2018臨床醫(yī)師實(shí)踐技能知識(shí)考點(diǎn)(八十三)

1、患者中合并有肝硬化者為50%-90%，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)丙型病毒性肝炎開(kāi)展為肝硬化的比例不低于乙型肝炎。食品被黃曲霉毒素B1 污染嚴(yán)重的地區(qū)， 肝癌的發(fā)病率也較高。 亞硝胺類(lèi)、 偶氮芥類(lèi)、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥等均是可疑的致癌物質(zhì)。氯聯(lián)苯、氯仿二、病理大體類(lèi)型：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型三型。組織學(xué)分類(lèi)：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和二者同時(shí)存在的混合型三類(lèi)。三、 轉(zhuǎn)移擴(kuò)散原發(fā)性肝癌極易侵犯肝內(nèi)門(mén)靜脈分支， 形成肝內(nèi)多發(fā)癌灶， 并向肝外轉(zhuǎn)移到全身器官和組織；癌細(xì)胞也可經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移到腹腔和胸腔，直接擴(kuò)散或種植到腹腔。四、臨床表現(xiàn)肝癌的早期表現(xiàn)很不典型，往往容易被無(wú)視。主要有以下病癥：食欲明顯減退，腹部悶脹，消化不良，有時(shí)

2、出現(xiàn)惡心、嘔吐；右上腹隱痛，肝區(qū)可有持續(xù)性或間歇性疼痛，有時(shí)可因體位變動(dòng)而加重；全身乏力、消瘦、不明原因的發(fā)熱及水腫；黃疸、腹水、皮膚瘙癢；常常表現(xiàn)為鼻出血、皮下出血等。五、檢查1腫瘤標(biāo)志物測(cè)定包括甲胎蛋白 (AFP) 和癌胚抗原(CEA) 的測(cè)定，有助于鑒別原發(fā)或轉(zhuǎn)移癌。B超、CT、MRI和選擇性肝動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢查，有助于定位，鑒別良性或惡性、單發(fā)或多發(fā)。B 超、 CT 引導(dǎo)下肝穿刺活檢，可確診，必要時(shí)可應(yīng)用。六、診斷1病史可有乙型肝炎、肝硬化病史。2病癥肝區(qū)疼痛最為常見(jiàn)，可放射至右肩或右背部，伴有食欲不振、乏力、消瘦、低熱和腹脹等全身病癥。晚期有貧血、發(fā)熱、黃疸和出血傾向。3體征皮膚、

3、鞏膜黃染，肝大質(zhì)硬、外表呈結(jié)節(jié)狀。晚期可有腹水體征。七、鑒別診斷1肝良性腫瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤等。良性腫瘤甲胎蛋白 (AFP) 不高， B超、CT；等影像學(xué)檢查可協(xié)助診斷，必要時(shí)可行肝臟穿刺活檢。.轉(zhuǎn)移性肝癌一般無(wú)肝硬化，AFP不升高，可全面檢查找出原發(fā)病灶。八、治療1手術(shù)切除適用于全身情況良好、腫瘤局限者。2姑息性治療現(xiàn)常用選擇性肝動(dòng)脈化療栓塞，其他方法有：癌灶局部冷凍、微波熱凝、無(wú)水酒精注射和射頻、激光等治療，均有一定的療效。 綜合治療包括化學(xué)藥物治療( 原那么上不作全身化療， 而做區(qū)域化療) 、 放射治療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療。【必備例題】男性， 52 歲，持續(xù)右上腹部脹痛伴

4、乏力、消瘦 8 個(gè)月，加重15 天?；颊哂?8 個(gè)月前感右上腹部持續(xù)性脹痛， 并向腰背部放射，輕度惡心， 食欲減退， 乏力明顯，無(wú)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉及厭食油膩食物等病癥，近15 天上述病癥加重，為進(jìn)一步診治來(lái)醫(yī)院。自發(fā)病以來(lái)，睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。乙型肝炎病史12 年，未系統(tǒng) 治療。家族史陰性。查體：T 36. 7C, P 82次/分，R 18次/分,BP 130/70mmHg意識(shí)清晰，淺表淋巴 結(jié)未及腫大，皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣或腹壁曲張靜脈。心肺查體未見(jiàn)明顯異常。腹軟,劍突下及右肋緣下輕度壓痛，肝脾未觸及，肝上界位于右鎖骨中線第五肋間，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。神經(jīng)系統(tǒng)

5、檢查未見(jiàn)異常。X109/L, PLT 219X109/L, Hb 132g /L, AFP 142ng/ml, CEA1. 5ng/ml。B超檢 查示肝右后葉內(nèi)可見(jiàn)一直徑2. 8cm中等偏低回聲腫塊，邊界尚清，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。圖6-6 B 超所示解析：一診斷及診斷依據(jù)診斷：原發(fā)性肝癌。診斷依據(jù)：.中年男性，持續(xù)性肝區(qū)痛伴乏力半年；.乙肝病史10年；.B超示肝占位；4.血清甲胎蛋白值上升。二鑒別診斷(1)繼發(fā)性肝癌：可表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、乏力等，但轉(zhuǎn)移性肝癌肝內(nèi)病灶常為多發(fā)，甲胎蛋白檢查多為陰性。(2)肝血管瘤：可表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，可復(fù)查腹部B超、血管造影等檢查明確病情。(3)肝膿腫：可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛

6、，但表現(xiàn)急性炎癥，發(fā)熱明顯，細(xì)菌性肝膿腫腹部B超檢查可見(jiàn)多發(fā)小病灶。三進(jìn)一步檢查.腫瘤標(biāo)記物、血生化、乙肝五項(xiàng)等。.腹部CT或MRI,進(jìn)一步明確病變部位及性質(zhì)，是否伴其他部位病灶。.血管造影及核素肝掃描。.肝臟穿刺活檢確診。四治療原那么.外科手術(shù)切除，如病情穩(wěn)定可行，可行腫瘤局限切除。.血管介入治療。.輔以化療或中醫(yī)中藥等綜合治療。膽石病膽石癥是最常見(jiàn)的膽道疾病。膽石包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，由膽道系統(tǒng)結(jié)石引起的疾病稱(chēng)膽石病。膽道感染與膽石互為因果關(guān)系，膽石癥可引起膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁淤滯、 細(xì)菌繁殖而致膽道感染；膽道感染反復(fù)發(fā)作又是膽石形成的重要致病因素和促發(fā)因素。一、概念約95%的膽囊炎病

7、例合并有膽囊結(jié)石，稱(chēng)結(jié)石性膽囊炎，僅少數(shù)不合并膽囊結(jié)石，稱(chēng)無(wú)結(jié)石性膽囊炎。二、 病因 急性結(jié)石性膽囊炎的主要致病原因?yàn)椋?結(jié)石突然阻塞、 嵌頓于膽囊頸部或膽囊管，導(dǎo)致膽囊排泄受阻。細(xì)菌感染，多為繼發(fā)性感染，致病菌主要為革蘭陰性桿菌和厭氧行侵入或經(jīng)血液循環(huán)和淋巴途徑進(jìn)入膽囊。三、臨床表現(xiàn)膽絞痛或上腹痛： 膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在 15min 或 1h 內(nèi)逐漸加重， 然后又逐 漸減弱；約有1/3的患者疼痛可突然發(fā)作，如疼痛持續(xù)56h以上者，常提示有急性膽囊炎并存。惡心與嘔吐。消化不良。畏寒、發(fā)熱黃疸：?jiǎn)渭兡懩医Y(jié)石并不引起黃疸只有當(dāng)伴有膽總管結(jié)石或炎癥( 膽管炎 ) ，或膽囊結(jié)石排入膽總管引起梗阻

8、時(shí)可出現(xiàn)黃疸局部患者伴有皮膚瘙癢。右上腹壓痛： Murphy 征陽(yáng)性。膽心綜合征：因膽囊結(jié)石等膽道疾病反射性引起心臟功能失調(diào)或心律的改變，而導(dǎo)致的一組臨床癥候群稱(chēng)為膽心綜合征。四、診斷1病癥右上腹或劍突下發(fā)作性疼痛，向右腰背部放射，常發(fā)生于進(jìn)食油膩食物后，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱。2體征右上腹壓痛、肌緊張，Murphy 征陽(yáng)性。如膽囊腫大或被網(wǎng)膜包裹，那么可于右上腹觸及包塊。3輔助檢查(1) 血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例上升。(2)B 超所見(jiàn)。五、鑒別診斷1胃十二指腸潰瘍或穿孔有右上腹痛應(yīng)鑒別，既往多有潰瘍病史，如并發(fā)穿孔那么為突發(fā)的劇烈腹痛，伴有明顯腹膜炎體征，呈“板狀腹，立位腹平片可見(jiàn)膈下游離氣體。2急性胰腺炎腹痛劇烈，常于進(jìn)食后發(fā)作， 但多位于上腹中部偏左， 有腹膜炎體征，血清淀粉酶顯著升高。3膽總管結(jié)石、膽管炎 可同時(shí)并存，有腹痛、發(fā)熱和黃疸即 Charcot 三聯(lián)征的表現(xiàn)。六、檢查B 超檢查可顯示膽囊腫大、壁增厚及結(jié)石光團(tuán)和聲影。X 線平片如需與消化道穿孔、腸梗阻鑒別可應(yīng)用。血、尿淀粉酶測(cè)定以與