外科學(xué)課件：緒論、無菌術(shù)、外科微創(chuàng)技術(shù)

1、外 科 學(xué)緒論 無菌術(shù) 外科技術(shù)緒論:概念外科：Surgery希臘文chirurgia 。詞根cheir“手”，ergon“工作”外科疾病：Surgical diseases指那些只能通過手術(shù)或手法整復(fù)處理才能獲得最好治療效果的疾病。外科學(xué)：一門科學(xué)，Science掌握外科疾病的診斷、預(yù)防以及治療的知識(shí)和技能；研究疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律。 古代外科現(xiàn)代外科學(xué)麻 醉：美國醫(yī)生Morton-乙醚 1846無菌術(shù)：美國醫(yī)生Halsted-橡皮手套 1890輸血：美國Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型 1901現(xiàn)代外科學(xué)青霉素:1929低溫麻醉和體外循環(huán)：1950顯微外科：1960外科疾病分類損傷由暴力或其

2、他致傷因子引起的 人體組織破壞 內(nèi)臟破裂骨折外科疾病分類感染致病微生物或寄生蟲侵襲人體導(dǎo)致組織器官損害、破壞發(fā)生壞死和膿腫外科疾病分類腫瘤良性惡性腫瘤外科疾病分類畸形先天性畸形 唇裂、腭裂后天性畸形 瘢痕攣縮外科疾病分類內(nèi)分泌功能失調(diào)甲狀腺和甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥外科疾病分類寄生蟲?。焊渭蝌什?、膽道蛔蟲外科疾病分類其他性質(zhì)的疾病器官梗阻結(jié)石血液循環(huán)障礙外科疾病外科學(xué)與內(nèi)科學(xué)的范疇是相對(duì)的 化膿感染 十二指腸潰瘍現(xiàn)代診療技術(shù)進(jìn)展，多學(xué)科趨于交叉 介入放射學(xué) 內(nèi)鏡診療技術(shù)外科?？品挚乒ぷ鲗?duì)象和性質(zhì)：實(shí)驗(yàn)外科、臨床外科；人體的系統(tǒng)：骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、血管外科；人體部位分：頭頸外科、胸心外科、腹

3、部外科；年齡：小兒外科、老年外科；手術(shù)方式：整復(fù)外科、顯微外科、移植外科；疾病性質(zhì)：腫瘤外科、急癥外科；器官功能：內(nèi)分泌外科；手術(shù)創(chuàng)傷大?。何?chuàng)外科；脫離外科成立專科：口腔和耳鼻喉。怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué)學(xué)習(xí)外科學(xué)的根本問題是為人的健康服務(wù)要有良好的職業(yè)道德怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué)必須貫徹理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué)必須重視基本知識(shí)基本技能基礎(chǔ)理論 切開、分離、止血、打結(jié)、縫合、引流、換藥等基本操作是一個(gè)優(yōu)秀外科醫(yī)生必備條件。 要牢記手術(shù)的適應(yīng)癥 做到知其然而知其所以然無菌術(shù)概念 是臨床醫(yī)學(xué)的基本操作規(guī)范 是針對(duì)微生物及感染途徑所 采取的一系列預(yù)防措施內(nèi)容：滅菌 消毒法 操作規(guī)程 管理制度無菌術(shù)滅菌：是

4、指殺滅一切活的微生物，包括芽孢消毒：是指殺滅病原微生物和其他 有害微生物，并不要求清除或 殺滅所有微生物（如芽孢等）操作規(guī)則和管理制度 是防止再污染的措施手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌消毒法高壓蒸汽滅菌法 適用情況：手術(shù)器械、消毒衣巾及布類敷料。手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌消毒法化學(xué)氣體滅菌法環(huán)氧乙烷氣體法過氧化氫等離子體低溫法低溫甲醛蒸汽法適用情況：不耐高溫、濕熱的醫(yī)療材料，如電子儀器、光學(xué)儀器、內(nèi)鏡及其專用器械、心導(dǎo)管、導(dǎo)尿管及其他橡膠制品。手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌消毒法煮沸法：在水中煮沸至100 1520分鐘殺滅一般細(xì)菌 一小時(shí) 殺滅帶芽孢細(xì)菌 用于：金屬器械、玻璃、橡膠制品等火燒法 金屬盆

5、中倒入95%酒精點(diǎn)燃 金屬器械急用手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌消毒法藥液浸泡法不適于熱力滅菌的器械銳利器械內(nèi)鏡腹腔鏡等2%中性戊二醛水溶液10%甲醛溶液70%酒精1：1000苯扎溴銨1：1000氯已定手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌消毒法干熱滅菌法：適用于耐熱、不耐濕，蒸汽或氣體不能穿透的物品，如玻璃、粉劑、油劑等。滅菌時(shí)間：160，2h；170，1h；180 ,30min。電離輻射法工業(yè)化滅菌法，用于無菌醫(yī)療耗材（如一次性注射器、絲線）。60CO 射線；加速器產(chǎn)生電子射線。手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備外科手消毒 清潔、消毒 連臺(tái)洗手法穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套方法六步洗手法穿無菌手術(shù)衣方法戴無菌手套方法

6、病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備目的：清除切口及周圍暫 居菌，抑制常居菌手術(shù)區(qū)皮膚消毒 注意事項(xiàng)：順序、范圍鋪無菌布單方法（鋪巾法）目的：避免或減少污染方法：孔巾、四塊單手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套之后，手不能接觸背部、腰部以下、肩部以上，手術(shù)臺(tái)邊緣以下和布單不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械及用品。墜落到無菌巾 或手術(shù)臺(tái)邊以外的器械 物品不準(zhǔn)拾回手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則手套破損或接觸有菌地方更換手套前臂或肘部觸碰有菌地方更換手術(shù)衣無菌巾、布單等物被濕透加蓋干布單手術(shù)中同側(cè)手術(shù) 人員調(diào)換位置， 應(yīng)背對(duì)背轉(zhuǎn)換手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則手術(shù)開始前要清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時(shí)，檢查胸、腹等體腔，核對(duì)器械

7、敷料后才能關(guān)閉切口，以免異物殘留切口邊緣應(yīng)以無菌大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。或手術(shù)區(qū)粘貼無菌塑料薄膜手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則 做皮膚切口及縫合皮膚前 需用70%酒精消毒皮膚切開空腔臟器前要先用紗布?jí)|保護(hù)周圍組織防止或減少污染手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則參觀手術(shù)人員不可 太靠近手術(shù)人員或 站的太高，也不可 經(jīng)常在室內(nèi)走動(dòng)手術(shù)時(shí)不應(yīng)開窗通風(fēng)或用電扇，室內(nèi)空調(diào)風(fēng)口不能吹向手術(shù)臺(tái)手術(shù)室的管理連臺(tái)手術(shù)時(shí)，先作無菌手術(shù)，后作污染和感染手術(shù)每次手術(shù)完畢和每天 結(jié)束時(shí)徹底清理每周大清掃一次一般清潔之后，開窗通風(fēng)一小時(shí)手術(shù)室內(nèi)定期空氣消毒：乳酸消毒法手術(shù)室的管理綠濃桿菌感染手術(shù)后，先乳酸空氣消毒

8、 1 2h，再清掃，新潔爾滅溶液擦洗室內(nèi)物品，開窗通風(fēng)1h破傷風(fēng)、氣性壞疽手術(shù)后，甲醛溶液消毒手術(shù)室，12h后通風(fēng)HBsAg陽性手術(shù)后，碘伏清拭或紫外線消毒空氣，照射2h外科微創(chuàng)技術(shù)微創(chuàng)基本概念把手術(shù)對(duì)人體局部或全身的損傷控制到最小的程度，而又能取得最好的治療效果?；疽匚?chuàng)醫(yī)學(xué)（minimally invasive medicine,MIM）微創(chuàng)外科技術(shù)（minimally invasive surgery,MIS)外科微創(chuàng)技術(shù)腔鏡外科技術(shù)；內(nèi)鏡外科技術(shù)；介入外科治療技術(shù)內(nèi)鏡技術(shù)：內(nèi)鏡種類胃鏡 十二指腸鏡結(jié)腸鏡小腸鏡膽道鏡胰管鏡乳管鏡腹腔鏡胸腔鏡氣管鏡膀胱鏡輸尿管鏡腎盂鏡宮腔鏡關(guān)節(jié)鏡椎間盤

9、鏡腦室鏡心鏡內(nèi)鏡技術(shù)習(xí)慣上把經(jīng)自然通道進(jìn)入者稱為內(nèi)鏡；經(jīng)戳孔進(jìn)入體腔或潛在腔隙者稱為腔鏡。從性能和質(zhì)地角度分類硬質(zhì)內(nèi)鏡（如膀胱鏡）；軟質(zhì)內(nèi)鏡（如纖維胃鏡）硬質(zhì)膀胱鏡硬質(zhì)膀胱鏡以纖維導(dǎo)光索將冷光源光線導(dǎo)入，鏡身自尿道插入至膀胱；可依次觀察尿道及膀胱內(nèi)病變，包括：結(jié)石、異物、血塊、潰瘍及新生物等；可行病理活檢、切除、輸尿管插管及造影；結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作方便、內(nèi)鏡不易受損等優(yōu)點(diǎn)。纖維胃鏡纖維胃鏡軟質(zhì)，鏡身及頭端均可彎曲；纖維、光源和附件（活檢及治療器械、攝影及電視裝置）；多個(gè)腔道，直視下可采用附件操作；結(jié)構(gòu)類似的內(nèi)鏡：結(jié)腸鏡、膽道鏡、鼻咽鏡及支氣管鏡等。內(nèi)鏡下診療技術(shù)染色；放大；造影；活檢；高頻電刀及超

10、聲刀、激光、微波、射頻、 氬氦刀應(yīng)用等內(nèi)鏡技術(shù)在外科臨床的應(yīng)用膽管取石；早期胃癌（內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)）；泌尿外科疾?。ㄋ槭⑶傲邢匐娗行g(shù)、膀胱腫瘤電切術(shù)）；胸外科疾病（食管鏡切除食管息肉、早期腫瘤，支氣管鏡切除支氣管病變、止血或支氣管狹窄球囊擴(kuò)張）；內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)（膠囊內(nèi)鏡、無線接收記錄儀、工作站）內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展各種新型內(nèi)鏡染色內(nèi)鏡；放大內(nèi)鏡；共聚焦激光纖維內(nèi)鏡；超聲內(nèi)鏡腔鏡外科技術(shù)：概述1910 瑞典Jacobaeus腹腔鏡觀察人腹腔；1938匈牙利 Veress發(fā)明彈簧氣腹針；1950 英國Hopking柱狀透鏡，圖像清晰；1960 德國Semrn婦科腹腔鏡手術(shù)；1987 法國Mo

11、uret腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡外科手術(shù)設(shè)備、器械與基本技術(shù)腹腔鏡圖像顯示與存儲(chǔ)系統(tǒng)腹腔鏡；微型攝像頭及數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換器；顯示器；冷光源；錄像機(jī)與圖像存儲(chǔ)系統(tǒng)腹腔鏡外科手術(shù)設(shè)備、器械與基本技術(shù)CO2氣腹系統(tǒng)全自動(dòng)大流量氣腹機(jī)；二氧化碳鋼瓶；帶保護(hù)裝置的穿刺套管鞘；彈簧安全氣腹針腹腔鏡外科手術(shù)設(shè)備、器械與基本技術(shù)設(shè)備高頻電凝裝置、激光器、超聲刀、 腹腔鏡超聲、沖洗吸引器等手術(shù)器械電鉤、分離鉗、抓鉗、腸鉗、吸引管、穿刺針、扇形牽拉鉗、持針鉗、術(shù)中膽道造影鉗、打結(jié)器、施夾器、各類腔內(nèi)切割縫合與吻合器等。腹腔鏡基本技術(shù)：建立氣腹閉合法在臍下緣作弧形或縱向切口，長約10mm達(dá)皮下，氣腹針經(jīng)切口垂直或向盆腔斜行刺入

12、腹腔，充氣建立氣腹。開放法在臍下緣作弧形或縱向切口，長約10mm達(dá)深筋膜，在直視下打開腹膜，置入套管連接充氣管建立氣腹。腹腔鏡基本技術(shù)：腹腔鏡下止血電凝止血（主要止血方式，單極/雙極電凝兩種）；鈦夾；超聲刀；自動(dòng)切割吻合器；閉合器；熱凝固；內(nèi)套圈結(jié)扎；縫合腹腔鏡基本技術(shù)：腹腔鏡下組織分離與切開電凝切割；剪刀銳性剪開；超聲刀凝固切割；分離鉗鈍性分離；高壓水柱分離等腹腔鏡基本技術(shù)：腹腔鏡下縫合傳統(tǒng)手術(shù)的縫合技術(shù)適用；縫針通過穿刺套管管鞘進(jìn)入腹腔后，用持針器夾住縫針，分離鉗提起組織同常規(guī)方法一樣進(jìn)行縫合；縫線打結(jié)方法：腔內(nèi)打結(jié)與腔外打結(jié)。腹腔鏡基本技術(shù)：標(biāo)本取出小于或略大于套管鞘的標(biāo)本可直接從套管鞘

13、取出；標(biāo)本較大時(shí)可將操作孔擴(kuò)大后取出；切除組織巨大且為良性病變時(shí)，借助器械“弄碎”后從套管鞘取出，或作一小切口取出；塑料標(biāo)本袋（惡性腫瘤標(biāo)本必須使用）腹腔鏡外科手術(shù)適應(yīng)癥炎性疾?。懩已?、闌尾炎）；先天性發(fā)育異常（小兒巨結(jié)腸）；外傷；良性腫瘤；惡性腫瘤也逐漸普及腹腔鏡常用的手術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)；結(jié)腸切除術(shù)；闌尾切除術(shù)；食管反流手術(shù)；小腸切除術(shù)；疝修補(bǔ)術(shù)；甲狀腺手術(shù)；胃部分（楔形）切除術(shù)；脾切除術(shù)；胰腺尾部切除術(shù)；淋巴清掃術(shù)；肝楔形切除術(shù)；結(jié)直腸癌根治性手術(shù)；胃癌根治術(shù)等腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與不良反應(yīng)氣腹建立對(duì)心肺功能的影響，如膈肌上抬、肺順應(yīng)性降低、有效通氣減少、心輸出量減

14、少、下肢靜脈淤血和內(nèi)臟血流減少等； 皮下氣腫、氣胸、心包積氣、氣體栓塞、高碳酸血癥和酸中毒、心律失常、下肢靜脈淤血和血栓形成、腹腔內(nèi)缺血、體溫下降等。腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥血管損傷手術(shù)操作過程中發(fā)生，或暴力穿刺所致后腹膜大血管損傷；按損傷部位分類（腹膜后大血管/腹壁、腸系膜和網(wǎng)膜血管/手術(shù)區(qū)血管）；腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥內(nèi)臟損傷并不少見，常因術(shù)中未能得到發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥；按損傷臟器分類（空腔臟器損傷/實(shí)質(zhì)性臟器損傷）腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥腹壁并發(fā)癥主要與戳孔有關(guān)；戳孔出血與腹壁血腫；戳孔感染；腹壁壞死性筋膜炎；戳孔疝等介入治療技術(shù)以放射影像學(xué)為基礎(chǔ)，在超聲、CT、MRI、DSA

15、和X光透視等影像診斷設(shè)備的指引下，采用直接穿刺或Seldinger介入穿刺插管技術(shù)，對(duì)病變進(jìn)行診斷與處理。介入治療技術(shù)分類經(jīng)血管介入放射學(xué)；在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將專用導(dǎo)管或器械，通過大血管如股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈或頸靜脈等送入靶器官，進(jìn)行造影診斷和治療（活檢、栓塞、球囊擴(kuò)張、支架置入或藥物灌注）非經(jīng)血管介入放射學(xué)避開血管直接作局部病變穿刺活檢；囊腫、膿腫或積液置管引流；局部麻藥注射鎮(zhèn)痛，對(duì)腫瘤局部注射無水酒精，激光、射頻、微波或冷凍治療常用外科介入治療技術(shù)（經(jīng)血管）經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)藥物灌注術(shù)；經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞術(shù)或栓塞術(shù)；經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)；經(jīng)皮血管內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)；常用外科介入治療技術(shù)（非血管）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道外引流術(shù)；經(jīng)皮穿刺植入式微波組織凝固治療技術(shù)；超低溫冷凍消融術(shù)；