《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》2020年版 -門診相關(guān)

1、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2020年版一門診相關(guān)目錄CONTENTSo岀臺(tái)背景Q新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)門診相關(guān)條款0下-步的工作思路出臺(tái)背景國家政策因素落實(shí)國務(wù)院行政審批制度改革要求,逬一步充分發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審工作在推動(dòng)醫(yī)院落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度岀臺(tái)原則繼承.發(fā)展.創(chuàng)新,兼顧普遍適用與?？铺攸c(diǎn)應(yīng)運(yùn)而生2020版20門版已實(shí)施9年在指導(dǎo)各地加強(qiáng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)管理.規(guī)范評(píng)審行為、引導(dǎo)醫(yī)院自我管理和健庾可持續(xù)發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用，但在適應(yīng)新形勢方面顯得“力不從心S行業(yè)愿景提高管理水平的導(dǎo)向和激勵(lì)作用,助力分級(jí)診療體系建設(shè)，提高醫(yī)院分級(jí)管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化水平，努力實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變.三個(gè)提高”O(jiān)新標(biāo)

2、準(zhǔn)特點(diǎn)強(qiáng)化“譏的宗旨，前置條“款的重要性凸顯/共設(shè)3節(jié)25條評(píng)審前置條款。醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生一項(xiàng)及以上情形的,延期一年評(píng)審。延期期間原等次取消，按照”未定等”管理。旨在進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審工作對于推動(dòng)醫(yī)院涪實(shí)相關(guān)法律法規(guī)制度要求和改革政策的杠桿作用。強(qiáng)調(diào)“重視“數(shù)據(jù)監(jiān)測”、簡化溺呈，附氐現(xiàn)場評(píng)審權(quán)重，減少“A共設(shè)24節(jié)183條。用于對二級(jí)醫(yī)院實(shí)地評(píng)審以及醫(yī)院自我和持續(xù)改進(jìn)。權(quán)重不高于40%。本標(biāo)準(zhǔn)共3個(gè)部分101節(jié)，設(shè)置448條標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)。適用于三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院可參照使用門診相關(guān)條款前置條款醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)前置條款依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)公益性責(zé)任和行風(fēng)誠信安全管理與重大事件第一部分

3、前置部分:依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)醫(yī)院運(yùn)營需要需要遵循的法律法規(guī)包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）、中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促迸法醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則醫(yī)院執(zhí)業(yè)人員管理需要遵循的法律法規(guī)包括：中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法.醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例.護(hù)士條例放射診療管理規(guī)定藥械使用需要遵循的法律法規(guī)包括：中華人民共和國藥品管理法.醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例.麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例易制毒化學(xué)品管連條例處方管理辦法開展母嬰保健器官移殖等技術(shù)需要遵循的法律法規(guī)包括：中華人民共和國母嬰保健法.人體器官移植條例醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法另外還需要遵循的法律法規(guī)包括：中華人民共

4、和國獻(xiàn)血法.中華人民共和國傳染病防治法.醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中華人民共和國職業(yè)病防治法中華人民共和國廣告法醫(yī)療廣告管理辦法等相關(guān)法律法規(guī)。派其他重大違法.違規(guī)事件，造成嚴(yán)重后果或情節(jié)嚴(yán)重也屬于前置條款。公益性責(zé)任和行風(fēng)誠信應(yīng)當(dāng)完成而未完成對口支援、中國援外醫(yī)療隊(duì)、突發(fā)公共事件醫(yī)療救援.公共衛(wèi)生任務(wù)等政府指令性工作。應(yīng)當(dāng)執(zhí)行而未執(zhí)行國家基本藥物制度和分級(jí)診療政策。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子發(fā)生3起以上嚴(yán)重職務(wù)犯罪或嚴(yán)垂違紀(jì)事件,或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生3起以上違反醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)九不準(zhǔn)”的群體性事件（3人/起）造成重大杜會(huì)影響。發(fā)生垂大價(jià)格或收費(fèi)違法事件，以及惡意騙取醫(yī)?；稹＿`反中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法

5、醫(yī)療質(zhì)星管理辦法醫(yī)學(xué)科研誠信和相關(guān)行為規(guī)范相關(guān)要求，提供.報(bào)告虛假住院病案首頁等醫(yī)療服務(wù)信息、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù).申報(bào)材料和科研成果倩節(jié)嚴(yán)重。安全管理與重大事件發(fā)生定性為主全責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健康行政部門判定的垂大醫(yī)療事故。發(fā)生垂大醫(yī)院感染事件，造成嚴(yán)垂后果。發(fā)生因垂大火災(zāi)、放射源泄漏、有害氣體泄漏等被通報(bào)或處罰的重大安全事故。發(fā)生瞞報(bào)、漏報(bào)重大醫(yī)療過失事件的行為。發(fā)生大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)泄蠱或其他重大網(wǎng)絡(luò)安全事件，造成嚴(yán)重后果。醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)資源配置與運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)資源配置與運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)1、床位配置2、衛(wèi)生技術(shù)人員配備3、相關(guān)科室資源配置4、運(yùn)行指標(biāo)人員支出占業(yè)務(wù)支出的比重5、科研

6、指標(biāo)新技術(shù)臨床轉(zhuǎn)化數(shù)星取得臨床相關(guān)國家專利數(shù)星舟數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生資源統(tǒng)計(jì)年報(bào)及相關(guān)報(bào)表醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)1、醫(yī)療服努能力收治病種數(shù)g（ICD-10四位亞目數(shù)星）、DRGDRGs組數(shù)、DRG-CMI.DRG時(shí)問指數(shù)、DRG費(fèi)用指數(shù)2、醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)年度國家醫(yī)療質(zhì)星安全目標(biāo)改逬情況*115個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)病種ICD-10（2019V2.0）編碼需要熟悉數(shù)據(jù)來源：國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（NCIS）、全國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）、各省級(jí)相關(guān)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)3、醫(yī)療安全指標(biāo)（年度醫(yī)院獲得性指標(biāo)）32個(gè)指標(biāo)主要與ICD10編碼有關(guān)重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）重癥醫(yī)學(xué)專

7、業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）3、急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）4、臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）護(hù)理專業(yè)醫(yī)療佞量控制指標(biāo)（2020年版）護(hù)士離職率藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）門診處方合格率數(shù)據(jù)來源：國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（NCIS）級(jí)相關(guān)數(shù)據(jù)收隼系統(tǒng)有標(biāo)準(zhǔn)可循有數(shù)據(jù)可依讓評(píng)審更加科學(xué)透明、可追溯全國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）.各省現(xiàn)場檢查0醫(yī)院功能與任勢臨床服努質(zhì)量與安全管理0醫(yī)院管理第三部分現(xiàn)場檢查主要看醫(yī)院的W醫(yī)院功能十一）有,落實(shí)醫(yī)療質(zhì)星管理主體責(zé)任，（十三）各業(yè)務(wù)科室，人員組成和職責(zé)符合醫(yī)療質(zhì)星管理辦法要求。（十四）,充力發(fā)揮專業(yè)人

8、員在醫(yī)療質(zhì)星管理工作中的作用。（十五）遵循臨床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作。（十六）開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng),履行告知義務(wù)尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)尊重民族習(xí)慣和宗教信仰，井對患者的主善保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。（十七）建立醫(yī)院全員參與、積蓋臨床診療服務(wù)全過程的（十八）,完善本院醫(yī)療質(zhì)星管理相關(guān)指標(biāo)體系,拿握本院醫(yī)療質(zhì)星基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。（二十一）井不斷完善定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。（二十二）建立本院和。（二十三）強(qiáng)化基于的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè),滿足醫(yī)療質(zhì)星管理與控制工作需要。（二十四）（二十六）O明確在診療過程不同階段的責(zé)任主體保障

9、患看診療服務(wù)連續(xù)性和醫(yī)療行為可追溯。（二十八）O明確各類會(huì)診的具體流程和時(shí)問要求，統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范。會(huì)診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同主成會(huì)診,井按規(guī)走逬行記錄。（三十九）建立本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄井啟期更新。建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)串核同意后開展臨床應(yīng)用。（四十一）制走可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單井走期調(diào)整。分別建立住院和門急診黒者危急值報(bào)告具體管理潦程和記錄規(guī)范，確保危急值信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫對接和關(guān)鍵要秦可追溯。臨床危急值信息專冊登記。（四十二）O嚴(yán)格落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)以及病歷書寫、分類編碼、管理與

10、應(yīng)用相關(guān)規(guī)定,建立門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)星控制制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全,病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追（四十四）。嚴(yán)格按艇抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等有關(guān)規(guī)啟，建立本院抗菌藥物遴選、采購.處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程，確走抗菌藥物分級(jí)管理目錄、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和醫(yī)師會(huì)診權(quán)限,井啟期凋整。（六十五）以減少診療活動(dòng)對患者的傷害為目標(biāo)，信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度和激勵(lì)機(jī)制。有對本院醫(yī)療質(zhì)星（安全）不冃事件及管理缺陷逬行統(tǒng)計(jì)廿析、信息共享和持續(xù)改逬機(jī)制。（六十六）落實(shí),（六十七）0實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制O投訴相關(guān)信息用于醫(yī)療質(zhì)星管理的持續(xù)改逬。（六十八）（七十）關(guān)注

11、院內(nèi)安全，有針對心跳驟停.昏迷、跌倒等高風(fēng)險(xiǎn)意外事件的應(yīng)急措施和救護(hù)機(jī)制，保障全院任何區(qū)域內(nèi)均能及時(shí)提供緊急救治和生命支持服務(wù)。（七十二）門、急診（含發(fā)熱、腸道門診，下同）布局符合相關(guān)規(guī)定,能滿足臨床管理工作。建立門、急診管理制度和工作流程、突發(fā)應(yīng)急事件處置預(yù)案井組織實(shí)施。（七十三）加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力星配備,根據(jù)門.急診就診患者流星和突發(fā)事件調(diào)配醫(yī)療資源,做好資源調(diào)配。對門、急診醫(yī)務(wù)人員開展技術(shù)和技能專業(yè)培訓(xùn)。（七十四）實(shí)行預(yù)檢分診制度，門、急診規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診場所,完善預(yù)檢分診流程。（七十五）把門.急診工作質(zhì)星納入臨床各科室質(zhì)星管理范圍，作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。（七十八）優(yōu)

12、化門、急診服務(wù),實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，逐步提高患者預(yù)約就診比例。及時(shí)公開出診信息。開展多學(xué)科診療,方便患者就醫(yī)。（七十九）優(yōu)化就診環(huán)境。就診環(huán)境清潔.舒適、安全。為患者提供就診接待.引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。急診與門診候診區(qū).醫(yī)技部門等均有清晰.規(guī)范.醒目.易懂的標(biāo)識(shí)。（八十）主善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)為急診患者入院制啟合理、便捷的相關(guān)制度與流程。加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接管理。（八十六）主善日問手術(shù)質(zhì)星安全管理制度和評(píng)估工作機(jī)制。制啟井向社會(huì)公開本院日問手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確手術(shù)適應(yīng)證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)曰問手術(shù)病歷管理重視日問手術(shù)患者宣教和隨訪。（八十八）根

13、據(jù)傳染病防治法等相關(guān)法律、法規(guī)要求設(shè)置感染住疾病科.發(fā)熱門診、腸道門診，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施.人員符合規(guī)定。按計(jì)劃對工作人員逬行相關(guān)培訓(xùn)。（八十九）實(shí)施精神類疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院明確精神類治療服務(wù)范圍井為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向近親屬或授權(quán)委托人提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。（九十）實(shí)施精神類疾病治療的醫(yī)院為精神殘障者的具他軀體疾患提供多學(xué)科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見井發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育。為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。（九十七）特殊檢查室設(shè)計(jì)及空問區(qū)域劃廿應(yīng)符合特殊檢查需求。能將有害光、射線、磁場限制

14、在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)。有突發(fā)意外事故管理規(guī)范與應(yīng)急預(yù)案井嚴(yán)格執(zhí)行。（九十八）開展曰問化療服務(wù)應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定日問化療服務(wù)適用范圍，集中配置化療藥物，有安全管理制度及質(zhì)星保證措施。（一百二+五）按屋醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范加強(qiáng)重點(diǎn)部門.垂點(diǎn)環(huán)節(jié)、垂點(diǎn)人群與局危險(xiǎn)因秦監(jiān)測,控制井降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（一百二+七）消毒.滅菌和隔離工作符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求,工作人員能獲得井正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；垂點(diǎn)部門、垂點(diǎn)部位的管理符合要求。（一百二十八）按逼醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范建立醫(yī)院管理制度。正確、充分配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，加強(qiáng)手衛(wèi)生落實(shí)情況監(jiān)管。（一百三十一）

15、按麗有關(guān)法律法規(guī)，建立醫(yī)院醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（一百三十二）中醫(yī)診療科室設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)等文件的要求，所設(shè)置的中藥房與中藥煎藥室應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。（一百三十三）建立中醫(yī)診療規(guī)范，開展中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（一百八十一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道隼教育,弘揚(yáng)社會(huì)主義核心價(jià)值觀和新時(shí)代醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神，堅(jiān)持以憲者為中心”,尊重患者權(quán)利履行防病治病、救死扶傷.保護(hù)人民健康的神圣職責(zé).（一百八十二）垂視醫(yī)院文化建設(shè)，逢立醫(yī)院文化建設(shè)制度，把醫(yī)院文化培育成核心競爭力,逐步建立以患者為中心.注垂醫(yī)療質(zhì)量安全根植于醫(yī)院服務(wù)理念的持色價(jià)值取向和行為標(biāo)準(zhǔn)。（一百八十三）執(zhí)行關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行），建立行風(fēng)建設(shè)與管理的組織和制度體系，完善工作機(jī)制。r行風(fēng)1k與k文化建設(shè)管理J下一步的工作思路找差距補(bǔ)短板找差距哪些方法可以幫助我