酸相關(guān)疾病講義課件

1、酸相關(guān)性疾病內(nèi)容定義GERD潰瘍病Hp新的挑戰(zhàn)內(nèi)容定義GERD潰瘍病Hp新的挑戰(zhàn)系一類發(fā)病機(jī)理與胃酸密切相關(guān)的上消化道疾病包括：胃食管反流病（GERD）胃炎、十二指腸炎上消化道潰瘍酸相關(guān)性疾病的定義內(nèi)容定義GERD潰瘍病Hp新的挑戰(zhàn)GERD is a condition which develops when the reflux of gastric content causes troublesome symptoms or complicationsGERD是一種因胃內(nèi)容物反流而引起癥狀或并發(fā)癥的疾病食管癥狀食管外癥狀癥狀綜合征損傷綜合征已證實(shí)相關(guān)可能相關(guān)典型反流綜合征(NERD)反流胸

2、痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄Barrett 食管食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎GERD的最新定義-全球?qū)＜夜沧R(shí)Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:1900-20 反流性食管炎Barrett食管出血狹窄腺癌 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:1900-20 GERD常見并發(fā)癥胃食管反流存在的檢測(cè)（pH）反流導(dǎo)致食管黏膜損傷的檢查（內(nèi)鏡）典型反流癥狀在GERD中的診斷價(jià)值（病人）經(jīng)驗(yàn)性治療（PPI）對(duì)GERD的診斷

3、（藥物）診斷方法食管pH監(jiān)測(cè)：診斷酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)pH4的時(shí)間4%內(nèi)鏡診斷GERD的局限性敏感性低：大部分GERD病人無(wú)異常發(fā)現(xiàn)特異性高：粘膜中斷（mucosal breaks）得到共識(shí)Vakil, et al. Am J Gastroenterol 2006 Morgner-Miehlke et al. Gastroenterol 2006食管外反流性喉炎（reflux laryngitis）內(nèi)鏡分類Uninvestigated GERDNon-erosive reflux disease (NERD)Reflux esophagitis (RE)GERD in primary care:th

4、ree major groupsGERD 發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)NERDLA A/BLA C/DBarrett嚴(yán)重并發(fā)癥NoNoLA (Los Angeles) A/B: mild erosive esophagitisLA (Los Angeles) C/D: severe erosive esophagitisCancerBleedingAnemiaStrictureFrequency?NERDLA A/BLA C/DBarrett嚴(yán)重并發(fā)癥NoNoLA (Los Angeles) A/B: mild erosive esophagitisLA (Los Angeles) C/D: seve

5、re erosive esophagitisCancerBleedingAnemiaStrictureFrequency?GERD 危險(xiǎn)性逐漸增加嗎?NERDLA A/BLA C/DBarrett嚴(yán)重并發(fā)癥NoNoLA (Los Angeles) A/B: mild erosive esophagitisLA (Los Angeles) C/D: severe erosive esophagitisCancerBleedingAnemiaStrictureFrequency?Cancer0.5 1%per year?GERD 危險(xiǎn)性逐漸增加嗎?組織學(xué)改變NERD返流性食管炎Barrett食管腺

6、癌病理學(xué)GERD治療GERD治療中的幾個(gè)問題發(fā)病機(jī)制治療原則抑酸藥在治療GERD中的重要性特殊問題動(dòng)力藥物手術(shù)或內(nèi)鏡治療食管抗反流機(jī)制與胃酸的作用膈食管膜食管基礎(chǔ)壓 -6 -10 mm HgLES 基礎(chǔ)壓 15 60 mm Hg橫膈夾胃基礎(chǔ)壓 6 10 mm Hg胸內(nèi)筋膜腹內(nèi)筋膜胃酸胃蛋白酶重碳酸鹽神經(jīng)末稍123細(xì)胞緊密連接細(xì)胞間隙增寬胃酸胃蛋白酶(1) 破壞細(xì)胞連接 (2) 細(xì)胞間隙增寬，酸更易進(jìn)入 (3)胃酸胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍酸是誘發(fā) GERD 癥狀的中心環(huán)節(jié) NERD/EE/BE與酸暴露S. D. Martinez et al, Aliment Pharmacol Ther， 2003

7、; 17: 537545.病人%GERD治療中要討論的幾個(gè)問題發(fā)病機(jī)制治療原則抑酸藥在治療GERD中的重要性不同PPI作用的比較特殊問題動(dòng)力藥物手術(shù)或內(nèi)鏡治療GERD 治療目的緩解癥狀、治愈食管炎 燒心 反酸 治愈食管炎減少風(fēng)險(xiǎn) Barrett 狹窄 腺癌GERD治療目的Am J Gastroenterol 2005,100:190-200依據(jù)循征醫(yī)學(xué)GERD治療優(yōu)先等級(jí)藥物治療 抑酸藥 I 維持治療 I 促動(dòng)力藥 II抗反流術(shù) II內(nèi)鏡治療 III生活方式改變 IVOTC IVPPIs和H2RA抑制胃酸分泌的機(jī)制抑制酸分泌壁細(xì)胞分泌小管腔質(zhì)子泵抑制質(zhì)子泵活化濃縮PPI(非活性)質(zhì)子泵信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)

8、活化質(zhì)子泵H+酸分泌壁細(xì)胞組胺受體組胺受體拮抗劑組胺抑制組胺受體胃腺體血流PPIH2RAH+不同抑酸劑治療食管炎的治愈率100806040200024681012治療時(shí)間（周）PPIH2RA對(duì)照Chiba et al, GE, 1997A meta-analysis治愈患者的百分?jǐn)?shù)維持治療 - 證據(jù)等級(jí) IGERD是慢性病停藥易復(fù)發(fā)，需維持治療控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥常需長(zhǎng)期甚至終身治療Am J Gastroenterol 2005,100:190-200月癥狀維持緩解% (Carlsson et al, 1996)內(nèi)鏡下維持緩解% Dent (1994)Zeitoun (1989)Hallerb

9、ck (1992)Laursen (1992)Sontag (1992)月1025PPI停藥后GERD復(fù)發(fā)情況維持治療評(píng)價(jià)維持劑量 PPI減量長(zhǎng)期治療效果欠佳 PPI足量可延長(zhǎng)癥狀復(fù)發(fā)的間隔 PPI較H2RA好 理想劑量：因人而異 降低食管狹窄的發(fā)生率Am J Gastroenterol 2005,100:190-200有效劑量3月后停藥癥狀復(fù)發(fā)再用藥標(biāo)準(zhǔn)劑量4-8周每年3個(gè)療程H2RA對(duì)50%以上NERD、輕度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明顯、效果可測(cè)Tytgat GN. Aliment Phamacol Ther 2003GERD按需治療（on-demand）按需治療對(duì)緩解癥狀有效Tal

10、ley Nj et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 857-63.病人比例%燒心反流上腹痛Sjstedt et al Gut 2004維持治療與按需治療對(duì)不同程度食管炎治療效果n = 470* p0.05* p0.01* p 50 yearsSevere symptoms for many yearsFamily history of upper GI cancerLagergren et al 1999, Westhoff et al 2005Management of reflux symptoms 2007Morgner-Miehlke

11、 et al 2006Typical reflux symptoms(predominant)Endoscopyalarm symptoms ? risk factors ? patients wish ?YesManagement of reflux symptoms 2007Morgner-Miehlke et al 2006Typical reflux symptoms(predominant)Endoscopyalarm symptoms ? risk factors ? patients wish ?Yesinsufficientcompliance“PPI resistance“s

12、ymptom-freepersistingsymptoms4 weeksTreatment with a PPINoManagement of reflux symptoms 2007Morgner-Miehlke et al 2006symptom-freePPI on demandafter 6 months: sufficientlyeffectiveEndoscopyTreatmentnot effective(patients judgement)high consumption of PPISuspicion of:severe esophagitisand / orBarrett

13、sLabenz et al 2005, Lauritsen et al 2003, Malfertheiner et al 2005symptom-freePPI on demandafter 6 months: sufficientlyeffectiveEndoscopyTreatmentnot effective(patients judgement)high consumption of PPI Continue PPIon demandMorgner-Miehlke et al 2006內(nèi)容定義GERD潰瘍病Hp新的挑戰(zhàn)上消化道潰瘍的定義定義：Treitz韌帶以上消化道粘膜的潰爛， 深

14、度達(dá)粘膜肌層以下。胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞胃粘液I黏膜屏障正常胃粘膜防御屏障攻擊因子理化性：胃石、異物、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿血管性：血管畸形（Dieulafoy）應(yīng)激性：多器官?gòu)?fù)合傷、燒傷、大手術(shù)藥物性：NSAID感染性：H. Pylori病因生理性：胃酸發(fā)病機(jī)理攻擊防御發(fā)病機(jī)理八十年代以前No acid, no ulcer.Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性1234胃液 pH（%）pH對(duì)人胃蛋白酶活性的影響H+H+-K+-ATPH+胃泌素受體組胺受體Ach受體質(zhì)子泵位于壁細(xì)胞分泌小管膜上胃酸分泌機(jī)制發(fā)病機(jī)理九十年代以后No Hp, no

15、ulcer.內(nèi)容定義GERD潰瘍病Hp新的挑戰(zhàn)pH發(fā)病機(jī)理HpH.pylori的微生物學(xué)特征Gram-桿菌、螺旋狀、微需氧定植于人類胃黏膜上皮黏液細(xì)胞表面的黏液層能產(chǎn)生尿素酶、過(guò)氧化氫酶、氧化酶等7種酶Urea 2 NH3 + CO2 + H2O為細(xì)菌產(chǎn)生的其它酶提供合適的氨環(huán)境，造成進(jìn)一步胃粘膜損傷胡伏蓮幽門螺桿菌感染的基礎(chǔ)與臨床UreaseHp 感染 胃竇為主胃炎 非萎縮性全胃炎 胃體為主胃炎 胃酸分泌增加 胃酸分泌正常 胃酸分泌減少 十二指腸潰瘍 MALT淋巴瘤 萎縮性胃炎 胃潰瘍 胃癌發(fā)病機(jī)理內(nèi)容定義發(fā)病機(jī)理診斷治療診斷病史上消化道癥狀NSAID用藥史檢查呼吸試驗(yàn)鋇餐胃鏡非侵入性診斷方

16、法血清學(xué)檢查尿素呼吸試驗(yàn)幽門螺桿菌糞便抗原檢測(cè) 侵入性檢查組織學(xué)檢查（胃鏡活檢）Hp檢測(cè)鋇餐胃鏡內(nèi)容定義發(fā)病機(jī)理診斷治療治療減少攻擊停用NSAID藥選用COX2抑制劑：昔布類NSAID根除Hp增加防御抑制胃酸H2RAPPIpH Hp治療抑制胃酸根除細(xì)菌PPI抑制胃酸治療非高危人群NSAID + H2RA高危人群昔布類NSAIDNSAID + PPIKim M. et al. Dig Dis Sci, 2000, 45 (12) : 2436NSAID與Hp相互作用NSAID和Hp為兩個(gè)獨(dú)立的致病因素協(xié)同作用：消化性潰瘍發(fā)生率NSAID+ + Hp+ 5 NSAID+ + Hp- NSAID+

17、+ Hp+ 17.5 NSAID- + Hp- 拮抗作用Hp上調(diào)COX2 mRNA表達(dá)前列腺素NSAID+ + Hp+根除Hp后潰瘍愈合不良NSAID+ + Hp+根除Hp后6個(gè)月內(nèi)潰瘍和消化不良發(fā)生率并未降低Papatheodoridis GV, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4 (2) : 130Bhang CS, et al. Helicobacter, 2002, 7 (1) : 14根除 H.pyloriH.pylori 感染現(xiàn)狀 世界有近半數(shù)人口感染 H.pylori發(fā)達(dá)國(guó)家Hp感染率：成人為 30%50% 兒童為 5%15%年齡

18、每增長(zhǎng)一歲，感染率平均增加1%2%Hp感染可使消化性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加68倍步曉華.中華消化內(nèi)鏡雜志. 1999,16(5):298.沈清燕.中華消化內(nèi)鏡雜志. 1999,16(1):44-45.任宏宇.中華消化內(nèi)鏡雜志. 2001,17(6):362-363.姚永莉,張萬(wàn)岱. 世界華人消化雜志. 2001,9(9):1045-1049. H.pylori 感染現(xiàn)狀 發(fā)展中國(guó)家Hp感染率：成年人高達(dá)80%以上 10歲以下兒童感染率為50% 在成人潰瘍粘膜中Hp檢出率為60%80%,其中 十二指腸潰瘍?yōu)?0%100%姚永莉,張萬(wàn)岱. 世界華人消化雜志. 2001,9(9):1045-1049.

19、金建敏.中華消化雜志. 1999,19(1):56-57.Hp根除：消化性潰瘍長(zhǎng)期緩解Miehlke et al 1995, Karger, Basel 1995; Axon et al 1997十二指腸潰瘍胃潰瘍0255075100癥狀緩解病人%Hp已根除Hp 陽(yáng)性治療結(jié)束后年數(shù)0120.51.5治療結(jié)束后月數(shù)0255075100癥狀緩解病人%Hp已根除Hp陽(yáng)性061228104歐洲共識(shí)推薦的根除Hp指征Hp陽(yáng)性的下列疾病必須不支持消化性潰瘍第一代直系親屬有胃癌病史低度胃MALT淋巴瘤萎縮性胃炎原因不明的缺鐵性貧血慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜不明原因兒童腹痛反復(fù)發(fā)作Gut.2007; 56(6

20、):772-81不引起或加重胃食管反流?。℅ERD）?？梢灶A(yù)防長(zhǎng)期服用NSAID藥所致潰瘍，但預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)不及PPI。中國(guó)共識(shí)推薦的根除Hp指征Hp陽(yáng)性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍?cè)缙谖赴┬g(shù)后胃MALT淋巴瘤有癥狀的慢性胃炎計(jì)劃長(zhǎng)期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者胃腸道外疾病中華內(nèi)科雜志.2004; 43 (4):316-7歐洲共識(shí)推薦的監(jiān)測(cè)Hp方法Gut.2007; 56(6):772-81非侵入方法 尿素呼吸試驗(yàn) 糞便抗原檢測(cè) 血清試劑盒可殺滅H.pylori的抗生素大環(huán)內(nèi)酯類(克拉霉素，四環(huán)素等)-內(nèi)酰胺類(阿莫西林)硝基咪唑類(甲硝唑、替硝唑)呋喃唑酮(痢特靈)喹諾酮類（左氧氟沙星）利福霉素類（利福布酊）抗生素在胃液中的穩(wěn)定性Erah et al. JAC. 1997;39:5-12.1600800 甲硝唑16715 阿莫西林2051.0 克拉霉素pH 6pH 1胃液中的半衰期（小時(shí)）歐洲共識(shí)推薦的治療Hp方法Gut.2007; 56(6):772-81三聯(lián)療法 PPI+克拉霉素+阿莫西林 PPI+克拉霉素+甲硝唑 PPI+阿莫西林+甲硝唑四聯(lián)療法 含鉍劑一線方案（三聯(lián)）：PPI/RBC + C(0.5g) + A(1.0g) : bid X 7天PPI/