致心律失常性右室心肌病

1、前 言致心律失常型右心室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)，亦稱致心律失常型右心室發(fā)育不良(arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD)。最早于1961年由Dalla Volta描述，但作為疾病由Frantl、Fontaine等于1978年首先定名。組織學(xué)特征: 正常心室肌細(xì)胞被纖維脂肪組織代替，呈進(jìn)展性，主要累及右室，部分左室臨床特征：發(fā)病年齡20-40歲多見，心律失常（室早,室速）、心衰和猝死流行病學(xué)男性病例高于女性，青壯年男性多見，男女之比約為3：1?？梢詫?dǎo)

2、致心律失常、心衰和猝死。也可以以室速和心源性猝死為首發(fā)表現(xiàn)，是年輕人較常見的猝死原因之一。很多患者在發(fā)病早期無癥狀,或未及發(fā)現(xiàn)就已猝死，故實際患者數(shù)量遠(yuǎn)大于報道的病例。由于ARVC臨床表現(xiàn)的特異性，引起了全世界廣泛重視而開展了許多關(guān)于ARVC的研究ARVD/C-右室為主 triangle of dysplasia診 斷TASK FORCE 診斷標(biāo)準(zhǔn)ECG 診斷標(biāo)準(zhǔn)MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)ECHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)EMB 診斷標(biāo)準(zhǔn)CARTO 診斷標(biāo)準(zhǔn) 心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）2006年修訂的ARVC/D診斷標(biāo)準(zhǔn)中心內(nèi)膜活檢的主要標(biāo)準(zhǔn)為心肌萎縮，殘余心肌細(xì)胞45%，以及繼發(fā)的纖維脂肪組織替代；次要標(biāo)準(zhǔn)為殘余心肌細(xì)

3、胞比例45%70%，以及繼發(fā)的纖維脂肪組織替代。由于ARVC/D并非均一性累及，因此EMB診斷的敏感性較差。Basso及其同事在體外摘除心臟使用Cordis活檢鉗模擬EMB方法研究其診斷ARVC/D的敏感性和特異性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心尖前壁為最有價值的EMB診斷區(qū)域 ，病理可見右室心肌細(xì)胞直徑增加和細(xì)胞學(xué)形態(tài)改變；設(shè)定診斷ARVC/D的特異性為95%，右室EMB示心肌組織31%和脂肪組織22%的敏感性分別為80%、50%和50%。Asimaki 及其同事對11名ARVD/D患者進(jìn)行EMB心肌標(biāo)本的免疫組化研究，結(jié)果全部ARVC/D心肌標(biāo)本潤盤處的盤狀球蛋白（plakoglobin）免疫反應(yīng)信號水平明顯

4、降低或缺如，而非橋粒粘附分子N-cadherin信號水平正常；因此提出了以N-cadherin信號水平正常，而盤狀球蛋白信號水平明顯降低或缺如作為ARVC/D的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以N-cadherin和盤狀球蛋白信號水平均正常作為除外ARVC/D的標(biāo)準(zhǔn)，該方法的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為91%、82%、83%和90% 。三維電解剖標(biāo)測（CARTO）右室心肌被纖維脂肪組織替代，引起右室內(nèi)傳導(dǎo)減慢，這是ARVC/D患者右室的電生理特征。Tandri 及其同事對14名ARVC/D和11名特發(fā)性室速患者進(jìn)行三維電解剖標(biāo)測檢查，測量右室心內(nèi)膜激動間期（right ventricular end

5、ocardial activation duration，RV EAD)，即右室激動起始至終末的間期。結(jié)果RV EAD在ARVC/D明顯長于特發(fā)性室速(83.910 ms vs 50.87 ms，p .001)，特發(fā)性室速患者RV EAD均65ms為ARVC/D特征，可將其與特發(fā)室速進(jìn)行鑒別。 MRI 雖然1994年和2006年修訂的ARVC/D診斷標(biāo)準(zhǔn)均沒有將MRI診斷指標(biāo)明確列入，但MRI能夠準(zhǔn)確區(qū)分心肌組織和脂肪組織，因此MRI在ARVC/D診斷中具有十分重要的位置。Kayser 及其同事總結(jié)了MRI診斷ARVC/D的主要標(biāo)準(zhǔn)包括 （1）T1像可見右室心肌脂肪浸潤；（2）右室心肌彌漫變薄

6、，被纖維脂肪組織替代； （3）右室或RVOT可見室壁瘤；（4）右室或RVOT嚴(yán)重擴(kuò)張； （5）右室整體收縮功能減弱。次要標(biāo)準(zhǔn)包括（1）右室或RVOT輕度擴(kuò)張；（2）局部收縮異常； （3）右室整體舒張功能減弱。Dalal 及其同事對12名ARVC/D患者的38名家族成員同時進(jìn)行橋粒蛋白基因突變的檢測和MRI檢查，結(jié)果25名（66%）家族成員橋粒蛋白基因突變檢測陽性；15名家族成員MRI可見Accordion征（RVOT/三尖瓣下右室游離壁呈局灶“起皺樣”改變，收縮期明顯），均為橋粒蛋白基因突變陽性者。Accordion征陽性診斷橋粒蛋白基因突變的敏感性和特異性分別為60%和100%。該學(xué)者建議將

7、MRI可見Accordion征列入ARVC/D的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可提高其診斷的準(zhǔn)確性。磁共振表現(xiàn)MRI表現(xiàn)為右室擴(kuò)張，常為流出道擴(kuò)張，無右室擴(kuò)張的ARVC罕見；由于發(fā)自心外膜下的心肌組織被脂肪、纖維組織替代，右室游離壁變薄MRI可以清楚地顯示變薄的右室游離壁。SE序列可見高信號提示脂肪，低信號提示纖維化。但MRI難以區(qū)分心外膜下心室壁的脂肪變性和心外膜心包脂肪墊。ARVC的右室肌小梁肥大，肌小梁和調(diào)節(jié)束可見脂肪變性，在T1、T2加權(quán)像上均呈高信號、右室短軸和長軸像可以顯示作為“心肌發(fā)育不良三角區(qū)”的右室前壁漏斗部、右室下壁和心尖部的瘤樣突出。磁共振表現(xiàn)磁共振表現(xiàn)右心室造影右室肌小梁肥厚ECHOECH

8、O由于不能鑒別心肌組織和脂肪組織，因此診斷ARVC/D的敏感性較差。由于右室流出道（Right Ventricular Outlflow Tract，RVOT）為ARVC/D常見的累及部位，因此可通過ECHO測量RVOT直徑判斷是否存在RVOT擴(kuò)張。Yoerger及其同事對29名ARVC/D患者進(jìn)行ECHO評價，結(jié)果全部ARVC/D患者長軸舒張期內(nèi)徑25mm，89%患者RVOT長軸舒張期內(nèi)徑30mm； 54%患者肌小梁紊亂，17%患者存在小囊樣改變，以及2/3患者存在 整體右室功能障礙。RVOT長軸舒張期內(nèi)徑30mm診斷ARVC/D的特異性和敏感性分別為 86%和89%。 心超表現(xiàn)Nava A

9、 (Am J Cardiol,1987)認(rèn)為超聲心動圖對致心律失常性右室發(fā)育不全的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%。M型超聲檢查可見右室擴(kuò)大，右室與左室內(nèi)徑之比增大，多在之間，而正常僅為。心超表現(xiàn)二維超聲檢查則有以下特征：三尖瓣下基底部下壁舒張期局部膨出及收縮期運動障礙；右室輕、中度擴(kuò)大；調(diào)節(jié)束回聲增粗、增強(qiáng)且形態(tài)不規(guī)則；右室流出道孤立性擴(kuò)張；右室心尖部肌小梁形態(tài)異常，表現(xiàn)為回聲粗而強(qiáng)，構(gòu)架定向不均一，排列紊亂；右室局部運動障礙，呈囊袋狀或室壁瘤樣改變；可有輕、中度三尖瓣反流，但無瓣膜病及肺動脈高壓等；左心系統(tǒng)正常。心尖四腔心切面右房和右室增大，右室流入道肌部和心尖小梁部分大量粗大的肌小梁回聲，右室壁較薄

10、心尖四腔心切面顯示主要累及右室的心內(nèi)膜心肌纖維化聲像圖圖示：右室心尖部閉塞，右室腔明顯縮小，由于右心房明顯擴(kuò)大，三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，似三尖瓣下移短軸切面右室增大，右心室小梁部見大量粗大的肌小梁回聲右室壁局限性變薄，心包厚度正常ECGECG異常主要與右室擴(kuò)大、室壁變薄和纖維脂肪組織浸潤引起的右胸導(dǎo)聯(lián)異常除極和復(fù)極相關(guān)，除極異常包括epsilon波、V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波間期110ms、右胸導(dǎo)聯(lián)延遲向上的S波（Terminal Activation Duration，TAD，即S波谷底至QRS波終末間期55ms）、QRS波間期（V1+V2+V3導(dǎo)聯(lián)）/（V4+V5+V6導(dǎo)聯(lián)）比值1.2，以及pariet

11、al阻滯（V1-V3任意導(dǎo)聯(lián)QRS波間期與V6導(dǎo)聯(lián)QRS波間期差值25ms）；復(fù)極異常主要是指V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置（T Wave Inversion，TWI）。但該方法不適用于合并完全右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯（IRBBB）的ARVC/D患者。Rahul及其同事對100名ARVC/D患者（包括17名CRBBB者和15名IRBBB者）和57名對照人群進(jìn)行ECG研究，分三種情況總結(jié)了ARVC/D患者的ECG診斷指標(biāo)（1）最敏感指標(biāo)為右胸導(dǎo)聯(lián)TWI至V2導(dǎo)聯(lián)，敏感性為84%。 （2）最特異指標(biāo)為epsilon波，特異性達(dá)100%。 （3）最佳敏感性和特異性指標(biāo)為TWI至V3

12、導(dǎo)聯(lián)，敏感性和特異性分別為71% 和 96%。 （1）有3個指標(biāo)敏感性均達(dá)80%，即TWI至V2 導(dǎo)聯(lián) 、QRS波間期110ms 和TAD55ms。 （2） 有3個指標(biāo)特異性均達(dá)100%，即TWI至V4導(dǎo)聯(lián)、下壁導(dǎo)聯(lián)中至少2個導(dǎo)聯(lián)TWI和epsilon 波。 （3）最佳敏感和特異指標(biāo)為TWI至V3導(dǎo)聯(lián)，敏感性和特異性分別為73% 和 95%。 3.合并CRBBB時 鑒別較為困難，但TWI至V4 導(dǎo)聯(lián)（59% vs 12%，p0.001）和V1導(dǎo)聯(lián)r/s比值1（88% vs 14%，p0.005）的發(fā)生率在ARVC/D中明顯高于對照組。最佳敏感和特異指標(biāo)為V1導(dǎo)聯(lián)r/s比值1，敏感性和特異性分別

13、為88% 和 86%。Rahul及其同事根據(jù)以上研究提出了ARVC/D患者ECG的診斷流程（見圖一）。我國學(xué)者聯(lián)合三種不同ECG記錄法得出ARVC/D患者epsilon波的檢出率可達(dá)65.6%。 Epsilon 波ECGEpsilon waves (arrows) ECGEpsilon waves (arrows) ECG治療方面 暈厥、室速、猝死家族史和LV功能障礙為識別高危ARVC/D患者的因素。針對高危ARVC/D患者治療包括抗心律失常藥物、植入埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、射頻消融術(shù)和外科手術(shù)。 （一）抗心律失

14、常藥物抗心律失常藥物是高危ARVC/D患者治療的基礎(chǔ)，對于有室性快速心律失常發(fā)作患者均應(yīng)給予抗心律失常藥物。北美ARVC/D注冊研究表明，受體阻滯劑并不能降低室性心律失常的發(fā)作，索他洛爾有增加室性心律失常發(fā)作的傾向性；而小規(guī)模（n=10）研究表明胺碘酮能明顯降低臨床相關(guān)室性心律失常的發(fā)作。 （二）ICD 植入ICD是降低高危ARVC/D患者猝死的唯一有效方法。所有高危ARVC/D患者均需要植入ICD聯(lián)合抗心律失常藥物治療。2008年ACC/AHA/HRS指南指出，伴隨1個心源性猝死（sudden cardiovascular death，SCD）主要危險因子的ARVC/D患者推薦植入ICD（I

15、Ia類指征）。有學(xué)者總結(jié)了ARVC/D患者發(fā)生SCD的主要危險因子：既往SCD史、室速引起的暈厥、廣泛右室受累的證據(jù)、左室受累或存在多形性室速和心尖室壁瘤。 （三）射頻消融術(shù) 對于植入ICD聯(lián)合抗心律失常藥物治療下仍反復(fù)室性心律失常發(fā)作（ICD治療）患者，應(yīng)考慮射頻消融術(shù)。Verma 及其同事對22名ARVC/D患者在CARTO 指導(dǎo)下進(jìn)行基質(zhì)標(biāo)測和線性消融，即刻成功率可達(dá)82%，但3年復(fù)發(fā)率達(dá)47%，較高的復(fù)發(fā)率可能與疾病自身進(jìn)展相關(guān)。Garcia 及其同事對心內(nèi)膜消融失敗的13名ARVC/D 患者進(jìn)行心外膜電壓標(biāo)測和消融，隨訪18個月，結(jié)構(gòu)10名（77%）患者沒有室速發(fā)作，2名患者在消融術(shù)后有單次發(fā)作。以上研究表明導(dǎo)管消融術(shù)可明顯降低藥物治療無效的ARVC/D患者室性心律失常的發(fā)作，為植入ICD后反復(fù)放電患者的有效輔助治療方法。 電壓圖確定病變心肌拖帶確定VT峽部入口Epicardial Mapping紅色提示疤痕 紫色為正常組織 在Carto系統(tǒng)Autofreeze功能下重建右室流出道以及靶點圖（LL位） 在Carto系統(tǒng)Autofreeze功