三甲醫(yī)院放射科感染控制管理持續(xù)改進措施記錄

1、主要問題：部分感染控制制度落實不嚴格 # 原因分析：存在質量監(jiān)控缺失問題。整改措施：（1）以定期與不定期相結合的方式，檢查感染制度執(zhí)行情況以及無菌操作技術、消毒隔離制度等，及時發(fā)現(xiàn)工作中的隱患。（2）層層把關，每月對各室消毒效果及環(huán)境衛(wèi)生學采樣監(jiān)測，包括空氣滅菌物品、醫(yī)務人員手、物體表面、滅菌劑、消毒液、消毒后醫(yī)療用品、一次性醫(yī)療用品等，每6個月對紫外線燈管強度警醒監(jiān)測1次。往期效果評價:對于感染控制，作為輔診科室的放射科沒能充分意識到其重要意義和作用，存在部分監(jiān)管缺失，部分技術操作過程中感染控制流程不嚴密的問題，所以，放射科感染控制小組決定對于各種感染控制制度的落實和監(jiān)控進行一次往期和集中的

2、學習和檢測，以提高全放射科醫(yī)務人員的感染控制意識和感染控制操作技主要問題：物流、人流管理不嚴，各環(huán)節(jié)極易出現(xiàn)缺失和漏洞主要問題：物流、人流管理不嚴，各環(huán)節(jié)極易出現(xiàn)缺失和漏洞 #原因分析：物流、人流管理不嚴整改措施:(1)導管室要分清三通道，工作人員通道、病員通道、污物通道。無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)標示要明確清晰。(2)規(guī)范醫(yī)療廢物管理:現(xiàn)在一次性醫(yī)療用品適用廣泛，如果處理不當，將會給社會及人民健康造成潛在的巨大威脅，因此手術后醫(yī)療污物要進行分類，集中收集，經專用通道主要問題：導管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴密 # 運出,由專人統(tǒng)一進行無害化處理。（3）加強門戶管理,把好人員出入觀:進入導

3、管室病員、工作人員各行其道。進入導管室人員嚴格按手術通知單人員進入，每臺手術參觀人員不得超過3人。（4）為了保證導管室內的空氣潔凈，必須嚴格著裝管理。進入導管室人員必須更換導管室專用拖鞋，工作人員必須更換無菌洗手衣，戴一次性口罩、帽子；手術患者一律穿潔凈的病員服，戴一次性帽子；家屬進入必須穿導管室專用鞋套。往期效果評價：由于對于感染監(jiān)控制度層層監(jiān)管，每月對各室消毒效果及環(huán)境衛(wèi)生學采樣監(jiān)測，包括空氣、滅菌物品、醫(yī)務人員手、物體表面、滅菌劑、消毒液、消毒后醫(yī)療用品、一次性醫(yī)療用品等，每6個月對紫外線燈管強度警醒監(jiān)測1次。感染監(jiān)控制度得到很好的落實與監(jiān)控。主要問題：導管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)

4、范和嚴密 #原因分析：對于導管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認識在介入手術中感染控制的重要性。整改措施:（1）采用一次性使用無菌醫(yī)療用品、衛(wèi)生用品是預防、控制醫(yī)院感染的主要措施之一，可有效地控制醫(yī)源性感染。（2）一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)院器械部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。（3）醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門主要問題：導管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴密 # 頒發(fā)醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證、工業(yè)產品生產許可證、醫(yī)療器械產品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產企業(yè)或取得醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證的經營企業(yè)購進合格產品；進

5、口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產品注冊證。效果評價：對于感染控制中的物流、人流問題進行了集中的學習和控制，部分效果初見成效，其余更待觀察往期效果。主要問題：導管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴密 #原因分析：對于導管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認識在介入手術中感染控制的重要性。整改措施：（4）次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業(yè)/經營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口主要問題：導管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴密 #

6、的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有滅菌日期和失效期等中文標識。（5）醫(yī)院保管部門應專人負責建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。（6）次性使用無菌醫(yī)療用品應放于陰涼干燥、通風良好的貨物架上，距地面三20cm，距墻壁三5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放至使用科室。往期效果評價:導管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內容，因此感染控制小組決定對于一次性無菌物品的使用分幾次進行學習和整改。在上次一次性無菌物品的使用的學習中以取得較為明顯的改善。主要問題：導管

7、室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴密 #原因分析：對于導管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認識在介入手術中感染控制的重要性。整改措施：（7）科室使用前應檢查小包裝有無破損，失效，產品有無不潔凈等，如遇有過期、不合格、不酉B套、被污染、潮濕、破裂、字跡模糊不清者均不可使用。（8）發(fā)生熱源反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科和器械科。（9）發(fā)現(xiàn)不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。主要問題：導管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴密主要問題：導管室一次性使用無菌用品的

8、使用不規(guī)范和嚴密 #原因分析：對于導管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認識在介入手術中感染控制的重要性。整改措施：（10）次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒、毀形并按當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。（11）醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。一次性使用導管不得重復使用。主要問題：導管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴密主要問題：導管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴密 #原因分析：對于導管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認識在介入手術中感染控制的重要性。整改措施：（12）國

9、家藥品監(jiān)督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。導管應編號、記錄使用情況。用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。檢查 # 導管的長度，表面是否光滑、打折，管腔有無阻塞。用含酶清洗液浸泡清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。用密封袋密封，用環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。傳染病人用過的導管不得重復使用。（13）次性物品回收管理：一次性物品使用后浸泡在1：200的84液30min后，回收后全部送供應室進行無害化處理。往期效果評價:導管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內容，因此感染

10、控制小組決定對于一次性無菌物品的使用分幾次進行學習和整改。在上次一次性無菌物品的使用的學習中以取得較為明顯的改善。 #主要問題：對于全科醫(yī)護人員的感染知識進行考核和培訓發(fā)現(xiàn)部分人員感染知識掌握不夠充分。原因分析：作為輔診科室放射科的醫(yī)務人員對于感染知識的重要性認識不夠充分。整改措施：采取本科組織學習，邀請感染科主任來科講座等多種形式，分期分批地給放射科醫(yī)護人員講述有關醫(yī)院感染的專業(yè)知識加強職業(yè)道德教育，要求醫(yī)護人員必須要有高度的責任感,嚴格遵守診療過程中的操作規(guī)程，使他們認識到嚴格執(zhí)行各種操作規(guī)程及消毒隔離制度對預防醫(yī)院感染的重要性。主要問題：放射科部分醫(yī)務人員無菌技術操作規(guī)程執(zhí)行不嚴格主要問

11、題：放射科部分醫(yī)務人員無菌技術操作規(guī)程執(zhí)行不嚴格 #原因分析：對于無菌技術操作規(guī)程的重要性認識不充分。整改措施：1、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。對物品進行消毒滅菌時要根據(jù)物品的性質和具體情況合理選擇消毒方法和消毒劑，2、了解化學消毒劑的性能、作用、使用方法、有效濃度以及影響因素。 #主要問題：消毒和滅菌工作控制不嚴格，部分流程沒有按照要求去做。原因分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對于手術中感染率、CT增強、MRI增強感染率的控制起到至關重要的作用，此次感染控制小組對于放射科各護士進行了嚴格的培訓和控制。整改措施

12、:空氣的消毒最好采用層流式空氣過濾裝置以保持導管室空氣潔凈。每次手術前30min開機凈化空氣，晨晚間不用過濾裝置時常規(guī)進行紫外線照射消毒。注意定期清洗層流機空氣過濾裝置。 #主要問題：消毒和滅菌工作控制不嚴格，部分流程沒有按照要求去做。原因分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對于手術中感染率、CT增強、MRI增強感染率的控制起到至關重要的作用，此次感染控制小組對于放射科各護士進行了嚴格的培訓和控制。整改措施：物體表面、地面、墻面的消毒導管室的一切清潔工作必須采取濕式清掃，機器設備、手術床、器械車等術后用消毒液擦凈，導管手術間每周徹底清掃一次。 #主要問題：消毒和

13、滅菌工作控制不嚴格，部分流程沒有按照要求去做。原因分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對于手術中感染率、CT增強、MRI增強感染率的控制起到至關重要的作用，此次感染控制小組對于放射科各護士進行了嚴格的培訓和控制。整改措施:手的消毒手術人員的手部必須嚴格刷洗，用高壓滅菌毛巾擦拭，消毒范圍包括手、上臂及肘上10cm。使用無觸摸感應水龍頭。 #主要問題：消毒和滅菌工作控制不嚴格，部分流程沒有按照要求去做。原因分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對于手術中感染率、CT增強、MRI增強感染率的控制起到至關重要的作用，此次感染控制小組對于放射

14、科各護士進行了嚴格的培訓和控制。整改措施:皮膚黏膜的消毒選擇合適的皮膚或黏膜消毒劑涂擦二遍，清潔皮膚消毒應自中央向周圍皮膚均勻涂擦。 #主要問題：消毒和滅菌工作控制不嚴格，部分流程沒有按照要求去做。原因分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對于手術中感染率、CT增強、MRI增強感染率的控制起到至關重要的作用，此次感染控制小組對于放射科各護士進行了嚴格的培訓和控制。整改措施:手術器具和材料的滅菌耐高溫的物品充分清洗消毒后采用壓力蒸汽滅菌；不耐高溫物品如可復用導管、電極線等采用環(huán)氧乙烷氣體低溫滅菌。 #主要問題：消毒和滅菌工作控制不嚴格，部分流程沒有按照要求去做。原因

15、分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對于手術中感染率、CT增強、MRI增強感染率的控制起到至關重要的作用，此次感染控制小組對于放射科各護士進行了嚴格的培訓和控制。整改措施：術后器械及物品的處理：手術病人用過的器械要徹底清洗擦干，再經消毒滅菌處理。一次用導管要經清洗消毒然后毀形等處理。醫(yī)用垃圾要分類用垃圾袋密封，經專用通道運出，由專人集中處理。做好對消毒工作的檢測，保證消毒工作的質量。 #主要問題：在導管室的空氣監(jiān)測中出現(xiàn)不達標的狀況原因分析：在導管室的空氣監(jiān)測中出現(xiàn)不達標的狀況整改措施：為使手術空氣保潔，除采取空氣凈化措施外，還應注意下面問1)手術中，應控制人員

16、流動。手術間要加強門戶管理，通朝走廊的門保持封閉，嚴防污染空氣進入。(3)禁止患病醫(yī)務人員參與手術,尤其是患呼吸道感染、癤腫、或手部有破潰者。(4)醫(yī)務人員進入手術室前應戴好口罩、帽子、頭發(fā)要全部塞入滅菌帽內，手術衣要遮蓋全身皮膚。(5)做好經常性的清潔消毒工作。 #主要問題：導管室內出現(xiàn)一例疑似梅毒感染的病人，事后發(fā)現(xiàn)手術中存在消毒不徹底等問題。原因分析：對于特殊感染性病人的消毒認知不夠充分整改措施:(1)特殊感染性疾病的病人手術，在開具手術通知時應注明“感染”字樣。手術室應將其安排在感染手術間進行手術。(2)術后進行嚴格終末消毒:紫外線照射消毒30分鐘，地面、手術床等用1000mg/L含氯

17、消毒劑或過氧乙酸抹拭消毒，手術器械應先消毒滅菌后再常規(guī)清洗。 # #主要問題：導管室手術中出現(xiàn)一例術后置管感染的病人原因分析：術后置管病人出現(xiàn)例次較少，對于控制感染的指證把握不夠嚴禁。整改措施：（1）選擇手術者盡量縮短術前住院時間，選擇手術者術前的感染應得到診斷和控制。（2）術前有潛在疾病應給予正確處理，如糖尿病應以控制，營養(yǎng)不良者應予以改善，以提高病人的抵抗力。（3）做好病人術前皮膚的清潔準備，避免皮膚破損。（4）手術室嚴格無菌操作。（5）規(guī)范圍術期預防用藥。（6）保持傷口引流通暢，注意對傷口的觀察。 # 往期效果評價：本月未出現(xiàn)特殊感染病例，旦是特殊感染病人的消毒和滅菌指證已完全掌握，長期

18、效果有待觀察。 #主要問題：一位病人由于手術時間較長，憋尿不能耐受，在術中進行了導尿管植入術，由于各種原因，術后出現(xiàn)了泌尿道感染。原因分析：放射科作為輔診科室，導尿管植入術的操作技能掌握不全面，術中進行導尿管植入時由于視野等條件的限制，出現(xiàn)了泌尿道感染。整改措施：（1）嚴格掌握導尿指征，減少不必要的導尿。導尿時無菌操作，留置尿管采用封閉式無菌引流袋。保持尿液引流通暢，盡量縮短尿管留置的時間。對長期臥床、慢性疾病、脊髓 # 疾患及免疫功能低下的病人，要提高機體抵抗力，以減少泌尿道感染。做好會陰部護理。往期效果評價：由于嚴格掌握了術后留置導管的感染指證，本月術后置管病人未出現(xiàn)感染。 #主要問題：操

19、作技師由于不慎/將手撞傷出現(xiàn)了職業(yè)暴露傷的潛在感染可能。原因分析：在進行投照時，由于X線防護門非常沉重，一旦關閉時將手夾破，潛在的感染可能非常嚴重。整改措施：針刺是職業(yè)暴露傷的最主要方式。作為輔診科室的技師和醫(yī)生，在關閉X線防護門時如果出現(xiàn)破損，則可能出現(xiàn)類似的潛在感染可能。所以，（1）在進行投照等工作時，醫(yī)務人員盡可能的戴手套。操作完畢脫去手套后立即洗手必要時進行手消毒。（2）醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時，必須戴雙層手套。主要問題：潛在的乙肝病人血液污染可能。 # 效果評價：在本月的導管手術中，進行的導尿管植入術病人無一例出現(xiàn)感染。主要問題：潛在

20、的乙肝病人血液污染可能。 #原因分析：在導管手術中，由于操作不慎,導管室醫(yī)生,不慎被乙肝病人血液污染的利器刺傷后。整改措施：立即提高全介入室醫(yī)務人員對于職業(yè)曝露傷的認識。并按以下常識普及：應立即局部流水清洗后用0.5%碘伏消毒傷口，并檢測HBSAg、抗-HBS,若均為陰性，應立即注射乙肝高價免疫球蛋白200-400IU,并同時于不同部位接種一針乙肝疫苗20ug,于1月和6月后分別接種第2第3針各20ug，第3針疫苗接種后1個月復查。主要問題：潛在的乙肝病人血液污染可能。 # 往期效果評價:由于全科同志提高了對于職業(yè)暴露傷的潛在感染可能的認識本月未發(fā)生工作人員在投照、透視時出現(xiàn)手損傷的行為。主要問題：在全科范圍內進行了手衛(wèi)生的檢查和關于手衛(wèi)生的考試，發(fā)現(xiàn)全科同志普遍對于手衛(wèi)生的認知不夠全面在平時的醫(yī)務工作中執(zhí)行手衛(wèi)生操作不夠謹慎。為此醫(yī)療感