置健康咨詢門診是口含口建立工作制度及職責后口無口至少配備1名中級職稱以上醫(yī)師是口含口開展健康咨詢工作是口含口14備注：

15、檢查結(jié)果在相應的“是”或“否”口內(nèi)化陪同人員：監(jiān)督人員:監(jiān)督時間： 年 月 日15附件8醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)督檢查表八 （不良記錄）單位名稱：醫(yī)院等級：法人代表：聯(lián)系電話:檢查項目分值備注一醫(yī)療機構(gòu)后卜列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，每次記10分（一）在醫(yī)療行為中，對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，沒有按照有關(guān)法律法規(guī)及時采取有效措施，隱瞞、緩報、謊報造成不良后果的；（二）違反血液管理有美法律法規(guī)規(guī)定，非法采、供血液或血液制品；（三）使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準的藥品、消毒藥劑；使用偽劣、過期、失效和假藥品以及違禁藥品；（四）違反醫(yī)院消毒管理有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染性疾病暴發(fā)、傳播；（五）發(fā)生重大自然災害、突發(fā)重大傷

16、亡事故、傳染病流行或者其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，醫(yī)療機構(gòu)拒不服從衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一調(diào)遣、統(tǒng)一管理或不按照要求組織實施；（六）轉(zhuǎn)讓、出借醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，或借用、冒用其他醫(yī)療機構(gòu)名義從事診療活動；（七）發(fā)一級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)負有完全責任者，或者發(fā)生同類醫(yī)療事故未采取有效防范措施，或者連續(xù)發(fā)生原因不明的問類患者死亡事件；16（八）違反醫(yī)療器械監(jiān)督管理有關(guān)規(guī)定，使用無產(chǎn)品注冊證書、合格證書醫(yī)療器材；使用過期、失效、淘汰醫(yī)療器材；未按照國家有關(guān)規(guī)定重復使用一次性醫(yī)療器械和器材；（九）未經(jīng)衛(wèi)生行政部門準入擅自開展特殊臨床診療項目（器官移植、介入手術(shù)、試管嬰兒等）和新技術(shù)、專項技術(shù)；（十）

17、新審批的醫(yī)療機構(gòu)，在未完成衛(wèi)生技術(shù)人員注冊等事項擅自開業(yè)的；（十一）在暫緩校驗期內(nèi)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務信息，不設(shè)床位的醫(yī)療機構(gòu)在暫緩校驗期內(nèi)仍然開展門診的診療服務；（十二）違反醫(yī)療廣告管理辦法，被撤銷醫(yī)療廣告審查證明；或未取得醫(yī)療廣告審查證明發(fā)布廣告的；（十三）抗拒衛(wèi)生行政部門監(jiān)督執(zhí)法或者拒不改正違法違規(guī)行為；（十四）違反法律法規(guī)規(guī)定或不執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，造成惡劣社會影響的其他行為（十五）醫(yī)院院務公開內(nèi)容嚴重不符合衛(wèi)生行政部門要求的；（十六）發(fā)生嚴重不良影響醫(yī)德醫(yī)風事件的；（十七）發(fā)生醫(yī)療事故爭議，未能妥善處理，在同一級政府部門或信訪部門累計上訪超過5次，或造成患方長期上訪或纏訪的。醫(yī)療

18、機構(gòu)有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，每次記8分：（一）發(fā)生一級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)負有主要責任；發(fā)生二級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)負有事故完全責任；17（二）以雇傭“醫(yī)托”等實施不正當行業(yè)競爭;（三）非營利性醫(yī)療機構(gòu)與境內(nèi)外社會組織或個人合資合作設(shè)置非獨立法人營利性“科室”、“病區(qū)”和“項目”的;（四）超出核準登記的診療科目開展診療活動;（五）違反醫(yī)療廢物管理條例有關(guān)規(guī)定，受到衛(wèi)生行政部門處罰;（六）隱匿、偽造、擅自銷毀或者未按有關(guān)規(guī)定保存病歷及有關(guān)資料;（七）使用一名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（含未取得相應資格證的醫(yī)學生獨立從事醫(yī)療工作）；（八）將科室或者房屋承包、出租給醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的有關(guān)人員或者

19、其他人員、機構(gòu)，承包人、承租人以該醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動的；（九）違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，受到 3000元以上罰款;（十）未取得醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證擅自配制和使用自制藥劑;（十一）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證到校驗期，逾期不主動申請校驗;（十二）出具虛假證明文件造成延誤診治，或故意出具虛假醫(yī)學檢查報告;（十三）醫(yī)院院務公開內(nèi)容不符合衛(wèi)生行政部門要求的;18（十四）發(fā)生醫(yī)療事故爭議，未能妥善處理，在同一級政府部門或信訪部門累計上訪超過3次;（十五）發(fā)生不良影響醫(yī)德醫(yī)風事件的，工作人員吃拿卡要或收受紅包、不當?shù)美冉?jīng)查證屬實的。醫(yī)療機構(gòu)有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，每次記6分:（一）發(fā)生一級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)

20、負有次要責任，或發(fā)生二級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)負有主要責任者;（二）未經(jīng)變更登記，醫(yī)療機構(gòu)擅自改變地點、服務方式和服務對象等;（三）使用一名未經(jīng)注冊的醫(yī)師、外籍醫(yī)師或者護士從事診療活動的;（四）使用一名衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外診療活動的;（五）使用一名執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立從事診療活動的（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除外）;（六）未按規(guī)定配置、使用大型醫(yī)用設(shè)備;（七）未按規(guī)定組織實施醫(yī)師定期考核的;（A）冒用、買賣、出借或者轉(zhuǎn)讓標有醫(yī)療機構(gòu)標識的票據(jù)和病歷冊以及處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等；（九）無故不參加依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)批準的衛(wèi)生支農(nóng)、會診、進修、學術(shù)交流

21、，承擔政府交辦的任務和19衛(wèi)生行政部門批準的義診等；（十）對傳染病、精神病、職業(yè)病等患者的特殊診療和處理，未按照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定辦理；(HL）違反放射診療管理規(guī)定受到處罰的；（十二）未按照規(guī)定購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精本用藥品、放射藥品的；（十三）違反臨床用血有關(guān)規(guī)定的；（十四）未按照有關(guān)規(guī)定將醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)信息、醫(yī)療服務價格、收費信息等進行公開；（十五）未按照規(guī)定上報重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；(H六）違反抗生素臨床應用指導原則及其他衛(wèi)生行政規(guī)章制度、診療技術(shù)操作規(guī)范、各級各類人員責任制；（十七）未向衛(wèi)生行政部門申請備案，擅自組織義診活動（大型健康咨詢、健康體檢與疾病普查等）；（十八）