三甲醫(yī)院放射科感染控制管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄

1、主要問題：部分感染控制制度落實(shí)不嚴(yán)格 # 原因分析：存在質(zhì)量監(jiān)控缺失問題。整改措施：（1）以定期與不定期相結(jié)合的方式，檢查感染制度執(zhí)行情況以及無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等，及時發(fā)現(xiàn)工作中的隱患。（2）層層把關(guān)，每月對各室消毒效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測，包括空氣滅菌物品、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、滅菌劑、消毒液、消毒后醫(yī)療用品、一次性醫(yī)療用品等，每6個月對紫外線燈管強(qiáng)度警醒監(jiān)測1次。往期效果評價:對于感染控制，作為輔診科室的放射科沒能充分意識到其重要意義和作用，存在部分監(jiān)管缺失，部分技術(shù)操作過程中感染控制流程不嚴(yán)密的問題，所以，放射科感染控制小組決定對于各種感染控制制度的落實(shí)和監(jiān)控進(jìn)行一次往期和集中的

2、學(xué)習(xí)和檢測，以提高全放射科醫(yī)務(wù)人員的感染控制意識和感染控制操作技主要問題：物流、人流管理不嚴(yán)，各環(huán)節(jié)極易出現(xiàn)缺失和漏洞主要問題：物流、人流管理不嚴(yán)，各環(huán)節(jié)極易出現(xiàn)缺失和漏洞 #原因分析：物流、人流管理不嚴(yán)整改措施:(1)導(dǎo)管室要分清三通道，工作人員通道、病員通道、污物通道。無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)示要明確清晰。(2)規(guī)范醫(yī)療廢物管理:現(xiàn)在一次性醫(yī)療用品適用廣泛，如果處理不當(dāng)，將會給社會及人民健康造成潛在的巨大威脅，因此手術(shù)后醫(yī)療污物要進(jìn)行分類，集中收集，經(jīng)專用通道主要問題：導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴(yán)密 # 運(yùn)出,由專人統(tǒng)一進(jìn)行無害化處理。（3）加強(qiáng)門戶管理,把好人員出入觀:進(jìn)入導(dǎo)

3、管室病員、工作人員各行其道。進(jìn)入導(dǎo)管室人員嚴(yán)格按手術(shù)通知單人員進(jìn)入，每臺手術(shù)參觀人員不得超過3人。（4）為了保證導(dǎo)管室內(nèi)的空氣潔凈，必須嚴(yán)格著裝管理。進(jìn)入導(dǎo)管室人員必須更換導(dǎo)管室專用拖鞋，工作人員必須更換無菌洗手衣，戴一次性口罩、帽子；手術(shù)患者一律穿潔凈的病員服，戴一次性帽子；家屬進(jìn)入必須穿導(dǎo)管室專用鞋套。往期效果評價：由于對于感染監(jiān)控制度層層監(jiān)管，每月對各室消毒效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測，包括空氣、滅菌物品、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、滅菌劑、消毒液、消毒后醫(yī)療用品、一次性醫(yī)療用品等，每6個月對紫外線燈管強(qiáng)度警醒監(jiān)測1次。感染監(jiān)控制度得到很好的落實(shí)與監(jiān)控。主要問題：導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)

4、范和嚴(yán)密 #原因分析：對于導(dǎo)管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識在介入手術(shù)中感染控制的重要性。整改措施:（1）采用一次性使用無菌醫(yī)療用品、衛(wèi)生用品是預(yù)防、控制醫(yī)院感染的主要措施之一，可有效地控制醫(yī)源性感染。（2）一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)院器械部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。（3）醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門主要問題：導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴(yán)密 # 頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)

5、口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證。效果評價：對于感染控制中的物流、人流問題進(jìn)行了集中的學(xué)習(xí)和控制，部分效果初見成效，其余更待觀察往期效果。主要問題：導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴(yán)密 #原因分析：對于導(dǎo)管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識在介入手術(shù)中感染控制的重要性。整改措施：（4）次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口主要問題：導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴(yán)密 #

6、的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。（5）醫(yī)院保管部門應(yīng)專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。（6）次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨物架上，距地面三20cm，距墻壁三5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。往期效果評價:導(dǎo)管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。在上次一次性無菌物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善。主要問題：導(dǎo)管

7、室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴(yán)密 #原因分析：對于導(dǎo)管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識在介入手術(shù)中感染控制的重要性。整改措施：（7）科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損，失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，如遇有過期、不合格、不酉B套、被污染、潮濕、破裂、字跡模糊不清者均不可使用。（8）發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科和器械科。（9）發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。主要問題：導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴(yán)密主要問題：導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的

8、使用不規(guī)范和嚴(yán)密 #原因分析：對于導(dǎo)管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識在介入手術(shù)中感染控制的重要性。整改措施：（10）次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。（11）醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。主要問題：導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴(yán)密主要問題：導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴(yán)密 #原因分析：對于導(dǎo)管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識在介入手術(shù)中感染控制的重要性。整改措施：（12）國

9、家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。導(dǎo)管應(yīng)編號、記錄使用情況。用過的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。檢查 # 導(dǎo)管的長度，表面是否光滑、打折，管腔有無阻塞。用含酶清洗液浸泡清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。用密封袋密封，用環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。電極導(dǎo)管要檢查測試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。傳染病人用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。（13）次性物品回收管理：一次性物品使用后浸泡在1：200的84液30min后，回收后全部送供應(yīng)室進(jìn)行無害化處理。往期效果評價:導(dǎo)管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染

10、控制小組決定對于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。在上次一次性無菌物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善。 #主要問題：對于全科醫(yī)護(hù)人員的感染知識進(jìn)行考核和培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)部分人員感染知識掌握不夠充分。原因分析：作為輔診科室放射科的醫(yī)務(wù)人員對于感染知識的重要性認(rèn)識不夠充分。整改措施：采取本科組織學(xué)習(xí)，邀請感染科主任來科講座等多種形式，分期分批地給放射科醫(yī)護(hù)人員講述有關(guān)醫(yī)院感染的專業(yè)知識加強(qiáng)職業(yè)道德教育，要求醫(yī)護(hù)人員必須要有高度的責(zé)任感,嚴(yán)格遵守診療過程中的操作規(guī)程，使他們認(rèn)識到嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程及消毒隔離制度對預(yù)防醫(yī)院感染的重要性。主要問題：放射科部分醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格主要問

11、題：放射科部分醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格 #原因分析：對于無菌技術(shù)操作規(guī)程的重要性認(rèn)識不充分。整改措施：1、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。對物品進(jìn)行消毒滅菌時要根據(jù)物品的性質(zhì)和具體情況合理選擇消毒方法和消毒劑，2、了解化學(xué)消毒劑的性能、作用、使用方法、有效濃度以及影響因素。 #主要問題：消毒和滅菌工作控制不嚴(yán)格，部分流程沒有按照要求去做。原因分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。整改措施

12、:空氣的消毒最好采用層流式空氣過濾裝置以保持導(dǎo)管室空氣潔凈。每次手術(shù)前30min開機(jī)凈化空氣，晨晚間不用過濾裝置時常規(guī)進(jìn)行紫外線照射消毒。注意定期清洗層流機(jī)空氣過濾裝置。 #主要問題：消毒和滅菌工作控制不嚴(yán)格，部分流程沒有按照要求去做。原因分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。整改措施：物體表面、地面、墻面的消毒導(dǎo)管室的一切清潔工作必須采取濕式清掃，機(jī)器設(shè)備、手術(shù)床、器械車等術(shù)后用消毒液擦凈，導(dǎo)管手術(shù)間每周徹底清掃一次。 #主要問題：消毒和

13、滅菌工作控制不嚴(yán)格，部分流程沒有按照要求去做。原因分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。整改措施:手的消毒手術(shù)人員的手部必須嚴(yán)格刷洗，用高壓滅菌毛巾擦拭，消毒范圍包括手、上臂及肘上10cm。使用無觸摸感應(yīng)水龍頭。 #主要問題：消毒和滅菌工作控制不嚴(yán)格，部分流程沒有按照要求去做。原因分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對于放射

14、科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。整改措施:皮膚黏膜的消毒選擇合適的皮膚或黏膜消毒劑涂擦二遍，清潔皮膚消毒應(yīng)自中央向周圍皮膚均勻涂擦。 #主要問題：消毒和滅菌工作控制不嚴(yán)格，部分流程沒有按照要求去做。原因分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。整改措施:手術(shù)器具和材料的滅菌耐高溫的物品充分清洗消毒后采用壓力蒸汽滅菌；不耐高溫物品如可復(fù)用導(dǎo)管、電極線等采用環(huán)氧乙烷氣體低溫滅菌。 #主要問題：消毒和滅菌工作控制不嚴(yán)格，部分流程沒有按照要求去做。原因

15、分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。整改措施：術(shù)后器械及物品的處理：手術(shù)病人用過的器械要徹底清洗擦干，再經(jīng)消毒滅菌處理。一次用導(dǎo)管要經(jīng)清洗消毒然后毀形等處理。醫(yī)用垃圾要分類用垃圾袋密封，經(jīng)專用通道運(yùn)出，由專人集中處理。做好對消毒工作的檢測，保證消毒工作的質(zhì)量。 #主要問題：在導(dǎo)管室的空氣監(jiān)測中出現(xiàn)不達(dá)標(biāo)的狀況原因分析：在導(dǎo)管室的空氣監(jiān)測中出現(xiàn)不達(dá)標(biāo)的狀況整改措施：為使手術(shù)空氣保潔，除采取空氣凈化措施外，還應(yīng)注意下面問1)手術(shù)中，應(yīng)控制人員

16、流動。手術(shù)間要加強(qiáng)門戶管理，通朝走廊的門保持封閉，嚴(yán)防污染空氣進(jìn)入。(3)禁止患病醫(yī)務(wù)人員參與手術(shù),尤其是患呼吸道感染、癤腫、或手部有破潰者。(4)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)戴好口罩、帽子、頭發(fā)要全部塞入滅菌帽內(nèi)，手術(shù)衣要遮蓋全身皮膚。(5)做好經(jīng)常性的清潔消毒工作。 #主要問題：導(dǎo)管室內(nèi)出現(xiàn)一例疑似梅毒感染的病人，事后發(fā)現(xiàn)手術(shù)中存在消毒不徹底等問題。原因分析：對于特殊感染性病人的消毒認(rèn)知不夠充分整改措施:(1)特殊感染性疾病的病人手術(shù)，在開具手術(shù)通知時應(yīng)注明“感染”字樣。手術(shù)室應(yīng)將其安排在感染手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。(2)術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒:紫外線照射消毒30分鐘，地面、手術(shù)床等用1000mg/L含氯

17、消毒劑或過氧乙酸抹拭消毒，手術(shù)器械應(yīng)先消毒滅菌后再常規(guī)清洗。 # #主要問題：導(dǎo)管室手術(shù)中出現(xiàn)一例術(shù)后置管感染的病人原因分析：術(shù)后置管病人出現(xiàn)例次較少，對于控制感染的指證把握不夠嚴(yán)禁。整改措施：（1）選擇手術(shù)者盡量縮短術(shù)前住院時間，選擇手術(shù)者術(shù)前的感染應(yīng)得到診斷和控制。（2）術(shù)前有潛在疾病應(yīng)給予正確處理，如糖尿病應(yīng)以控制，營養(yǎng)不良者應(yīng)予以改善，以提高病人的抵抗力。（3）做好病人術(shù)前皮膚的清潔準(zhǔn)備，避免皮膚破損。（4）手術(shù)室嚴(yán)格無菌操作。（5）規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用藥。（6）保持傷口引流通暢，注意對傷口的觀察。 # 往期效果評價：本月未出現(xiàn)特殊感染病例，旦是特殊感染病人的消毒和滅菌指證已完全掌握，長期

18、效果有待觀察。 #主要問題：一位病人由于手術(shù)時間較長，憋尿不能耐受，在術(shù)中進(jìn)行了導(dǎo)尿管植入術(shù)，由于各種原因，術(shù)后出現(xiàn)了泌尿道感染。原因分析：放射科作為輔診科室，導(dǎo)尿管植入術(shù)的操作技能掌握不全面，術(shù)中進(jìn)行導(dǎo)尿管植入時由于視野等條件的限制，出現(xiàn)了泌尿道感染。整改措施：（1）嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，減少不必要的導(dǎo)尿。導(dǎo)尿時無菌操作，留置尿管采用封閉式無菌引流袋。保持尿液引流通暢，盡量縮短尿管留置的時間。對長期臥床、慢性疾病、脊髓 # 疾患及免疫功能低下的病人，要提高機(jī)體抵抗力，以減少泌尿道感染。做好會陰部護(hù)理。往期效果評價：由于嚴(yán)格掌握了術(shù)后留置導(dǎo)管的感染指證，本月術(shù)后置管病人未出現(xiàn)感染。 #主要問題：操

19、作技師由于不慎/將手撞傷出現(xiàn)了職業(yè)暴露傷的潛在感染可能。原因分析：在進(jìn)行投照時，由于X線防護(hù)門非常沉重，一旦關(guān)閉時將手夾破，潛在的感染可能非常嚴(yán)重。整改措施：針刺是職業(yè)暴露傷的最主要方式。作為輔診科室的技師和醫(yī)生，在關(guān)閉X線防護(hù)門時如果出現(xiàn)破損，則可能出現(xiàn)類似的潛在感染可能。所以，（1）在進(jìn)行投照等工作時，醫(yī)務(wù)人員盡可能的戴手套。操作完畢脫去手套后立即洗手必要時進(jìn)行手消毒。（2）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時，必須戴雙層手套。主要問題：潛在的乙肝病人血液污染可能。 # 效果評價：在本月的導(dǎo)管手術(shù)中，進(jìn)行的導(dǎo)尿管植入術(shù)病人無一例出現(xiàn)感染。主要問題：潛在

20、的乙肝病人血液污染可能。 #原因分析：在導(dǎo)管手術(shù)中，由于操作不慎,導(dǎo)管室醫(yī)生,不慎被乙肝病人血液污染的利器刺傷后。整改措施：立即提高全介入室醫(yī)務(wù)人員對于職業(yè)曝露傷的認(rèn)識。并按以下常識普及：應(yīng)立即局部流水清洗后用0.5%碘伏消毒傷口，并檢測HBSAg、抗-HBS,若均為陰性，應(yīng)立即注射乙肝高價免疫球蛋白200-400IU,并同時于不同部位接種一針乙肝疫苗20ug,于1月和6月后分別接種第2第3針各20ug，第3針疫苗接種后1個月復(fù)查。主要問題：潛在的乙肝病人血液污染可能。 # 往期效果評價:由于全科同志提高了對于職業(yè)暴露傷的潛在感染可能的認(rèn)識本月未發(fā)生工作人員在投照、透視時出現(xiàn)手損傷的行為。主要問題：在全科范圍內(nèi)進(jìn)行了手衛(wèi)生的檢查和關(guān)于手衛(wèi)生的考試，發(fā)現(xiàn)全科同志普遍對于手衛(wèi)生的認(rèn)知不夠全面在平時的醫(yī)務(wù)工作中執(zhí)行手衛(wèi)生操作不夠謹(jǐn)慎。為此醫(yī)療感