高血壓患者的圍手

1、高血壓患者的圍手術(shù)期處理1 高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥 原發(fā)性高血壓（95%） 繼發(fā)性高血壓（55 女652：吸煙3：血TC5.72mmol/l4：心血管病家族史（男55 女65）(一級親屬10mg糖尿病靶器官損害（1）左心肥厚 （2）蛋白尿/cr106-177mmol/l（3）A斑塊 （4）視網(wǎng)膜A狹窄并發(fā)癥：心、腦、腎、血管和視網(wǎng)膜病變4高血壓患者心血管危險分層標準 血壓 I級 2級 3級 無其他危險因素 低危 中危 高危 12 個危險因素 中危 中危 極高危 3 個以上危險因素，或糖尿病， 高危 高危 極高危 或靶器官損害 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 危險因素

2、和病史 5高血壓病治療 治療目標 治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。 要求在治療高血壓的同時，干預所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴重，若還兼有臨床情況，主要心血管病的絕對危險就更高，治療這些危險因素的力度應越大。6治療原則（一）改善生活行為1、減輕體重 BMI252、減少鈉的攝入 6個月，改善行為不能控制4、高危和極高危，必須使用。（三）目標值1、基本的目標 140/80mmhg2、糖尿病或腎臟病 130/80mmhg3、老年收縮期高血壓 SBP140-150mmhg DBP90mmh

3、g 不低于65-70mmhg8降壓藥物種類（一）利尿劑1、推薦使用小劑量 雙克 265umol/l。10（五）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）1、起效慢，持久，平穩(wěn)，6-8周最大作用，ARB作用和劑量是正比關(guān)系。2、不引起干咳，依從性高。3、禁忌癥同ACEI。（六）利血平 ，可樂定，1受體阻滯劑等 副作用多，不主張單獨應用。11治療方案（一）單獨用藥小劑量開始，遞增。（2級以上不主張單獨用）（二）聯(lián)合1、利尿劑+阻滯劑2、利尿劑+ACEI或ARB3、Ca+拮抗劑+阻滯劑4、Ca+拮抗劑+ACEI或ARB5、三種藥物必須用利尿劑6、要有長期性和依從性（平穩(wěn)1-2年，逐減少種類和劑量）12有并發(fā)癥和

4、合并癥的治療（一）腦血管病1、不能降過快和幅度過大。2、建議 ARB，Ca+拮抗劑（長效），ACEI或利尿劑3、單種藥物小劑量開始，遞增，或聯(lián)合用藥。（二）冠心病1、B受體阻滯劑，Ca+拮抗劑2、心肌梗塞，ACEI和阻滯3、用長效，尤期控制清晨血壓。13（三）高血壓合并心力衰竭（）1、ACEI+阻滯2、ACEI或ARB+利尿劑+阻滯（四）慢性腎衰1、通常需要3種和3種以上2、血肌酐265umol/L，慎用ACEI(透析)（五）糖尿病1、一般需要聯(lián)合用藥2、ARB或ACEI+Ca+拮抗劑+利尿劑3、必要時聯(lián)合應用胰島素增敏劑14頑固性高血壓的治療（三種以上藥物，未能達到目標水平）10%（一）血壓

5、測量錯誤（二）降壓方案不合理 （三種藥物種中無利尿劑）（三）藥物干擾降壓，抗炎藥，減肥藥等（四）容量負荷過重 攝鈉過高（五）胰島素抵抗（六）繼發(fā)性高血壓（七）OSA、肥胖、酗酒、吸煙15高血壓急癥（高血壓危象和高血壓腦?。?短時期內(nèi)，數(shù)小時或數(shù)天200/130mmg、伴有器官障礙（一）治療原則1、迅速2、控制性 ：20-25%/24小時 ， 160/100mmg/48小時3、合理選擇藥物：起效快，時間短，消失快，副作用小4、避免應用，利血平（慢、蓄積、嗜睡），強利尿劑（二）藥物1、硝普鈉（首選）0.258 g/kg.min（10-25ug/分）立即，1-2分鐘消失（據(jù)血壓調(diào)節(jié)）2、硝酸甘油開始

6、2-10ug/分，然后5-10分鐘遞增至20-50ug/分。100ug/分16高血壓病人外科手術(shù)時的幾個問題1、高血壓的危險度分級不僅取決于血壓的高低，更 取 決于是否并存高血壓以外的危險因子2、除利尿藥外抗高血壓藥仍應用至手術(shù)日晨3、血壓多高考慮推遲或取消手術(shù) 擇期手術(shù)血壓180/110 100 mmHg術(shù)晨到手術(shù)室血壓180/110 mmHg者，如血壓200/100 mmHg無腦、心血管癥狀，可用藥使血壓降至允許水平再誘導；如血壓200/110 mmHg，應推遲手術(shù)急診手術(shù)血壓180110 mmHg，如推遲手術(shù)給病人帶來的風險超過高血壓，可在嚴密監(jiān)測下維持血壓14090 mmHg左右為宜

7、17圍手術(shù)期血壓波動的防治1、圍手術(shù)期的血壓劇烈波動，既是病人的主要危險，也是麻醉管理的最大難題。2、過低血壓對病人安全的威脅不亞于 甚至超過 高血壓。3、允許波動幅度控制在基礎(chǔ)血壓的20%較為理想，最大不應超過3 0%，（控制性降壓例外40%）4、處理原則是盡早、小步、微調(diào)18血壓劇烈升高的處理常用注射降壓藥 單次注射量維持劑量 不良反應及 注意事項 (mg) (kg-1min-1) 烏拉地爾 1050 頭昏、惡心、疲倦 酚妥拉明 515 心動過速、頭痛、潮紅 拉貝洛爾 2550 1040 g 哮喘、心動過緩,傳導阻滯者禁用 艾司洛爾 10 50500 g 低血壓、惡心 硝普鈉 0.258.0 g 惡心嘔吐、肌顫,出汗、避光 硝酸甘油 12 0.14.0 g 頭痛、心動過速 尼卡地平 515mg/h 心動過速、頭痛、潮紅 維拉帕米 15 心衰、病竇、傳導阻滯禁用 地爾硫卓 10 515 g19