歸檔住院病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)等級醫(yī)院評審PDCA參考模版

1、1歸檔住院病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（等級醫(yī)院PDCA參考模版發(fā)現(xiàn)問題：入院記錄中診斷不規(guī)范成立改進(jìn)小組：組長：a組員：b、c、d、e現(xiàn)行的病歷質(zhì)控流程：病人出院主管醫(yī)生完成病歷書寫主治醫(yī)師審簽1科主任審簽科室質(zhì)控醫(yī)生和護(hù)士審簽J送病案室醫(yī)務(wù)科專職人員抽查發(fā)現(xiàn)問題T整改T無問題一歸檔匸作忙人員講珅盤UM、場不無悉ICD編糾白fit保護(hù)倉識腮分科匸任鈴理驗不足I作忙他科狀的以診斷丸紂不郃分人關(guān)辰仔心不訣從礎(chǔ)如識不扎實(shí)書寫K師質(zhì)控員科主任診斷不規(guī)范PDCA制定改進(jìn)計劃（Plan）1、收集2013年1月1日一2013年4月30日歸檔病歷關(guān)于診斷的記份月11份月2份月3份月4周平次每期均數(shù)計分累百比HHR

2、H不規(guī)范內(nèi)容3296O3570%37.153982O71711O11465110%97O6OO6511%468211O2552112911O2O357O%597.O3OO3570.0%O87521A3n8520.22、改善診斷規(guī)范書寫要因及對策分析1月份2月份3月份4月份合計累計百分比抽查歸檔病歷數(shù)3072393122951153不規(guī)范內(nèi)容缺補(bǔ)充診新32916307.537.0%診斷名稱不規(guī)范15139287.071.6%紈修正診斷101461.579.0%診斷依據(jù)不足060061.586.4%210251.2592.6%診斷符合情況錯填102030.7597.5%診斷順斤不規(guī)范030030.

3、75100%合計81725318120.25問原因分析對策方案分?jǐn)?shù)采納負(fù)貴人對策編號為何基礎(chǔ)妙識不扎實(shí)加強(qiáng)“三三嚴(yán)堆訓(xùn)52XF1紋勵在職催續(xù)教育46X対2010版育歷書寫荃本規(guī)范不熟由科教科與醫(yī)務(wù)科俎織培訓(xùn).并進(jìn)行考核737X2工作緊忙雯求科室盡量安排休息40X增加人員27X齊強(qiáng)虛仔心的K竹卄46X87.5-1120.00%ioi%oo.oo%行對策選定。評價方式：優(yōu)5分，可3分.差1分，共：5人，總分75分。以80/20定律，并考慮能使每個要因均有可執(zhí)行對策，決定以50分以上為實(shí)行對策.針對病歷書寫中診斷不規(guī)范問題提出4個對策。3、設(shè)定改善目標(biāo)目標(biāo)：入院記錄診斷規(guī)范性改善前，每周期不規(guī)范20

4、.25例目標(biāo)值：10.125例改善幅度50%目標(biāo)值二現(xiàn)況值-改善值二現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值x圈能力)=20.25-(20.25x50%)二10.125例改善前柏拉圖每周期半均次數(shù)T一累汁燈分比實(shí)施計劃（Do）1、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)：以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓(xùn)為主要內(nèi)容，通過專家授課、培訓(xùn)系統(tǒng)等手段.提高業(yè)務(wù)技能。2、由科教科與醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn)，并進(jìn)行考核：組織全院醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)，并進(jìn)行考核.對不合格者再次進(jìn)行培訓(xùn)，直至合格，醫(yī)務(wù)科制訂人民醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)范，下發(fā)執(zhí)行，并要求科主任加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理.每周進(jìn)行運(yùn)行病歷及歸檔病歷的質(zhì)控，及時反饋，以便得到及時整改。3、醫(yī)務(wù)科成立質(zhì)量管理辦

5、公室，每周均組織人員對各科室病歷進(jìn)行抽查，并進(jìn)行書面反饋，質(zhì)量跟蹤。4、試運(yùn)行電子病歷管理系統(tǒng)：首先進(jìn)行模板的規(guī)范，減輕醫(yī)生工作量，并利于質(zhì)管部門的監(jiān)控。0監(jiān)測指標(biāo)及結(jié)果3.53395.50%2.5221.510.500.3300047.70%268.20%100%100%100%120.00%100%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%每周期平均次數(shù)累計百分比斷足符斷范填診不斷不診況錯規(guī)補(bǔ)充據(jù)修正不依診稱情缺斷主缺名合診與斷符訴診斷主876543210不斷診與主7.5診7診31.250.331.5000.7501.520.750斷順序不規(guī)范斷符斷范填足范主計劃的實(shí)施并持續(xù)改進(jìn)（Act：效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率二（改善后-改善前/（目標(biāo)值-改善前xlOO%=（6.33-20.25）/（10.125-20.25）xlOO%=13.92/10.125x100%=137.5%診改善前數(shù)量改善后數(shù)量診診規(guī)錯不充正不況據(jù)斷依補(bǔ)修稱情缺缺斷名符合訴診斷診斷順診序不規(guī)繼續(xù)改善對策：（時間2011年8月1日一12月31日，監(jiān)測時間段）1、堅持