《安全社區(qū)問卷》word版

1、問卷編號： 審核情況1、有效2、無效涪江街道安全社區(qū)居民問卷調(diào)查表住戶住址： 社區(qū) 小區(qū) 號樓 單元 室調(diào)查日期： 年 月 日、調(diào)查開始時間 時 分（24小時制）【調(diào)查問卷填寫說明】選項一律由被調(diào)查者口述，調(diào)查員填寫。請用簽字筆填寫，字跡清晰，書寫工整。選擇類問題請在所選前的對應(yīng)數(shù)字上劃0，未應(yīng)答的問題不需填寫?！救霊魡柡颉磕?！為加強安全社區(qū)建設(shè)，了解更多的有關(guān)社區(qū)的安全管理問題，我們正在進(jìn)行一項有關(guān)居民的安全調(diào)查，非常感謝你對我們工作的配合和支持?！净拘畔】A01、 性別： 1男 2女 A02、年齡： A03、文化程度：1、小學(xué)及以下 2、初中 3、高中/中專 4大專/本科 5、研究生

2、以上A04、職業(yè)狀況：1、專家、技術(shù)人員及有關(guān)工作者 2、政府和企業(yè)管理人員 3、事務(wù)工作者和有關(guān)工作者 4、商業(yè)服務(wù)業(yè)工作者 5、學(xué)生 6、生產(chǎn)和有關(guān)工作者，運輸設(shè)備操作者和勞動者 7、家務(wù) 8、待業(yè) 9、離退休 0、其他（請注明） A05、家庭人均月收入水平：1、400元 2、400-1000元 3、1000元-1600元 4、1600元-3000元 5、3000元-6000元 6、6000元-10000元 7、10000元A06、家庭常住人數(shù)： 人（每年在住戶居住6個月以上）A07、年 齡0-1415-2425-3435-4950-5960-6970-7980常住人數(shù)【社區(qū)安全B】B1、

3、 社區(qū)治安 B1.1、你家安裝了哪些防護設(shè)備：（可多選）1、防盜門 2、防盜窗 3、封閉陽臺 4、門禁設(shè)備 5、無B1.2、深夜單獨在居住區(qū)附近行走時您是否擔(dān)心安全？1、非常擔(dān)心 2、比較擔(dān)心 3、不擔(dān)心B1.3、近兩年內(nèi)，你和你的家人在生活中曾遭遇到以下哪種行為：（可多選）1、詐騙 2、盜竊 3、搶劫 4、綁架 5、無B1.4、你覺得社區(qū)中流動人口的增加對社區(qū)安全的影響如何？ 1、很小 2、一般 3、很大B1.5、您對所在社區(qū)的治安情況滿意度是：1、非常滿意 2、比較滿意 3、一般 4、不太滿意 5、很不滿意B2、 社區(qū)交通安全B2.1、通常情況下，你出行時的交通工具是：1、自行車 2、電動

4、車 3、摩托車等 4、公交車 5、出租車 6、私家車B2.2、你所居住的社區(qū)內(nèi)道路被汽車或者臨時攤位擠占的情況如何1、非常嚴(yán)重 2、比較嚴(yán)重 3、一般 4、比較暢通 5、很暢通B2.3、您對社區(qū)的交通狀況滿意度是：1、非常滿意 2、比較滿意 3、一般 4、不太滿意 5、很不滿意B3、 社區(qū)消防安全B3.1、當(dāng)炒菜油鍋突然起火時，您認(rèn)為下列哪一做法將有可能引發(fā)傷害或事故1、蓋上鍋蓋，關(guān)閉燃?xì)忾y門 2、在火勢不大時，用濕抹布覆蓋火苗3、直接往油鍋中潑水 4、向鍋內(nèi)放入切好的蔬菜冷卻滅火B(yǎng)3.2、你家廚房煙道是否至少每隔三個月清理一次，以免煙道掛油起火 1、是 2、否B3.3、進(jìn)一年內(nèi)，你是否接受過

5、社區(qū)消防知識培訓(xùn)： 1、是 2、否B3.4、假如你在屋內(nèi)聽到有人喊“著火了”，你的第一反應(yīng)是什么？1、置之不理 2、直接往外逃 3、收拾貴重物品后往外逃 4、出去確認(rèn) 5、救火 6、打電話報警B3.5、您對社區(qū)的消防安全滿意度是 1、非常滿意 2、比較滿意 3、一般 4、不太滿意 5、很不滿意B4、 社區(qū)公共設(shè)施、環(huán)境安全B4.1、你和你的家人是否積極參加社區(qū)組織的活動：1、是 2、否B4.2、社區(qū)內(nèi)的公共設(shè)施（如路燈、水井蓋）如被破壞，是否會及時得到維修：1、是 2、否 3、不知道B4.3、你覺得你所居住的環(huán)境存在哪些安全問題？（可多選）1、危房 2、危樹 3、房屋出租混亂4、電線老化 5、

6、飲水水質(zhì)污染 6、室內(nèi)環(huán)境污染 7、噪聲污染 8、廢品回收 9、其他B4.4、您對社區(qū)便民服務(wù)設(shè)施最不滿意的是哪一項？1、醫(yī)療站點 2、理發(fā)店 3、生活用品店 4托幼場所5、早餐供應(yīng)點 6、廢品收購站 7、修理店 8、菜市場 9、其他 B4.5、您對社區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生滿意度是：1、非常滿意 2、比較滿意 3、一般 4、不太滿意 5、很不滿意C1、 家居環(huán)境安全C1.1、冬天，你家的室內(nèi)溫度是：1、16度 2、16-24度 3、24度 4、不知道C1.2、你知道冬季最適宜的室內(nèi)濕度是：1、20% 2、30-60% 3、60% 4、不知道C2、 用電用氣安全C2.1、煤氣灶的正常使用壽命是8年，你知道

7、超期使用可能造成哪些問題嗎（可多選）1、短路熄火，影響正常使用 2、煤氣泄露，導(dǎo)致煤氣中毒 3、出現(xiàn)回火，引發(fā)火災(zāi)或爆炸 4、只要能用，就不會有問題C2.2、下列說法中，您認(rèn)為哪一項是錯誤的1、家中電線出現(xiàn)金屬絲裸露情況時，應(yīng)及時斷開電源，再用絕緣膠帶包裹。2、燃?xì)鉄崴髟诿磕曛辽僖淮螌I(yè)維護的前提下，使用6年后仍需及時更換。3、燃?xì)庠钍褂猛瓿珊笾灰P(guān)閉灶具開關(guān)即可保安全。4、金屬外殼的電器安裝使用時都要連接電線。C2.3、假如你下班回家開門時聞到了很重的煤氣味，你會怎么做？（可多選）打開門窗 2、馬上進(jìn)屋給煤氣公司打電話 3、關(guān)掉煤氣開關(guān) 4、難以決定C2.4、近一年內(nèi)，你家線路是否開啟電器

8、較多時出現(xiàn)跳閘現(xiàn)象：1、是 2、否C2.5、冬季，你或你的家人是否使用電熱毯：1、是 2、否C3、 食品，衛(wèi)生安全C3.1 購買食品時，你是否總會留意查看保質(zhì)期，以確保食品在保質(zhì)期內(nèi)：1、是 2、否 3、不確定C3.2、下列選項中，您認(rèn)為哪些食品不宜食用（可多選） 1、反復(fù)燒開的水 2、未經(jīng)徹底加熱的剩菜、剩飯 3、烤焦的魚、肉 4、在保質(zhì)期內(nèi)出現(xiàn)脹、結(jié)塊或分層的牛奶C3.3、你是否清楚自己或家人對哪些藥物過敏或有其他不良反應(yīng)：1、是 2、否 3、不確定C4、 寵物安全C4.1、你家近三年是否養(yǎng)過寵物：1、是，現(xiàn)在還有 2、曾經(jīng)有 3、沒有C4.2、你被寵物抓傷或咬傷過嗎：1、是 2、否C4.

9、3、你被寵物抓傷或咬傷后到醫(yī)院就診嗎？1、是 2、否D、 兒童安全-如果你家中有14歲以下兒童請繼續(xù)回答，否則跳至E1回答D1、 下列選項中，您認(rèn)為將有可能導(dǎo)致兒童傷亡的是（可多選） 1、12歲以下兒童坐在帶有安全氣囊的副駕駛位子上。 2、0-3歲兒童未使用或正確使用兒童安全座椅。 3、兒童直接使用成年人安全帶。 4、兒童直接由成年人懷抱號坐在成年人腿上。D2、 你是否會有意識地為孩子講解安全知識，提高他的自我保護意識和能力： 1、是-跳至D4 2、否-請繼續(xù)下一題D3、 上一題選否的原因：（可多選）1、沒有時間 2、沒有必要 3、所知安全知識有限 4、其他 請注明D4、 你家孩子上學(xué)時是否會

10、在校外或街邊攤點上購買食物：1、是 2、否 3、不知道 4、小孩尚未到學(xué)齡D5、 年、節(jié)時，你是否允許孩子自行燃放鞭炮： 1、是 2、否E、 居民的安全行為E1、 預(yù)判傷害發(fā)生的能力E1.1、您是否具有一定判斷傷害發(fā)生的經(jīng)驗 1、比較豐富 2、一般 3、較少E1.2、您是否對傷害發(fā)生前的一些征兆有所察覺1、比較警覺 2、一般 3、不太在意E1.3、您對一般性傷害事件（火險、家庭傷害等）的認(rèn)識水平如何：1、清楚 2、大體了解 3、模糊E2、 采取措施減少傷害發(fā)生的能力E2.1、你的體力健康狀況如何：1、好 2、一般 3、較差E2.2、你采取措施減少傷害發(fā)生的知識水平如何：1、豐富 2、一般 3、

11、較少E2.3、發(fā)現(xiàn)事故隱患，你能否及時上報：1、能及時上報 2、部分情況可以 3、不清楚如何上報E3、 自我保護能力E3.1、你是否有一定的自救知識：1、豐富 2、一般 3、基本沒有E3.2、你是否有必要的體力及身體條件自我保護：1、能力強 2、一般 3、較弱E3.3、當(dāng)傷害事件發(fā)生時你是否會恐慌：1、很鎮(zhèn)靜 2、有點緊張 3、非常緊張E3.4、遇到突發(fā)傷害事件時你的應(yīng)變能力如何：1、能力強 2、一般 3、較弱E4、 控制局面、減少傷害能力E4.1、您是否具備減少傷害損失的專業(yè)知識：1、專業(yè)知識強 2、一般 3、基本沒有E4.2、您是否認(rèn)為把自己處于危險中來減少傷害損失有必要：1、很有必要 2

12、、看具體情況 3、自我保護最重要E4.3、你面對傷害事件是否有相關(guān)的應(yīng)急能力：1、比較強 2、一般 3、差E4.4、您是否有協(xié)調(diào)各個相關(guān)部門的能力：1、比較強 2、一般 3、差E4.5、您是否有控制整個局面的能力：1、比較強 2、一般 3、差F、 近期傷害情況F1、 傷害基本情況F1.1、您認(rèn)為生活中最容易發(fā)生哪些傷害和事故。（請圈出三位） 1、治安事件 2、交通事故 3、火災(zāi) 4、中毒 5、跌落、摔傷 6、燒傷、燙傷 7、鈍/銳器傷 8、溺水 9、自殺 10、酗酒 11電擊傷 12動物襲擊 13醫(yī)療事件 14、恐怖事件 15引發(fā)疾病猝死 16、管道破裂 17、其他 F1.2、您對社區(qū)存在的安

13、全問題和改進(jìn)措施還有什么建議： F1.3、在過去的一年里您是否受過傷害：1、是，次數(shù)（ ） 2、否 3、不記得如沒有發(fā)生過傷害，調(diào)查結(jié)束，如有請繼續(xù)?！綠傷害事件的具體情況】傷害具體類型：1、非故意傷害 ：（1）交通傷（2）跌倒/墜落傷（3）刀或銳器傷（4）燒、燙傷（5）溺水（6）中毒（7）動物傷（8）電擊傷 2、故意傷害：（1）自殺或自害（2）他殺或加害（3）虐待（4）打架/斗毆G1、 非故意傷害G1.1、 交通傷：、傷害發(fā)生時間： 年 月 日、傷害發(fā)生地點： 1、家中 2、公共居住場所 3、學(xué)校與公共場所 4、體育和運動場所 5、公路/街道6、貿(mào)易和服務(wù)場所 7、工業(yè)和建筑場所 8、農(nóng)場/

14、農(nóng)田 9、不清楚 10、其他、傷害發(fā)生時活動： 1、體育活動 2、休閑活動 3、有償工作 4、家務(wù)學(xué)習(xí) 5、乘駕交通工具 6、不清楚、致傷車輛：1、汽車 2、自行車 3、摩托車4、其他車輛、受傷形式：1、駕車 2、騎自行車 3、騎摩托車 4、走路 5、乘客 6、其他、是否佩戴頭盔或安全帶：1、是 2、否 3、拒絕回答 4、不記得、主要受傷部位：1、頭部 2、頸部 3、肩和上臂 4、肘和前臂 5、腕和手 6、髖和大腿 7、膝和小腿 8、踝和足 9、胸部 腹部/下背/腰椎和盆骨、傷害的性質(zhì)：1、骨折 2、淺表損傷 3、開放性傷口 4、脫位/扭傷和勞損 5、神經(jīng)和脊髓傷 6、血管損傷7、肌肉和肌腱損

15、傷 8、擠壓傷 9、創(chuàng)傷性切斷 10、內(nèi)部器官損傷 11、其他、受傷程度：1、輕度 2、中度 3、重度 4、死亡、受傷后：1、住院 2、醫(yī)院診治 3、私人診所診治 4、自行處理 5、沒有處理、傷缺勤（缺課）天數(shù)： 天、目前情況：1、安全恢復(fù) 2、還有疼痛 3、活動受限 4、失去功能G1.2、 跌倒/墜落傷、傷害發(fā)生的時間： 年 月 日、傷害發(fā)生地點：1、家中 2、公共居住場所 3、學(xué)校與公共場所 4、體育和運動場所 5、公路/街道 6、貿(mào)易和服務(wù)場所 7、工業(yè)和建筑場所 8、農(nóng)場/農(nóng)田 9、山上 10、不清楚 11、其他、傷害發(fā)生時活動：1、體育活動 2、休閑活動 3、有償工作 4、家務(wù)學(xué)習(xí)

16、5、乘駕交通工具 6、上下樓梯 7、不清楚 8、其他、主要受傷部位：1、頭部 2、頸部 3、肩和上臂 4、肘和前臂 5、腕和手 6、髖和大腿7、膝和小腿 8、踝和足 9、胸部 10、腹部/下背/腰椎和盆骨、傷害的性質(zhì)： 1、骨折 2、淺表損傷 3、開放性傷口 4、脫位/扭傷和勞損 5、神經(jīng)和脊髓傷 6、血管損傷7、肌肉和肌腱損傷 8、擠壓傷 9、創(chuàng)傷性切斷 10、內(nèi)部器官損傷 11、其他、受傷程度：1、輕度 2、中度 3、重度 4、死亡、受傷后：1、住院 2、醫(yī)院診治 3、私人診所診治 4、自行處理 5、沒有處理、傷缺勤（缺課）天數(shù)： 天、目前情況：1、安全恢復(fù) 2、還有疼痛 3、活動受限 4

17、、失去功能G1.3、 鈍或銳器傷：、傷害發(fā)生的時間： 年 月 日、傷害發(fā)生地點：1、家中 2、公共居住場所 3、學(xué)校與公共場所 4、體育和運動場所 5、公路/街道 6、貿(mào)易和服務(wù)場所 7、工業(yè)和建筑場所 8、農(nóng)場/農(nóng)田 9、山上 10、不清楚 11、其他、傷害發(fā)生時活動：1、體育活動 2、休閑活動 3、有償工作 4、家務(wù)學(xué)習(xí) 5、乘駕交通工具 6、上下樓梯 7、不清楚 8、其他、致傷物： 、主要受傷部位：1、頭部 2、頸部 3、肩和上臂 4、肘和前臂 5、腕和手 6、髖和大腿7、膝和小腿 8、踝和足 9、胸部 10、腹部/下背/腰椎和盆骨 11、全身多處 12、其他、傷害的性質(zhì)： 1、骨折 2

18、、淺表損傷 3、開放性傷口 4、脫位/扭傷和勞損 5、神經(jīng)和脊髓傷 6、血管損傷7、肌肉和肌腱損傷 8、擠壓傷 9、創(chuàng)傷性切斷 10、內(nèi)部器官損傷 11、其他、受傷程度：1、輕度 2、中度 3、重度 4、死亡、受傷后：1、住院 2、醫(yī)院診治 3、私人診所診治 4、自行處理 5、沒有處理、傷缺勤（缺課）天數(shù)： 天、目前情況：1、安全恢復(fù) 2、還有疼痛 3、活動受限 4、失去功能G1.4、 燒燙傷：、傷害發(fā)生的時間： 年 月 日、傷害發(fā)生地點：1、家中 2、公共居住場所 3、學(xué)校與公共場所 4、體育和運動場所 5、公路/街道 6、貿(mào)易和服務(wù)場所 7、加工業(yè)和建筑場所 8、農(nóng)場/農(nóng)田 9、不清楚 1

19、0、其他、傷害發(fā)生時活動：1、體育活動 2、休閑活動 3、有償工作 4、家務(wù)學(xué)習(xí) 5、乘駕交通工具 6、上下樓梯 7、不清楚 8、其他、受傷原因： 、主要受傷部位：1、頭部 2、頸部 3、肩和上臂 4、肘和前臂 5、腕和手 6、髖和大腿7、膝和小腿 8、踝和足 9、胸部 10、腹部/下背/腰椎和盆骨 11、全身多處 12、其他、傷害的性質(zhì)： 1、淺表損傷 2、開放性傷口 3、神經(jīng)和脊髓傷 4、血管損傷5、肌肉和肌腱損傷 6、內(nèi)部器官損傷 7、其他、受傷程度：1、度燒傷 2、度燒傷 3、度燒傷 4、死亡、受傷后： 1、住院 2、醫(yī)院診治 3、私人診所診治 4、自行處理 5、沒有處理、傷缺勤（缺課

20、）天數(shù)： 天、目前情況：1、安全恢復(fù) 2、還有疼痛 3、活動受限 4、失去功能G1.5、 溺水、傷害發(fā)生的時間： 年 月 日、傷害發(fā)生地點：1、家中 2、公共居住場所 3、學(xué)校與公共場所 4、體育和運動場所 5、池塘/水坑 6、水庫 7、河流 8、不清楚 9、其他、傷害發(fā)生時活動：1、體育活動 2、休閑活動 3、有償工作 4、家務(wù) 5、乘駕交通工具 6、不清楚 7、其他、溺水后：1、被就地?fù)尵?2、被送附近醫(yī)院搶救 3、被送私人診所診治 4、自救 5、其他、傷缺勤（缺課）天數(shù)： 天、目前情況：1、安全恢復(fù) 2、還有疼痛 3、活動受限 4、失去功能G1.6、 中毒：、傷害發(fā)生的時間： 年 月 日

21、、傷害發(fā)生地點： 1、家中 2、公共居住場所 3、學(xué)校與公共場所 4、體育和運動場所 5、公路/街道 6、貿(mào)易和服務(wù)場所 7、加工業(yè)和建筑場所 8、農(nóng)場/農(nóng)田 9、不清楚 10、其他、中毒原因： 1、吃不潔、變質(zhì)食物 2、服藥過量 3、吃錯藥品 4、農(nóng)藥中毒 5、煤氣中毒 6、其他、傷害程度：1、輕度中毒 2、中度中毒 3、重度中毒 4、死亡、中毒后： 1、住院 2、醫(yī)院診治 3、私人診所診治 4、自行處理 5、沒有處理、中毒缺勤（缺課）天數(shù)： 天、目前情況：1、安全恢復(fù) 2、還有疼痛 3、活動受限 4、失去功能G1.7、 動物傷：、傷害發(fā)生的時間： 年 月 日、傷害發(fā)生地點：1、家中 2、公

22、共居住場所 3、學(xué)校與公共場所 4、體育和運動場所 5、公路/街道 6、貿(mào)易和服務(wù)場所 7、加工業(yè)和建筑場所 8、農(nóng)場/農(nóng)田 9、不清楚 10、其他、傷害發(fā)生時活動：1、體育活動 2、休閑活動 3、有償工作 4、家務(wù) 5、乘駕交通工具 6、不清楚 7、其他、動物種類：1、狗 2、貓 3、鼠 4、蛇 5、蝎子 6、胡蜂 7、其他動物、主要受傷部位：1、頭部 2、頸部 3、肩和上臂 4、肘和前臂 5、腕和手 6、骻和大腿7、膝和小腿 8、踝和足 9、胸部 10、腹部/下背/腰椎和盆骨 11、全身多處 12、其他、受傷程度：1、輕度 2、中度 3、重度 4、死亡、受傷后： 1、住院 2、醫(yī)院診治 3

23、、私人診所診治 4、自行處理 5、沒有處理、傷缺勤（缺課）天數(shù)： 天、目前情況：1、安全恢復(fù) 2、還有疼痛 3、活動受限 4、失去功能G1.8、 電擊傷：、傷害發(fā)生的時間： 年 月 日、傷害發(fā)生地點：1、家中 2、公共居住場所 3、學(xué)校與公共場所 4、體育和運動場所 5、公路/街道 6、貿(mào)易和服務(wù)場所 7、加工業(yè)和建筑場所 8、農(nóng)場/農(nóng)田 9、不清楚 10、其他、傷害發(fā)生時活動：1、體育活動 2、休閑活動 3、有償工作 4、家務(wù)學(xué)習(xí) 5、乘駕交通工具 6、上下樓梯 7、不清楚 8、其他、受傷原因：使用電器 2、修理電器 3、室內(nèi)電線 4、戶外電線 5、雷電擊傷 6、其他、受傷程度：1、度燒傷 2、度燒傷 3、度燒傷 4、死亡、受傷后： 1、住院 2、醫(yī)院診治 3、私人診所診治 4、自行處理 5、沒有處理、傷缺勤（缺課）天數(shù)： 天、目前情況：1、安全恢復(fù) 2、還有疼痛 3、活動受限 4、失去功能G2： 故意傷害G2.1、 自殺或自害、傷害發(fā)生時間： 年 月 日、原因：1、失戀 2、失業(yè) 3、失學(xué) 4、與人生氣 5、家庭變故 6、夫妻爭吵 7、工作壓力 8、陷入經(jīng)濟困境 9、精神失常 10其他、次數(shù) 、自害的形式 、醫(yī)院救治結(jié)果: 1痊愈 2、致殘 3、死亡G2.2、 他殺