醫(yī)學(xué)專(zhuān)題緒論無(wú)菌術(shù)幻燈片

1、外科學(xué)緒論 外科總論教研室 2021/7/20 星期二1外科學(xué)的范疇一般說(shuō)來(lái)，內(nèi)科以應(yīng)用藥物為主要治療方法的疾病為對(duì)象；外科以需要手術(shù)或手法為主要療法的疾病為對(duì)象。2021/7/20 星期二2按病因分類(lèi)，外科疾病大致可分為五類(lèi)：損傷：內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等。感染：急性膽囊炎、闌尾炎、肝膿腫等。腫瘤：良性、惡性?；危合忍煨裕ㄏ刃摹⒏毓苤蹦c閉鎖）、 后天性。其他：器官梗阻：腸梗阻、尿路梗阻等。 血液循環(huán)障礙：下肢靜脈曲張、 門(mén)V高壓癥等。 結(jié)石：膽石癥、尿路結(jié)石等。 內(nèi)分泌功能失常：甲亢、胰島細(xì)胞瘤 2021/7/20 星期二3外科疾病并非都需要手術(shù)：如感染。一部分內(nèi)科疾病發(fā)展到一定階段也需要手

2、術(shù)治療：潰瘍、冠心病等。原來(lái)應(yīng)當(dāng)手術(shù)的疾病，現(xiàn)在可以改用非手術(shù)療法：如尿路結(jié)石等。原來(lái)不能施行手術(shù)的疾病，現(xiàn)在已創(chuàng)造了有效的手術(shù)方法。如先心等。2021/7/20 星期二4外科學(xué)的發(fā)展外科學(xué)簡(jiǎn)史： 中醫(yī)外科學(xué)： 現(xiàn)代外科學(xué)： 我國(guó)外科學(xué)的發(fā)展和成就： 2021/7/20 星期二5中醫(yī)外科學(xué)：具有悠久的歷史和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。公元前14世紀(jì)商代：甲骨文中就有“疥”“瘡”等記載。周代：外科已獨(dú)立成為一門(mén)，“瘍醫(yī)”。秦漢時(shí)代：內(nèi)經(jīng)已有“癰疽篇”的外科專(zhuān)章。漢末：杰出的醫(yī)學(xué)家華佗擅長(zhǎng)外科技術(shù)，使用麻沸湯為病人進(jìn)行死骨剔除術(shù)、剖腹術(shù)等。南北朝：龔慶宣著劉涓子鬼遺方，是中國(guó)最早的外科專(zhuān)著，其中有金瘍專(zhuān)論。隋

3、代：巢元方著諸病源侯論，敘及斷腸縫連、腹疝脫出等。并對(duì)炭疽的感染、單純性甲狀腺腫的發(fā)生有所認(rèn)識(shí)。2021/7/20 星期二6中醫(yī)外科學(xué)唐代：孫思邈著千金要方中，應(yīng)用手法整復(fù)下頜關(guān)節(jié)脫位。宋代：王懷隱著太平圣惠方，記載用砒劑治療痔核。金元時(shí)代：危亦林著世醫(yī)得救方，已有正骨經(jīng)驗(yàn)。明代：陳實(shí)功著外科正宗中，記錄了切斷氣管的處理，并描述了急性乳腺炎，乳癌等。清代：設(shè)有正骨診所，醫(yī)宗金鑒中，總結(jié)了傳統(tǒng)的正骨療法。清末：高文晉著外科圖說(shuō)是一本以圖釋為主的中醫(yī)外科學(xué)。2021/7/20 星期二7現(xiàn)代外科學(xué) 先后解決了手術(shù)疼痛、傷口感染和止血、輸血等問(wèn)題。手術(shù)疼痛麻醉。 1846年：美國(guó)Morton首先采用了

4、乙醚作為全身麻醉劑。 1892年：德國(guó)Schleich首先倡用可卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，不久由普魯卡因所代替。2021/7/20 星期二8傷口化膿抗菌術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、抗菌藥物。1846年：匈牙利Semmelweis首先提出在檢查產(chǎn)婦前用漂白粉水洗手，隧使他所治療的產(chǎn)婦死亡率自10%降至1%，這是抗菌術(shù)的開(kāi)端。1867年，英國(guó)Lister采用石炭酸溶液沖洗手術(shù)器械，并用石炭酸溶液浸濕的紗布覆蓋傷口，使其所施行的截肢術(shù)的死亡率自46%降至15%，從而奠定了抗菌術(shù)的基本原則。2021/7/20 星期二91877年，德國(guó)Bergmann對(duì)15例膝關(guān)節(jié)穿透?jìng)麄麊T，進(jìn)行傷口周?chē)那鍧嵑拖竞蠹右园ㄇ鍎?chuàng)術(shù)），有

5、12例痊愈并保全了下肢。他還采了蒸汽滅菌，并研究了布單、敷料、手術(shù)器械等滅菌措施，建立了無(wú)菌術(shù)。1889年，德國(guó)Furbringer提出了手臂消毒法。1890年，美國(guó)Halsted倡議戴橡皮手套，這就使無(wú)菌術(shù)臻于完善。2021/7/20 星期二10手術(shù)出血止血、血型、輸血、血庫(kù)。 1872年，英國(guó)Wells介紹止血鉗。 1873年，德國(guó)Esmarch在截肢時(shí)倡用止血 帶。 1901年，美國(guó)Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型，從此可用輸血來(lái)補(bǔ)償手術(shù)時(shí)的失血。后來(lái)建立了血庫(kù)，使輸血簡(jiǎn)便易行。 1929年，英國(guó)Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素。 1935年，德國(guó)Domagk倡用磺胺類(lèi)藥，此后各國(guó)研制出一系列抗

6、菌藥物，為外科學(xué)的發(fā)展開(kāi)辟了一個(gè)新時(shí)代。2021/7/20 星期二1160年代開(kāi)始，由于纖維外科的發(fā)展，推動(dòng)了創(chuàng)傷、整形和移植外科的前進(jìn)。70年代以來(lái): 各種纖維光束內(nèi)鏡的出現(xiàn)，加之核醫(yī)學(xué)以及影象醫(yī)學(xué)（B超、CT、MRI)等的迅速發(fā)展，大大提高了外科疾病的診治水平；特別是介入放射學(xué)、生物工程技術(shù)、醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)的進(jìn)展，外科學(xué)必將出現(xiàn)巨大的變化。2021/7/20 星期二12外科分科：按人體的部位：顱腦外科、胸心外科、腹部外科等。按人體的系統(tǒng)：骨科、泌尿外科、血管外科等。按病人的年齡：小兒外科、老年外科。按手術(shù)的方式：整形外科、纖維外科、腔鏡外科、移植外科等。按疾病的性質(zhì)：腫瘤外科、急癥外科等。

7、2021/7/20 星期二13我國(guó)外科的發(fā)展和成就舊中國(guó)：落后。設(shè)備簡(jiǎn)陋，僅有幾個(gè)大城市有外科設(shè)備，手術(shù)范圍小。建國(guó)后：建立了比較完善的外科體系，全國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市都有了高等醫(yī)學(xué)院校，外科隊(duì)伍不斷發(fā)展壯大，分科越來(lái)越細(xì)。2021/7/20 星期二14普及方面：全國(guó)的縣醫(yī)院，甚至縣以下醫(yī)院都有外科設(shè)備和外科專(zhuān)業(yè)，技術(shù)條件不斷完善。2021/7/20 星期二15提高方面：新的外科領(lǐng)域如心血管外科、纖維外科以及器官移植等正在蓬勃發(fā)展，并取得了可喜的成績(jī)。另外，重要的外科儀器如體外循環(huán)機(jī)、人工腎、人工血管、人工心臟瓣膜、人工關(guān)節(jié)等，都能自行設(shè)計(jì)生產(chǎn)。2021/7/20 星期二16特色方面：中西醫(yī)

8、結(jié)合。領(lǐng)先方面： 燒傷：治愈度燒傷面積超過(guò) 90%的病例 斷肢（指）再植：1963年首次成功地為一工人接活了已斷離6小時(shí)的右前臂。2021/7/20 星期二17怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué)必須堅(jiān)持為人民服務(wù)的方向。必須貫徹理論與實(shí)踐想結(jié)合的原則。必須重視“三基”“三嚴(yán)”2021/7/20 星期二18必須堅(jiān)持為人民服務(wù)的方向：明確方向，端正思想，樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；對(duì)病人高度負(fù)責(zé)，服務(wù)熱情周到?？嗑毻饪苹竟?，手術(shù)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，精益求精。服從領(lǐng)導(dǎo)，尊敬老師，團(tuán)結(jié)同志，虛心好學(xué)，勇于進(jìn)取。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，遵守操作規(guī)程。牢記責(zé)任重如泰山。2021/7/20 星期二19必須重視“三基”、“三嚴(yán)”：“三基”：

9、1、基本知識(shí)：包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和其 他臨床各學(xué)科的知識(shí)。 2、基本技能： 3、基礎(chǔ)理論：“三嚴(yán)”：嚴(yán)格的要求、 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、 嚴(yán)密的組織。2021/7/20 星期二20無(wú)菌術(shù)2021/7/20 星期二21無(wú)菌術(shù)： 是針對(duì)微生物及其感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施。無(wú)菌術(shù)的內(nèi)容包括滅菌、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。2021/7/20 星期二22滅菌： 是指殺滅一切活的微生物。 高溫：高壓蒸汽、煮沸、火燒等。 紫外線：可以殺滅懸浮在空氣中和 附于物體表面的細(xì)菌、真菌、 支原體和病毒等。常用于室內(nèi) 空氣的滅菌。 電離輻射：主要用于藥物的制備過(guò) 程。如抗生素等。2021/7/20 星期二23消毒： 是指

10、殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。操作規(guī)則和管理制度： 則是為了防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已行無(wú)菌準(zhǔn)備的人員或手術(shù)區(qū)不再被污染所采取的措施。2021/7/20 星期二24第一節(jié) 手術(shù)器械、物品、 敷料的滅菌、消毒法：一、高壓蒸汽法：二、煮沸法： 2%中性戊爾醛水溶液三、火燒法： 10%甲醛溶液四、藥液浸泡法： 70%酒精 11000新潔爾滅 11000氯已定溶液五、甲醛（福爾馬林）蒸汽熏蒸法：2021/7/20 星期二25高壓蒸汽法：下排氣式滅菌器： 當(dāng)蒸汽壓力達(dá)到104.0137.3kPa時(shí)， 溫度可達(dá)121126。 在此狀態(tài)下維持30分鐘， 即能殺

11、滅包括具有頑強(qiáng)抵抗力的細(xì)菌芽 胞在內(nèi)的一切微生物。 物品經(jīng)高壓滅菌后，可保持包內(nèi)無(wú)菌2周。2021/7/20 星期二26下排氣式高壓蒸汽滅菌器2021/7/20 星期二27下排氣式高壓蒸汽滅菌器原理圖2021/7/20 星期二28高壓蒸汽滅菌法預(yù)真空式滅菌器：蒸汽壓力170kPa，消毒室內(nèi)溫度133，46分鐘可達(dá)到滅菌效果。2021/7/20 星期二29高壓蒸汽滅菌法的用途：用于耐高溫的物品： 金屬器械 玻璃 搪瓷 敷料 橡膠制品等。2021/7/20 星期二30使用高壓蒸汽滅菌的注意事項(xiàng)：體積：排列：預(yù)置專(zhuān)用的滅菌指示紙帶：（檢查高壓滅菌效果的方法：升華硫磺粉是否融化）易燃和易爆物品如碘仿、

12、苯類(lèi)等禁用。瓶裝液體滅菌：已滅菌的物品應(yīng)注明有效日期，并需與未滅菌的物品分開(kāi)放置。其他：專(zhuān)人負(fù)責(zé)制、檢查制、觀察制等。2021/7/20 星期二312021/7/20 星期二322021/7/20 星期二332021/7/20 星期二34煮沸法在水中煮沸至100，并維持1520分鐘，一般細(xì)菌即可殺滅，但帶芽胞的細(xì)菌至少需煮沸1小時(shí)才能被殺滅。高原地區(qū)：氣壓低、水的沸點(diǎn)亦低，煮沸滅菌的時(shí)間需相應(yīng)延長(zhǎng)。海拔高度每增高300米，滅菌時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)2分鐘。高壓鍋：10分鐘即可滅菌。2021/7/20 星期二35煮沸法注意事項(xiàng)：為達(dá)到滅菌目的，物品必須完全浸沒(méi)在沸水中?？p線和橡膠類(lèi)的滅菌應(yīng)于水煮沸后放入（后

13、入），持續(xù)煮沸10分鐘即可取出，煮沸過(guò)久會(huì)影響物品質(zhì)量。玻璃類(lèi)物品需用紗布包裹，放入冷水中逐漸煮沸（先入），以免其遇驟熱而爆裂；玻璃注射器應(yīng)將內(nèi)芯拔出，分別用紗布包好。煮沸器的鍋蓋應(yīng)妥為蓋上，以保持沸水溫度。滅菌時(shí)間應(yīng)從水煮沸后算起，若途中放入其他物品，則滅菌時(shí)間應(yīng)重新計(jì)算。2021/7/20 星期二362021/7/20 星期二37火燒法：用于金屬器械的滅菌。此法常使銳利器械變鈍， 又會(huì)使器械失去光澤， 因此僅用于急需的特殊情況。2021/7/20 星期二38藥液浸泡法：用于銳利器械、內(nèi)鏡和腹腔鏡等不適于熱力滅菌的器械。2021/7/20 星期二39常用的化學(xué)消毒劑：1、2%中性戊二醛水溶液

14、：常用于刀片、剪刀、縫針及纖維器械的消毒。浸泡時(shí)間為30分鐘。滅菌時(shí)間為10小時(shí)。2、70%酒精：3、11000新潔爾滅（苯扎溴銨）溶液：4、11000氯已定（洗必泰）溶液：5、10%甲醛溶液：適用于輸尿管等樹(shù)脂類(lèi)、塑料類(lèi)及有機(jī)玻璃制品的消毒。2021/7/20 星期二40藥液浸泡法注意事項(xiàng)：1、浸泡前，器械應(yīng)予去污、擦凈油脂。2、擬予消毒的物品應(yīng)全部浸入溶液內(nèi)。3、剪刀等有軸關(guān)節(jié)的器械，消毒時(shí)應(yīng)把軸 節(jié)打開(kāi)；管、瓶類(lèi)物品的內(nèi)面亦應(yīng)浸泡 在消毒液內(nèi)。4、使用前，需用滅菌鹽水將消毒液沖洗干 凈。2021/7/20 星期二41甲醛（福爾馬林）蒸汽熏蒸法：用量以0.01m3加高錳酸鉀10g及甲醛4m

15、l計(jì)算。熏蒸1小時(shí)即可達(dá)到消毒目的，滅菌需612小時(shí)。2021/7/20 星期二42特別說(shuō)明：凡屬綠膿桿菌感染、破傷風(fēng)或氣性壞疽傷口、乙型肝炎抗原陽(yáng)性病人：1、所用的布類(lèi)、敷料、注射器及導(dǎo)管應(yīng)盡 量選用一次性物品，用后即焚燒處理， 以免交叉感染。2、金屬物品沖洗干凈后置于20%碘伏原液 內(nèi)浸泡1小時(shí)。2021/7/20 星期二43第二節(jié) 手術(shù)人員 和病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備手術(shù)人員的準(zhǔn)備： 一般準(zhǔn)備 手臂消毒法 穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備： 備皮及皮膚消毒 鋪無(wú)菌巾單2021/7/20 星期二44手術(shù)人員的準(zhǔn)備：1、一般準(zhǔn)備： （1）更衣：手術(shù)人員進(jìn)手術(shù)室后，先要 換穿手術(shù)室準(zhǔn)備的清潔鞋

16、和衣褲， 戴好帽子和口罩。 （2）剪短指甲，并除去甲緣下的積垢 （3）手、臂皮膚有破損或化膿感染時(shí)， 不能參加手術(shù)。2021/7/20 星期二45戴口罩和帽子的方法穿衣褲洗手的方法2021/7/20 星期二462、手臂消毒法：僅能清除皮膚表面的細(xì)菌，并不能消滅藏在皮膚深處的細(xì)菌。在手術(shù)過(guò)程中，這些深藏的細(xì)菌可逐漸移到皮膚表面。所以在皮膚消毒后，還要戴上消毒橡皮手套和穿無(wú)菌手術(shù)衣，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)手套破損，應(yīng)立即更換。以防這些細(xì)菌污染手術(shù)傷口。（1）肥皂水刷手法：每遍3分鐘共10分鐘。（2）碘爾康刷手法：（3）滅菌王刷手法：（4）碘伏刷手法： 2021/7/20 星期二47肥皂水刷手法：刷手范圍由指尖

17、至肘上10cm，兩手臂交替刷洗。特別要注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗；反復(fù)刷洗三遍，共約10分鐘；用無(wú)菌毛巾從手到肘部擦干，擦過(guò)肘部的毛巾，不可再擦手部；藥液浸泡須達(dá)肘上6cm，浸泡5分鐘；新潔爾滅泡手前刷手5分鐘即可。2021/7/20 星期二483、穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套： 如用干手套，應(yīng)先穿手術(shù)衣， 后戴手套； 如用濕手套，則應(yīng)先戴手套 后穿手術(shù)衣。 沒(méi)戴手套的手只能接觸手套的內(nèi)面； 已帶手套的手只能接觸手套的外面。2021/7/20 星期二492021/7/20 星期二502021/7/20 星期二512021/7/20 星期二52病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備：1、備皮：剃凈毛發(fā)，除去污物， 清

18、洗皮膚。2、皮膚消毒： 碘酒、酒精 常用消毒液：0.5%碘爾康或碘伏 11000新潔爾滅 。2021/7/20 星期二53 皮膚消毒注意事項(xiàng)： 順序：消毒時(shí)，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口，或?yàn)楦亻T(mén)區(qū)手術(shù)則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向感 染傷口或會(huì)陰、肛門(mén)處。已接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返擦清潔區(qū)。 范圍：應(yīng)包括手術(shù)切口周?chē)?5cm的區(qū)域。如手術(shù)有延長(zhǎng)切口的可能。則應(yīng)事先相應(yīng)擴(kuò)大皮膚消毒范圍。2021/7/20 星期二542021/7/20 星期二552021/7/20 星期二562021/7/20 星期二572021/7/20 星期二582021/7/20 星期二592021/7/20

19、星期二602021/7/20 星期二612021/7/20 星期二623、鋪無(wú)菌巾單：（1）目的：除顯露手術(shù)切口所必須的最小 皮膚區(qū)以外，其他部位均需予以遮蓋， 以避免和盡量減少手術(shù)中的污染。（2）原則：小手術(shù)僅蓋一塊洞巾即可。 對(duì)較大手術(shù)，除手術(shù)野外， 至少要有2層無(wú)菌布單遮蓋。 （3）方法、要求：先鋪四塊小單，再鋪 中單和大單。2021/7/20 星期二63（4）注意事項(xiàng)： 無(wú)菌巾鋪下后，不可隨便移動(dòng)，如果位置不正確，只能由手術(shù)區(qū)向外移動(dòng)，而不應(yīng)向內(nèi)移動(dòng)。大布單的頭端應(yīng)蓋過(guò)麻醉架，兩側(cè)和足端應(yīng)垂下超過(guò)手術(shù)臺(tái)邊30cm。上下肢手術(shù)，在皮膚消毒后應(yīng)先在肢體下鋪雙層無(wú)菌中單。肢體近端手術(shù)常用雙層無(wú)菌巾將手（足）部包裹。手（足）部手術(shù)需在其肢體近端用無(wú)菌巾包繞。2021/7/20 星期二64第三節(jié) 手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則在手術(shù)過(guò)程中， 雖然器械和物品都已滅菌、消毒，手術(shù)人員也已洗手、消毒、穿戴無(wú)菌手術(shù)衣和手套 病人手術(shù)區(qū)已消毒和鋪蓋無(wú)菌布單，為手術(shù)已提供了一個(gè)無(wú)菌操作的環(huán)境。2021/7/20 星期二65但是，在手術(shù)過(guò)程中，如果沒(méi)有一定的規(guī)章來(lái)保持這種無(wú)菌環(huán)境，則已經(jīng)滅菌和消毒的物品或手術(shù)區(qū)仍有受到污染和引起傷口感染的可能。這種所有參加手術(shù)的人員必須認(rèn)真執(zhí)行的規(guī)章，即稱(chēng)為無(wú)菌操作規(guī)則。2021/7/20 星期二661、手術(shù)人員穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套之后，手不能接觸背部、腰部