腦卒中的急診救治課件

1、腦卒中的急診救治急性腦卒中的急診救治2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南腦卒中生存鏈 迅速的EMS急救服務派遣迅速的EMS系統(tǒng)轉運，并事先通知接診醫(yī)院迅速的院內診斷和治療迅速識別腦卒中警報征象，及時作出反應(譯者：呼叫) 從院前急救到醫(yī)院救治7個環(huán)節(jié)（7D）Detection(發(fā)現(xiàn)) Dispatch(派遣) Delivery(運送) Door(進門) (到達急診科與緊急分診) Data(資料) Decision(決策) Drug (給藥)爭取上述7個環(huán)節(jié)中的準確判斷、及時運送和正確處理是急診工作者的職責。急性腦卒中的急診救治 2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南1. 確認

2、可能腦卒中的體征-院前,現(xiàn)場或電話通訊會診 注意:腦卒中的體征和癥狀可以很輕微的 腦卒中病人否認或用各種理由辯解他們的癥狀一旦認為可能腦卒中,立即呼救 突發(fā)面部、手臂或下肢無力或麻木，特別是單側；突然意識混淆，說話或理解困難，突然單眼或雙眼視物模糊，突然走路困難，頭暈，平衡或協(xié)調喪失，原因不明的突然劇烈頭痛 0分鐘急性腦卒中的急診救治 2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南2. 嚴格的EMS評估和及時作出反應*第1，2步應在10分鐘內完成開放氣道，循環(huán)和呼吸支持；必要時給氧進行院前腦卒中評估(推薦2種量表)確認患者尚屬正常的最后時間運送：根據患者情況將其送往適合的具備卒中單 元的中心，

3、帶目擊者，家屬或保姆隨行預先通知接診醫(yī)院在可能的情況下檢測血糖關于急性腦卒中的急診處理 2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南表 1 Cincinnati 院前腦卒中計分說明：3項中任一項異常，腦卒中的可能性為72面癱(請病人呲牙或微笑) 正常兩側面部運動對稱 異常一側面部運動不如對側好上肢下垂(患者閉眼后向前伸直10秒) 正常雙上肢運動等同或雙上肢平舉完全不動 (其他體征，如旋前肌下垂也有助判斷) 異常一側上肢不能抬舉動或一側上肢比對側緩緩下垂言語異常(請患者說“你不能教一只老狗新戲法”) 正?；颊哐哉Z流利而且用詞準確 異常患者吐詞不清，用詞錯誤，或不能言語關于急性腦卒中的急診處理

4、2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南 表2 LOS ANGELES院前腦卒中篩評表(LAPSS) 用來評價急性的，非昏迷的，非外傷性的神經系統(tǒng)疾病。 若1-6項均為“是”(或“未知”)，應通知醫(yī)院有可疑腦卒中病人。 若各項為“否”，按常規(guī)治療流程進行。 說明：93腦卒中病人LAPSS評分陽性(敏感性93)，97LAPSS評分陽性的人患有腦卒中(特異性97)。必須注意到即使LAPSS評分陰性患者也有可能是腦腦卒中。項目 是 未知 否1年齡45歲 2無癲癇發(fā)作或癲癇意識不清病史? 3發(fā)病時間24小時 4平素患者不坐輪椅或不臥床? 5血糖在60-400mgdl 之間 6以下3項檢查有明顯左

5、右側不對稱 (必須單側)? 對稱 右側弱 左側弱 面部表情微笑痛苦時 下垂 下垂 抓握 力弱 力弱 無力 無力 上肢力量 下落 下落 快落 快落 關于急性腦卒中的急診處理 2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南3. 即刻總體評估和急救-急診科評估氣道，呼吸和循環(huán)狀況；生命體征低氧時給氧建立靜脈通路，采血標本檢測血糖，必要時處理進行神經系統(tǒng)評估通知腦卒中小組預約急診頭部CT掃描做12導聯(lián)心電圖 10分鐘關于急性腦卒中的急診處理 2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南4. 立即由腦卒中小組或組織者進行評估5. 確認（CT檢查）是否有腦出血患者既往史確認發(fā)作時間進行神經系統(tǒng)檢查(NI

6、HSS或CNS) 分析CT結果25分鐘關于急性腦卒中的急診處理2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南 無出血 出血 否 是7. 請神經內科或神經外科會診若無法處理考慮轉診6. 可能為急性缺血性腦卒中，考慮纖溶療法纖溶療法用前評估反復進行神經系統(tǒng)檢查：神經系統(tǒng)異常是否迅速恢復至正常？ 8.是否可以使用纖溶療法?10. 同患者或家屬討論風險受益比若接受- 給tPA 24小時內不用抗凝劑或抗血小板藥物 9.阿斯匹林11. 開始卒中常規(guī)治療有條件可收入卒中單元檢測血壓檢測神經系統(tǒng)狀況，若惡化急查CT檢測血糖，必要時處理開始支持治療，治療其它疾病45分鐘60分鐘卒中急救流程NINDS時段目標：

7、急救到達0分鐘 急救到達 10分鐘 急救到達25分鐘 45分鐘60分鐘2. EMS評估和及時反應4. 卒中小組或會診評估(完成CT掃描)1.院前-確認可能腦卒中的體征5. 確認是否有腦出血（CT讀片）3.急診科-即刻總體評估和急救6. 無出血-可能為缺血卒中7.有出血，專科會診，手術？8. 是否可以溶栓？10. 是！溶栓知情交待-溶栓9. 否，給阿司匹林11. 開始卒中常規(guī)治療常見急性腦卒中的類型缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）出血性腦卒中腦出血蛛網膜下腔出血急性腦卒中-有效的治療方法 按照循證醫(yī)學要求，目前有證據說明對卒中治療有效的是：卒中單元溶栓抗凝治療抗

8、血小板治療腦卒中患者的運送及目標 原則：保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院盡快送至有急救條件的醫(yī)院 （能進行急診CT檢查，有24 小時隨診的腦卒中專業(yè)技術人員）始終要注意維持生命體征穩(wěn)定！醫(yī)療機構需做出快速反應。 *制定加快腦卒中救治的計劃和措施，包括有關科室醫(yī)師、急診和救護車系統(tǒng)之間的協(xié)調與協(xié)作，對將到院的腦卒中患者給以相應處理(綠色通道)“急診綠色通道”的涵義沒有公認的“急診綠色通”道定義急診綠色通道是醫(yī)院對患者和社會的承諾；急診綠色通道是醫(yī)院各有關部門間的協(xié)議；急診綠色通道必須以制度做保證；急診綠色通道的建立必須符合醫(yī)院的條件；急診綠色通道的內容不能隨意改動；急診綠色通道只有相對性的，沒有絕

9、對的急救綠色通道與時間延擱從出現(xiàn)癥狀到病人得到專業(yè)化救治的時間分為 3 段：出現(xiàn)癥狀到呼叫急救院前急救（接聽、啟動、派遣、轉運）院內急診（接診、分診、檢查與評估、急診處理、?？茣\、入院)腦卒中的院前處理及轉運EMSS的作用城鄉(xiāng)急救指揮調度中心（專家組支持）家庭單位社區(qū)急診科卒中單元現(xiàn)場醫(yī)院現(xiàn)代化急救的保障EMSSEMSS=院前急救+急診科+監(jiān)護病房？EMSS的核心是理念EMSS的理念來自社會需求和科學發(fā)展觀EMSS由軟件和硬件兩部分組成EMSS硬件是前述的三大部門EMSS的軟件是理念+流程+技術EMSS理念的載體是人EMSS必需有一個高級神經系統(tǒng)- -有權威的指揮中心專家組和信息網絡救護車-

10、級別、裝備和功能級別裝備功能最簡單的配備司機+擔架工單純轉運最流行的配備司機+擔架工+急救士轉運+簡單處理+基本生命支持比較理想的配備司機+擔架工+急救醫(yī)師+護士轉運+病情評估+高級生命支持十分理想的配備ICU設備+高級急救醫(yī)師+護師+無線通訊設備移動ICU院前急救人員在現(xiàn)場或救護車上應收集的信息 神經癥狀出現(xiàn)的時間 確定神經癥狀的性質 肢體或面部的無力 說話不清或異常語言 有意識障礙-格拉斯哥（Glasgow）評分 語言 眼運動 運動反應 近期患病、手術或外傷歷史 近期用藥史 EMS 反應: 生命體征 CCSS 中國腦卒中專家共識A 氣道- 保持氣道通暢 下列情況插管: 昏迷 通氣不足 吸入

11、危險B 呼吸- 氧飽和度 (達不到90%者機械通氣支持) - 使通氣保持正常C 循環(huán)- 開放靜脈通道,Ringer氏液或NS，不輸葡萄糖 - ECG - BP查血糖除外低血糖血壓不能偏低，除非極端情況治療高顱壓、發(fā)熱、抽搐EMS 反應: 準備轉運 CCSS 中國腦卒中專家共識應該具備或做到:卒中癥狀發(fā)生資料(時間, 進展, 危險因素)家屬或保姆或目擊者隨同通知卒中單元/ER的接診小組EMS 反應: 準備轉運 CCSS 中國腦卒中專家共識不應該做的:對可疑病例不優(yōu)先不必要的鎮(zhèn)靜輕易降低血壓延誤轉移到卒中中心輸入葡萄糖(除非有低血糖)容忍低氧和通氣不足給大量液體忽略家庭成員 卒中單元/ER需要他們

12、到 達 急 診 科急診診斷及處理盡快進行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時間窗。 典型的臨床病史是突然發(fā)病，迅速進展的腦部受損的征象，如意識障礙、局灶癥狀和體征。 神經系統(tǒng)檢查重點是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語、意識障礙、顱內高壓、腦膜刺激征等。應排除其他系統(tǒng)疾病。急診處理流程疑似腦卒中生命體征評估搶救生命體征不穩(wěn)生命體征平穩(wěn)腦CT/MRI掃描確診腦卒中缺血性卒中發(fā)病220 mmHg或平均血壓120 mmHg時,應給予降壓治療;一般認為入選溶栓治療的缺血性腦卒中患者動脈血壓應控制在180/110 mmHg 以下, 但不應低于160/100 mmHg。自發(fā)性腦內出血血壓升高時的治療建議 200

13、7年成人自發(fā)性腦內出血治療指南（1）如果收縮壓200 mmHg或平均動脈壓150 mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次（2）如果收縮壓180mmHg或平均動脈壓130mmHg，并有疑似顱內壓升高的證據，要考慮監(jiān)測顱內壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓6080 mmHg（3）如果收縮壓180mmHg或平均動脈壓130mmHg，并且沒有疑似顱內壓升高的證據，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110 mmHg或目標血壓為160/90 mmHg），每隔15 min做一次臨床復查自發(fā)性腦內出血血壓升高時的治療建議 2007年成人自發(fā)

14、性腦內出血治療指南腦內出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥注：NA：不適用；* ：因為有可能突然血壓降低，依那普利的首次劑量應為0.625 mg藥物靜脈推注劑量持續(xù)滴注劑量拉貝洛爾尼卡地平艾司洛爾依那普利肼屈嗪硝普鈉硝酸甘油每15 min，520 mg NA靜脈推注負荷量250 g/kg靜脈推注每小時1.255 mg*靜脈推注每30 min 520 mgNANA2 mg/min（最大300 mg/d）515 mg/h25300 gkg-1min-1NA1.55 gkg-1min-10.110 gkg-1min-120400 g/min降低顱壓保持良好的體位以避免靜脈壓迫；頭抬高20-30；避免靜

15、脈內輸入低滲溶液；維持正常體溫；維持正常血容量， （以上對于降低顱壓都是有利的）對高顱壓的治療主要方法是使用高滲液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分鐘靜脈點滴，每日4-6次。也可以使用強利尿劑，如速尿40-60mg/次；對機械通氣的病人適當?shù)倪^度通氣有助于降低顱壓。血糖控制有證據證明對其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活率，對急性腦卒中病人血糖10mmol/L，可考慮給靜脈或皮下胰島素治療以降低血糖。 體溫控制體溫37.5應予治療。高溫對急性腦缺血病人可增高死亡率和致殘率。誘導性低體溫在罹患腦卒中后具有神經保護作用。目前尚無足夠的科學證據推薦或反對使用低體溫治療

16、急性腦卒中。 其他支持治療病人的監(jiān)護包括生命體征監(jiān)護、氣道支持、給氧、通氣及營養(yǎng)支持。一般卒中病人需要每小時給75100ml生理鹽水以維持正常血容量。對抽搐發(fā)作的病人給予苯二氮卓類藥物治療，如安定5mg靜脈注射，應注意其呼吸抑制作用；不推薦預防抽搐，但推薦在治療急性抽搐后給抗驚厥藥物防止復發(fā)。 急診處理流程疑似腦卒中生命體征評估搶救生命體征不穩(wěn)生命體征平穩(wěn)腦CT/MRI掃描確診腦卒中缺血性卒中發(fā)病36 小時無禁忌證者考慮溶栓治療有指征者采用手術或介入治療卒中單元或病房2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南院前處理及現(xiàn)場治療 一級建議:啟動911救援系統(tǒng),加速卒中治療,對卒中給予派遣

17、優(yōu)先權;實施教育計劃,提高公眾對卒中的認識,促使更多患者在發(fā)病數(shù)小時內就診并接受治療;實施醫(yī)師、護理人員及EMS人員教育計劃;EMS人員對患者進行簡要評估;使用洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表;建議EMS人員在現(xiàn)場即開始卒中治療;以最快速度轉至最近的、可提供急診卒中治療的醫(yī)療場所。二級建議:在邊遠地區(qū),電視醫(yī)療可提供有效的卒中專家治療意見。2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南急診評估和診斷一級建議:對疑似卒中患者采用組織化治療策略,力求在患者到達60分鐘內完成評估并決定治療策略,鼓勵成立包括醫(yī)師、護士、實驗室及放射人員在內的卒中小組,對患者進行細致的臨床及神經系統(tǒng)檢查;推薦采用美國國

18、立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS);建議在急診評估中僅進行有限的血液學、凝血和生化檢查;合并心肺疾病者(有臨床或其他證據證實)進行胸部X線檢查;建議行心電圖檢查,因卒中患者常合并心臟病。2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南急診評估和診斷三級建議:多數(shù)患者不必在最初評估時行胸部X線檢查;多數(shù)患者無需腦脊液檢查,因頭部影像學檢查對顱內出血有高檢出率,蛛網膜下腔出血和神經系統(tǒng)感染的臨床進程也與缺血性卒中較易分辨,故僅在懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病的患者中行腦脊液檢查。 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 定義:由顱內血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網膜功能障礙；臨床癥狀一般持續(xù)1015

19、分鐘，多在1小時內，不超過24 小時；不遺留神經功能缺損癥狀和體征；結構性影像學（CT、MRI）檢查無責任病灶。TIA 的發(fā)病機制 -過去的說法（1）微栓子學說（2）在顱內動脈有嚴重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血（3）血液黏度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與TIA 的發(fā)病有關（4）無名動脈或鎖骨下動脈狹窄或閉塞所致的椎動脈-鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIATIA 的特殊意義TIA 患者發(fā)生卒中的機率明顯高于一般人群。一次TIA后1個月內發(fā)生卒中約4%8%，1年內約12%13%，5年內則達24%29%。TIA 患者發(fā)生卒中在第1 年內較一般人群高131

20、6倍，5年內也達7倍之多。 不同病因的TIA患者預后不同。表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA 和伴有頸動脈狹窄的患者有70的人預后不佳，2年內發(fā)生卒中的幾率是40%。椎基底動脈系統(tǒng)TIA 發(fā)生腦梗死的比例較少。相比較而言，孤立的單眼視覺癥狀的患者預后較好；年輕的TIA 患者發(fā)生卒中的危險較低。評價TIA時應盡快確定病因以判定預后決定治療。 TIA 的認識及疑問 TIA與心絞痛有無相似?與急性冠脈綜合征(ACS)相同的血管變化如果發(fā)生在顱內血管會有什么臨床表現(xiàn)?血液黏度增高是TIA的根本病因嗎?TIA是否腦血管造影適應癥?急診科TIA危險分層-能夠做到萬無一失嗎？介入治療能否改善TIA的預后?如何使TI

21、A后梗死發(fā)生率降低?高危TIA該怎么辦？ACEI、ARB、他汀類對TIA有無益處？“A.B.C.D.E” 療法是否適合于TIA？有關TIA的新觀點、新看法24小時的TIA時限應該廢棄；持續(xù)30 min至1 h的TIA應按卒中積極治療；昔日診斷TIA的標準今日應作為卒中的超早期診斷條件；頻繁發(fā)作的TIA也應積極溶栓治療；1周內僅發(fā)作1次的TIA（30 min以內）可應用抗凝或抗血小板行卒中一期預防。 急性缺血性腦血管綜合征(acute ischemic cerebrovascular syndrome ,AICS)TIA 的傳統(tǒng)定義與新定義均有其局限性。借鑒心臟科“急性冠狀動脈綜合征”這一概念,

22、Kidwell等提出了AICS 的概念,即急性發(fā)作的由局灶性腦或視網膜缺血所致的神經功能障礙,不必區(qū)分其為TIA 或腦梗死,均稱為AICS。依據診斷的確定性,將AICS 分為4 級:確診(difinite) AICS;疑似(probable)AICS;可疑(possible)AICS 和排除(not) AICS。這一概念綜合了臨床表現(xiàn)和缺血機制,避開了時間上的限定和對影像學依據的過度依賴,有助于缺血性卒中的治療決策及二級預防。TIA的診斷 TIA 的臨床特征：（1）發(fā)病突然；（2）局灶性腦或視網膜功能障礙的癥狀；（3）持續(xù)時間短暫，一般1015 分鐘，多在1 小時內，最長不超過24 小時；（4

23、）恢復完全，不遺留神經功能缺損體征；（5）多有反復發(fā)作的病史。 （6）TIA 的癥狀多種多樣，取決于受累血管的分布。 （7）影像學特點TIA的診斷- TIA 的臨床特征：頸內動脈系統(tǒng)的TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側）或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點、或有時眼前有陰影搖晃光線減少。大腦半球癥狀多為一側面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認知及行為功能的改變。 椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA：通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構音障礙、跌倒發(fā)作、共濟失調、異常的眼球運動、復視、交叉性運動或感覺障礙、偏盲或雙側視力喪失。注意：孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA 引起。椎-基底

24、動脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。TIA的診斷-輔助檢查 輔助檢查的目的：在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因，尋找可改善的危險因素及判斷預后。 頭顱CT和MRI 頭顱CT有助于排除與TIA 類似表現(xiàn)的顱內病變。頭顱MRI 的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應用MRI 進行篩查。 TIA的診斷-輔助檢查 超聲檢查 （1）頸動脈超聲檢查：應作為TIA 患者的一個基本檢查手段，?？娠@示動脈硬化斑塊。但其對輕中度動脈狹窄的臨床價值較低，也無法辨別嚴重的狹窄和完全頸動脈阻塞。 （2）經顱彩色多普勒超

25、聲：是發(fā)現(xiàn)顱內大血管狹窄的有力手段。能發(fā)現(xiàn)嚴重的顱內血管狹窄、判斷側支循環(huán)情況、進行栓子監(jiān)測、在血管造影前評估腦血液循環(huán)的狀況。 （3）經食道超聲心動圖（TEE）：與傳統(tǒng)的經胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔動脈瘤、未閉卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動脈弓動脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源。 TIA的診斷-輔助檢查 腦血管造影 （1）選擇性動脈導管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影，DSA）：是評估顱內外動脈血管病變最準確的診斷手段（金標準）。但價格昂貴，且有一定的風險，其嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.5%1.0%。 （2）C

26、TA（計算機成像血管造影）和MRA（磁共振顯像血管造影）：是無創(chuàng)性血管成像新技術，但不如DSA提供的血管情況詳盡，且可導致對動脈狹窄程度的判斷過度。 TIA的診斷-輔助檢查 其他檢查 對小于50 歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的TIA 患者或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA 患者應做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數(shù)、凝血酶原時間或部分凝血酶原時間等常規(guī)檢查異常，須進一步檢查其他的血凝指標。 *臨床上沒有TIA 的常規(guī)、標準化評估順序和固定的輔助診斷檢查TIA在急診科是常見的問題頭暈、手麻等癥狀-腦供血不足？腦供血不足是什么??？懷疑TIA應該收住院？留觀？轉門

27、診？確診TIA都應該收入院？收誰？留誰？放誰？急診科對TIA應該進行風險評估！一種識別TIA發(fā)作后早期腦卒中高危個體的簡單評分法(ABCD評分)最高評分為6分， Lancet. 2005 Jul 2-8;366(9479):29-36.0分1分2分age (A)年齡 60 歲60 歲-blood pressure (B)血壓正常范圍收縮壓140和/或舒張壓90為-clinical features (C)臨床特征言語正常肌力正常言語障礙但不伴無力單側無力duration (D)癥狀持續(xù)時間 140/ 90 mmHg偏癱伴口齒含糊單純偏癱單純口齒含糊癥狀持續(xù)時間60 min2643 193416

28、933. 355. 124. 443. 6 20. 5 11. 51914166 3 1476 . 0 56. 064. 0 324. 12. 056. 0 3TIA的治療 TIA 是卒中的高危因素，需對其積極進行治療，整個治療應盡可能個體化。TIA的治療包括以下三個方面： 控制危險因素 藥物治療 介入和外科治療TIA的急診處理要點TIA屬于缺血性腦卒中發(fā)展為腦梗死的概率很高！溶栓不一定要除外TIA !不典型的病人不能輕易“放走”用現(xiàn)有的知識和證據認真進行危險評估急診的主要處理原則是正確評估、保證安全、減少延擱目前推薦的評估手段是ABCD評分和影像學評估美國國立卒中學會2006短暫性腦缺血發(fā)作

29、治療指南急診臨床評估 應設立可在TIA 2448 h內對患者進行快速評估的專科門急診(證據級別: 4級) 。( 1) 初步醫(yī)學評估的時間: 病程1周內的TIA應在就診當天進行影像學檢查, 如CT及CTA、MR及MRA, 需要時接受超聲檢查(證據級別: 3級) 。( 2) 未收住院的可疑TIA應在12h內接受急診評估和檢查(顱腦CT或MRI、心電圖和頸動脈多普勒超聲檢查)。如果在急診室未進行上述檢查, 那么初步評估應在2448 h內進行。如果上述檢查已進行且結果是陰性, 那么初步評估的時間可延長,最長可到7d (證據級別: 4級) 。(3) 在過去2周內發(fā)作的TIA但未住院治療的患者, 應在24

30、48 h內接受頸動脈多普勒超聲、血液學、心電圖和超聲心動圖等檢查, 以確定缺血的原因和后續(xù)的預防性治療措施(證據級別: 4級) 。美國國立卒中學會2006短暫性腦缺血發(fā)作治療指南初步處理措施建議住院治療初次TIA患者應在2448 h內住院治療。這樣, 如果癥狀反復, 便于進行早期溶栓治療, 并實施二級預防。對于進行性TIA患者, 住院治療同樣好于急診處理。無論治療方案如何, 治療速度都是關鍵。門急診治療者癥狀一旦反復, 應評估是否需立即送至醫(yī)院治療(證據級別: 4級) 。病程在1周以內的TIA患者應及時住院治療。進行性TIA患者, 或者癥狀持續(xù)1h以上、頸內動脈狹窄超過50%且已引起癥狀、有潛

31、在心源性栓子(如房顫) 、血液存在高凝狀態(tài)或加利福尼亞評分或ABCD評分為高危的患者, 一般建議住院治療(證據級別: 4級) 。美國國立卒中學會2006短暫性腦缺血發(fā)作治療指南內科治療建議非心源性栓子所致TIA患者, 應立即給予長期抗血小板治療, 以進行卒中及其他血管事件二級預防(證據級別: 1級) 。阿司匹林(50 mg/d) 和緩釋雙嘧達莫( 200 mg/次, 2次/d) 聯(lián)合治療可作為降低TIA 患者卒中危險的首選方法(證據級別: 1級) 。在預防心血管事件方面, 氯吡格雷可能比阿司匹林略有效(證據級別: 1級) ?？诜鼓幉唤ㄗh用于治療非心源性栓子所致TIA, 因為尚無確鑿證據證明

32、, 口服抗凝藥在維持國際化標準比值(INR) 于2.03.0方面優(yōu)于抗血小板治療, 且當INR在3.0以上時, 口服抗凝藥治療所致腦出血危險較高(證據級別: 1級) 。美國國立卒中學會2006短暫性腦缺血發(fā)作治療指南內科治療建議對于已服用阿司匹林但還是發(fā)生了動脈粥樣硬化栓子所致TIA的患者, 建議口服氯吡格雷(75 mg/d) 或聯(lián)用阿司匹林(25 mg/次, 2次/d) 和緩釋雙嘧達莫( 200 mg/次, 2次/d) (證據級別: 3級) 。持續(xù)性或陣發(fā)性房顫(瓣膜病性或非瓣膜病性) 患者若發(fā)生心源性栓子所致TIA, 應長期口服抗凝藥,目標INR應控制在2.03.0。有禁忌證者用阿司匹林。

33、非瓣膜病性房顫相關性心源性栓子所致TIA患者僅在不能使用口服抗凝藥時, 才建議使用阿司匹林(325 mg/d),對阿司匹林不耐受時可使用氯吡格雷(75mg/d)(證據級別: 1級) ?？鼓幉粦糜诟]性心律的TIA患者(證據級別: 1級) 腦梗死腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。目前認為多數(shù)是在動脈粥樣硬化的基礎上形成，與動脈硬化斑塊破裂和局部血栓形成、血管痙攣造成相應腦動脈的堵塞密切相關。腦梗死發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%80%。腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死是小灶、多發(fā)的腦梗塞。在CT問世前很難確診。特點是病灶多，且病變小而深，小的

34、病灶還不到小米粒大，一般醫(yī)療器械是很難查出的。機理：在高血壓和動脈硬化的基礎上，腦深部的微小動脈發(fā)生閉塞，引起局部腦組織發(fā)生缺血性病變。特點：由于病變范圍小，其臨床表現(xiàn)多不明顯或相當輕微，多數(shù)病人甚至“自我感覺正常”。一般人可出現(xiàn)注意力不集中和記憶力下降等容易被忽視的癥狀。發(fā)現(xiàn)此病主要是依靠腦部的CT檢查。治療方法與治療腦血栓形成相近，但預后較好。 腦梗死 的治療-溶栓治療 梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎。即使是腦梗死早期，病變中心部位已經是不可逆性損害，但是及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的半暗帶組織，避免形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓引起的顱內動脈閉

35、塞，因此，血管再通復流是最合理的治療方法。 已有確切的證據表明，缺血性腦卒中發(fā)病3h內應用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）的靜脈溶栓療法，不僅顯著減少了患者死亡及嚴重殘疾的危險性，而且還大大改善了生存者的生活質量。美國FDA及歐洲國家均已批準了其臨床應用。腦梗死 的治療-溶栓治療 我國“九五”攻關的隨機雙盲研究結果表明，對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病6h之內，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的。已進行3 個鏈激酶靜脈溶栓治療的隨機對照研究，但均因死亡率增加或結果不好而提前終止試驗，因此，現(xiàn)有的資料不支持臨床采用鏈激酶溶栓治療缺血性腦卒中。腦梗死 的

36、治療-溶栓治療 動脈溶栓較靜脈溶栓治療有較高的血管再通率，但其優(yōu)點被耽誤的時間所抵消。一個隨機對照研究顯示，對發(fā)病6h之內采用重組尿激酶原（r-proUK）動脈內溶栓治療大腦中動脈閉塞的缺血性卒中患者初步證實是安全、有效的，但這一結論尚需進一步證實。病例研究提示，對基底動脈閉塞時間較長的患者采用溶栓治療也可能有益，由于基底動脈血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治療可能是唯一的搶救方法，因而溶栓治療的時間窗和適應證可以適當放寬。目前尚無資料說明經頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性卒中的有效性及安全性。腦梗死 的治療-溶栓治療 適應證 年齡1875 歲。 發(fā)病在6h以內。 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 小

37、時，且比較嚴重（NIHSS 722分）。 腦CT已排除顱內出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。 患者或家屬簽署知情同意書。 腦梗死 的治療-溶栓治療 禁忌證 既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3 個月有頭顱外傷史；近3 周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2 周內進行過大手術；近1 周內不可壓迫部位的動脈穿刺。 近3 個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經功能體征者除外。 嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者。 體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據。 已口服抗凝藥，且INR1.5；48 小時內接受過肝素治療（aPTT 超出正常范圍）。 血小板計數(shù)100，00

38、0/mm3，血糖180mmHg，或舒張壓100mmHg。 妊娠。 不合作。腦梗死 的治療-溶栓治療 溶栓藥物治療方法 尿激酶：100萬IU-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min。 r-tPA：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。腦梗死 的治療 -溶栓治療 溶栓治療時的注意事項 將患者收到ICU或者卒中單元進行監(jiān)測。 定期進行神經功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1 次/15 min；隨后6h內，1 次/30min；此后1 次/60 min，直至24h。 患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高

39、、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。 腦梗死 的治療-溶栓治療 溶栓治療時的注意事項 血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內1次/15 min，隨后6h內為1次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，更應多次檢查血壓?？勺们檫x用-受體阻滯劑如拉貝洛爾、-受體阻滯劑如壓寧定等。如果收縮壓230mmHg或舒張壓140mmHg，可靜滴硝普鈉。 腦梗死 的治療 -溶栓治療 溶栓治療時的注意事項 靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據病情選擇個體化方案。 溶栓治療后24 小時內一般不用抗凝、抗血小板藥，24 小時后無禁忌證者可用阿司匹林30

40、0mg/d，共10 天，以后改為維持量75100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、導尿管或動脈內測壓導管。2005中國腦血管病防治指南腦梗死 的治療-溶栓治療 建 議：對經過嚴格選擇的發(fā)病3h內的急性缺血性腦卒中患者應積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。 發(fā)病3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格。 對發(fā)病6h以內的急性缺血性腦卒中患者，在有經驗和有條件的單位，可考慮進行動脈內溶栓治療研究。 基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應證可以適當放寬。超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，

41、恢復期患者應禁用溶栓治療。2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南早期診斷:腦及血管影像一級建議:在開始任何特殊治療前行腦部影像學檢查;建議對多數(shù)患者行CT檢查以利于急診治療的決策;腦CT或MRI等影像應由專業(yè)醫(yī)師進行解讀;動脈高密度征等CT征象與卒中預后較差相關;多模式CT和MRI可提供額外信息幫助診斷。二級建議:無足夠證據表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時內給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓治療;動脈內藥物溶栓、手術治療或血管內介入治療前必須先行血管影像學檢測。三級建議:不能因多模式影像學檢查而延誤卒中的急診治療;不能因血管影像學

42、檢查延誤3小時時間窗內急性缺血性卒中的治療。2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理 一級建議:對急性卒中后意識減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應給予氣道支持和輔助通氣;缺氧者應吸氧;發(fā)熱者應明確原因并給予降溫,乙酰氨基酚類藥物具有溫和降溫作用,但能否改善神經系統(tǒng)預后還未知;至少在卒中后24h內進行心電監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)房顫及其他嚴重的心律失常,以便及時干預;卒中早期對高血壓的控制尚存爭議,很多患者在24小時內有血壓自發(fā)性下降的趨勢,在確鑿證據出現(xiàn)前,應小心控制動脈高血壓。對有其他治療適應證的高血壓患者,應嚴格控制血壓;2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早

43、期治療指南整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理 一級建議:對適合溶栓且存在高血壓的患者,治療前應使血壓控制在185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小時內將血壓平穩(wěn)控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓時間窗很短,很多存在持續(xù)高血壓的患者不宜進行靜脈rtPA溶栓;在新證據出現(xiàn)前,目前一致認為,血管再通治療后應遵循以前的指南對血壓進行管理;對血壓急劇升高者應積極治療,目標為24小時內血壓降低15%,一般認為,當收縮壓220 mmHg或平均血壓120 mmHg時,應給予降壓治療;低血壓者應積極尋找病因,可給予NS糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量;合并低血

44、糖時應糾正至正常水平,同時避免血糖水平過高。 2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理二級建議:降壓治療中對藥物的選擇尚無相關證據,指南中建議的藥物和劑量是基于專家共識制定的;一項臨床研究顯示卒中24小時內開始降壓治療是相對安全的,故對于無禁忌證、既往患有高血壓且神經系統(tǒng)穩(wěn)定的患者可在卒中后24小時開始降壓治療;有證據顯示卒中后24小時內持續(xù)高血糖(140 mg/dl)者預后較差,應嚴格降糖,當血糖140185 mg/dl時,即應開始胰島素治療;三級建議:無低氧血癥者不需給氧;除繼發(fā)于空氣栓塞的卒中外,不建議高壓氧治療;誘導性低溫治療缺血性卒中的作用尚證

45、據不足。 2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南靜脈內溶栓 一級建議:對適宜接受靜脈內rtPA治療者于起病3小時內給予rtPA 0.9 mg/kg,最大劑量90 mg;除出血并發(fā)癥外,應意識到血管性水腫可導致部分性氣道阻塞。二級建議:開始rtPA治療前評價血壓的穩(wěn)定性;同時發(fā)生癲癇者,只要醫(yī)師確信神經功能障礙繼發(fā)于卒中,仍可能適合rtPA治療。三級建議:不建議靜脈內給予鏈激酶進行溶栓;不建議在臨床試驗之外的場所進行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療。 2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南動脈內溶栓 一級建議:大腦中動脈閉塞70 mm

46、Hg（a類，證據水平B）。（2）有證據表明，卒中后最初24h內持續(xù)高血糖（140 mg/dl）預示結局不良。因此人們普遍認同，急性卒中的高血糖應當治療。缺血性卒中指南中建議血糖濃度高時（185 mg/dl并可能在140 mg/dl時）,可開始胰島素治療，與其他急性疾病伴隨的高血糖治療方法相似。在腦內出血中使用這些指南也是合理的。目前進行的研究將闡明卒中后高血糖治療的準則（a類，證據水平C）。2007年成人自發(fā)性腦內出血治療指南初期內科治療的建議II類（3）在正在進行的腦內出血血壓干預的臨床試驗完成前，醫(yī)師必須根據目前不完整的證據控制血壓。（a，C）。（4）一項II期試驗顯示，有望在起病后最初3

47、4 h內使用rFVIIa延緩出血進展。不過，在推薦將其用于臨床試驗之外的腦內出血患者之前，其有效性和安全性有待III期試驗的證實（b，B）。（5）腦葉出血者在發(fā)病后立即短期預防性應用抗癲藥，可能降低其早期癇性發(fā)作的風險（b，C）。2007成人自發(fā)性腦內出血治療指南手術方法的建議類（1）小腦出血3cm者，如神經功能繼續(xù)惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水，應盡快手術清除出血（,B）。類（1）雖然在發(fā)病后72h內向凝血塊腔內立體定向注射尿激酶能明顯減小血塊和減少死亡風險，但是再出血更為常見，功能結局沒有改善；因此，它的有用性還不能確定（b，B）。（2）盡管理論上吸引人，但用各種機械裝置和/或內鏡

48、進行的微創(chuàng)血凝塊抽吸仍然有待臨床試驗的進一步檢驗；所以，目前其有用性還不能確定（b，B）。（3）腦葉血塊距離腦表面1cm者，可以考慮用標準開顱術清除幕上腦內出血（b，B）。類（1）不建議在發(fā)病96h內用標準開顱術常規(guī)清除幕上腦內出血（，A）。2007成人自發(fā)性腦內出血治療指南手術時機的建議類 目前沒有明確的證據表明，超早期開顱術能改善功能結局或降低死亡率。12 h內手術清除，特別是用創(chuàng)傷小的方法時，有更多的支持證據。但是在這個時間窗內接受治療的患者數(shù)目太少（b，B）。超早期開顱術可能使再出血的風險加大（b，B）。類 用開顱術延期清除出血的作用非常有限。深部出血的昏迷患者，用開顱術清除腦內出血可

49、能使結局更差，不建議采用（，A）。減壓性開顱術的建議類 由于數(shù)據太少，目前還不能評價減壓性開顱術在改善腦內出血結局方面的作用（b，C）。2007成人自發(fā)性腦內出血治療指南撤離技術支持的建議類 在ICH發(fā)病24 h內，要認真考慮積極全面的治療，推遲新的DNR醫(yī)囑（b，B）。 患者發(fā)病前有DNR醫(yī)囑的，不包含在此建議之內。患者在DNR狀態(tài)下時，醫(yī)師和護士仍然要給予患者適當?shù)膬韧饪浦委?，只有當患者心肺功能停止時才能執(zhí)行DNR醫(yī)囑。2007成人自發(fā)性腦內出血治療指南預防復發(fā)性腦內出血的建議類（1）在非急性期內治療高血壓是減少ICH風險最重要的措施，可能對于復發(fā)性ICH也是如此（類，證據水平A）。（2）

50、吸煙、過度飲酒和可卡因濫用是腦內出血的危險因素。為預防腦內出血復發(fā)，建議停止這些行為（類，證據水平B） 蛛網膜下腔出血原發(fā)性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后,血液流入蛛網膜下腔而言；年發(fā)病率為520/10 萬；常見病因為顱內動脈瘤, 其次為腦血管畸形，還有高血壓性動脈硬化，也可見于動脈炎、腦底異常血管網、結締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。 蛛網膜下腔出血建 議： （1）有條件的醫(yī)療單位，SAH 患者應由神經外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經內科首診者，亦應請神經外科會診，盡早查明病因，進行治療。 （2）SAH 的診斷檢查首選顱腦

51、CT，動態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)腦損害等。 （3）臨床表現(xiàn)典型，而CT 無出血征象，可謹慎腰穿CSF 檢查，以獲得確診。 蛛網膜下腔出血建 議： （4）條件具備的醫(yī)院應爭取做腦血管影像學檢查，懷疑動脈瘤時須盡早行DSA 檢查，如患者不愿做DSA時也可先行MRA 或CTA。 （5）積極的內科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。 （6）依據腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內介入治療、開顱手術或放射外科等治療。 辛辛那提院前卒中量表面部下垂 正常：兩側面部運動對稱 異常：側面部運動不如另一側上肢漂移 正常：兩上肢運動一致

52、或完全不能活動 異常：側上肢不能活動，或與另一側肢體相比有向下漂移言語 正常：用詞正確，發(fā)音不含糊 異常：用詞錯誤，發(fā)音含糊或不能講洛杉磯院前卒中篩查最后一次知道患者無癥狀的時間, 日期：_； 時間：_篩查標準 是 不祥 否年齡45 歲 是 不祥 否無癇性發(fā)作或癲癇史 是 不祥 否癥狀發(fā)生時間24 h 是 不祥 否發(fā)病前，患者未臥床或依賴輪椅 是 不祥 否血糖在60400 mg/dl（3.322.2 mmol/L） 是 不祥 否以下三項檢查有明顯左右不對稱 是 不祥 否查體微笑呲牙 正常 右側低垂 左側低垂握力 正常 右側力弱 左側力弱 不能抓握 不能抓握臂力 正常 右側漂移 左側漂移 右側落

53、下 左側落下美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)檢查評分1a意識水平: 即使不能全面評價（如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷、繃帶包扎等），檢查者也必須選擇1個反應。只在病人對有害刺激無反應時（不是反射），方記錄3分。0清醒，反應敏銳1嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問題或有反應2昏睡或反應遲鈍，需要強烈反復刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應3僅有反射活動或自發(fā)反應，或完全沒反應、軟癱、無反應1b 意識水平提問：（僅對最初回答評分，檢查者不要提示）詢問月份，年齡?；卮鸨仨氄_，不能大致正常。失語和昏迷者不能理解問題記2分，病人因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴重構音障礙、語言障礙或其他任何原因不

54、能說話者（非失語所致）記1分。0都正確1正確回答一個2兩個都不正確或不能說1c 意識水平指令：要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。若雙手不能檢查，用另一個指令（伸舌）。僅對最初的反應評分，有明確努力但未完成也給評分。若對指令無反應，用動作示意，然后記錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應給予一個適宜的指令。0都正確1正確完成一個2都不正確美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)檢查評分2凝視：只測試水平眼球運動。對自主或反射性（眼頭）眼球運動記分。若眼球惻視能被自主或反射性活動糾正，記錄1分。若為孤立性外周神經麻痹（、），記1分。在失語病人中，凝視是可測試的。對眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有視

55、覺或視野疾病的患者，由檢查者選擇一種反射性運動來測試。建立與眼球的聯(lián)系，然后從一側向另一側運動，偶爾能發(fā)現(xiàn)凝視麻痹。0正常1部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無被動凝視或完全凝視麻痹）2 被動凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動作克服）3 視野: 用手指數(shù)或視威脅方法檢測上、下象限視野。如果病人能看到側面的手指，記錄正常。如果單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。明確的非對稱盲（包括象限盲），記1分。病人全盲（任何原因）記3分，同時刺激雙眼。若人瀕臨死亡記1分，結果用于回答問題11。0無視野缺失1部分偏盲2完全偏盲 3雙側偏盲（全盲，包括皮質盲）4 面癱：言語指令或動作示意，要求病人示齒、揚眉和閉眼。

56、對反應差或不能理解的病人，根據有害刺激時表情的對稱情況評分。有面部創(chuàng)傷/繃帶、經口氣管插管、膠布或其他物理障礙影響面部檢查時，應盡可能移至可評估的狀態(tài)。0正常1最小（鼻唇溝變平、微笑時不對稱）2部分（下面部完全或幾乎完全癱瘓，中樞性癱）3完全（單或雙側癱瘓，上下面部缺乏運動，周圍性癱）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)檢查評分5上肢運動 上肢伸展：坐位90，位臥45。要求堅持10秒；對失語的病人用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵病人堅持。僅評定患側。0上肢于要求位置堅持10秒，無下落1 上肢能抬起，但不能維持10秒，下落時不撞擊床或其他支持物2能對

57、抗一些重力，但上肢不能達到或維持坐位90或位臥45，較快下落到床上3不能抗重力，上肢快速下落4無運動9截肢或關節(jié)融合，解釋：5a 左上肢5b 右上肢6 下肢運動 下肢臥位抬高30，堅持5秒；對失語的病人用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵病人堅持。僅評定患側。0于要求位置堅持5秒，不下落1在5秒末下落，不撞擊床25秒內較快下落到床上，但可抗重力3快速落下，不能抗重力4無運動9截肢或關節(jié)融合，解釋：6a 左下肢 6b 右下肢美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)檢查評分7共濟失調：目的是發(fā)現(xiàn)雙側小腦病變的跡象。實驗時雙眼睜開，若有視覺缺損，應確保實驗在無缺

58、損視野內進行。雙側指鼻、跟膝脛試驗，共濟失調與無力明顯不呈比例時記分。如病人不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關節(jié)融合，記錄9分，并解釋清楚。0沒有共濟失調1一側肢體有2兩側肢體均有如有共濟失調：左上肢 1是 2否9截肢或關節(jié)融合，解釋：右上肢 1是 2否9截肢或關節(jié)融合，解釋：左下肢 1是 2否9截肢或關節(jié)融合，解釋：右下肢 1是 2否9截肢或關節(jié)融合，解釋：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)檢查評分8感覺：用針檢查。測試時，用針尖刺激和撤除刺激觀察昏迷或失語病人的感覺和表情。只對與卒中有關的感覺缺失評分。偏身感覺喪失者需要精確檢查，應測試身體多處部位：上肢（不

59、包括手）、下肢、軀干、面部。嚴重或完全的感覺缺失，記2分。昏迷或失語者可記1或0分。腦干卒中雙側感覺缺失記2分。無反應及四肢癱瘓者記2分?；杳圆∪耍?a3）記2分。0正常，沒有感覺缺失1輕到中度，患側針刺感不明顯或為鈍性或僅有觸覺2嚴重到完全感覺缺失，面、上肢、下肢無觸覺9語言命名、閱讀測試。要求病人叫出物品名稱、讀所列的句子。從病人的反應以及一般神經系統(tǒng)檢查中對指令的反應判斷理解能力。若視覺缺損干擾測試，可讓病人識別放在手上的物品，重復和發(fā)音。氣管插管者手寫回答?；杳圆∪耍?a3），3分，給恍惚或不合作者選擇一個記分，但3分僅給啞人或一點都不執(zhí)行指令的人。0正常，無失語1輕到中度：流利程度和

60、理解能力有一些缺損，但表達無明顯受限。2嚴重失語，交流是通過病人破碎的語言表達，聽者須推理、詢問、猜測，能交換的信息范圍有限，檢查者感交流困難。 3啞或完全失語，不能講或不能理解美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)檢查評分10構音障礙：不要告訴病人為什么做測試。讀或重復附表上的單詞。若病人有嚴重的失語，評估自發(fā)語言時發(fā)音的清晰度。若病人氣管插管或其他物理障礙不能講話，記9分。同時注明原因。0正常1輕到中度，至少有一些發(fā)音不清，雖有困難，但能被理解2言語不清，不能被理解9氣管插管或其他物理障礙，解釋：11忽視癥：若病人嚴重視覺缺失影響雙側視覺的同時檢查，皮膚刺激正常，則記分為正常。若病人失語