腹部創(chuàng)傷及其護理

1、 不論平時和戰(zhàn)時均多見，多數(shù)腹部損傷同時伴有腹內(nèi)臟器的損傷。如伴有實質(zhì)臟器的損傷或大血管損傷，可因大出血而導(dǎo)致死亡。空腔臟器受損傷破裂時，可因發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命。因此，早期確診、及時處理和合理的護理，是降低腹部損傷死亡的關(guān)鍵。2022/7/302在嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷患者中腹部創(chuàng)傷占很大比例汶川地震：地震區(qū)重傷患者中，多合并腹部外傷2022/7/303腹腔各臟器受傷頻率13.8%1.16%5.52%24.88%2.81%32.58%3.16%13.84%3.4%2022/7/304 腹部創(chuàng)傷包括腹壁、腹腔內(nèi)臟器或腹膜后臟器損傷等。 一、概述2022/7/305二、分類臟器損傷分為空腔臟器

2、損傷與實質(zhì)臟器損傷，少數(shù)可產(chǎn)生大血管、肝外膽管及輸尿管等組織結(jié)構(gòu)損傷；臟器損傷而腹壁組織完整者為閉合性腹部創(chuàng)傷，臟器損傷并與外界相通者為開放性腹部創(chuàng)傷。2022/7/306三、診斷（一）臨床表現(xiàn)外傷病史：主訴腹痛，若有逐漸加重或范圍擴大的趨勢應(yīng)考慮有臟器損傷；受傷局部可有創(chuàng)面和傷口，但部分閉合性損傷可無傷痕，昏迷傷員常無主訴。消化道癥狀：惡心、嘔吐、嘔血、血便等，可伴腹式呼吸減弱或消失。 2022/7/307（一）臨床表現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張，尤其空腔臟器破裂更為典型。常伴腹脹或膨隆、腸鳴音減弱或消失、肝濁音界縮小及移動性濁音等。 腰部疼痛或血尿 失血性休克：早期發(fā)生休克是診斷腹部

3、臟器損傷的重要證據(jù)。 2022/7/308（二）實驗室檢查 可了解腹穿抽出物有無血性、消化液、尿液及其他等；腎挫傷可有鏡下血尿。 2022/7/309（三）特殊檢查腹腔穿刺或灌洗：對少量出血者比診斷性穿刺更可靠。 B超檢查：尤其對實質(zhì)臟器損傷多可明確有無破裂及腹腔積血等。 X線檢查：可顯示有無膈下游離氣體、異物及膈肌情況等。 其他檢查：CT、選擇性腹腔內(nèi)動脈造影等可有相應(yīng)受損征象。 2022/7/3010【腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)】001000ml無菌生理鹽水2022/7/3011根據(jù)抽出液來確定是何種臟器損傷： 抽出不凝固血液-實質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎） 抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂（包括肝內(nèi)膽管

4、） 食物殘渣-胃、十二指腸破裂（化驗為酸性） 腸內(nèi)容物 多為小腸破裂（化驗為堿性） 尿液- 膀胱破裂 混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷) 結(jié)腸損傷時 腹穿可無陽性發(fā)現(xiàn)，往往需經(jīng)灌洗才被發(fā)現(xiàn)。12四、損傷類型腹壁損傷 臟器損傷 （1）實質(zhì)性臟器損傷：失血性休克出現(xiàn)較早而顯著，腹穿可有不凝血，B超有較高診斷率。包括肝臟損傷、脾臟損傷、腎臟損傷、胰腺損傷等。 （2）空腔性臟器損傷：腹膜炎體征較為典型，腹穿可抽出消化液、腸道內(nèi)容物等，X線平片可顯示膈下游離氣體。包括胃損傷、十二指腸損傷、小腸損傷、結(jié)直腸損傷等。大血管、膽管及輸尿管損傷 2022/7/3013【現(xiàn)場救治】1、順序：呼吸心跳驟停

5、 通暢呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 轉(zhuǎn)送。2、禁用止痛藥3、開放傷內(nèi)臟脫出者：切忌還納（？）、應(yīng)加以保護。4、疑內(nèi)臟傷者：應(yīng)詳細(xì)檢查和觀察，在積極抗休克的同時，爭取早手術(shù)探查。2022/7/3014五、治療（一）一般治療積極輸液輸血、止血、抗休克、抗感染等。 非手術(shù)治療者應(yīng)臥床休息，限制其活動，嚴(yán)密觀察病情及胃腸減壓等。禁食者應(yīng)經(jīng)靜脈給予足夠的營養(yǎng)，注意維持水、電解質(zhì)或酸堿平衡。病情嚴(yán)重而長期不經(jīng)口進食的傷員可考慮留置胃管或空腸造口術(shù)維持營養(yǎng)，也可采用鼻飼要素飲食及全靜脈補充營養(yǎng)的方法。 2022/7/3015（二）局部治療：急診手術(shù)臟器損傷的處理：肝、脾、胰、腎、胃腸道損傷多需急診手術(shù)治療

6、。 血管、膽管及輸尿管損傷處理：多需急診手術(shù)治療。 2022/7/3016（三）剖腹探查指征有明顯的腹膜刺激征象，且呈進行性加重趨勢。 腹腔穿刺或腹腔灌洗的結(jié)果陽性。影像檢查顯示膈下有游離氣體、腎臟或腰大肌周圍積氣，腹腔內(nèi)有臟器損傷或出血的征象以及有胃腸疝入胸腔或腹膜外臟器腔內(nèi)破裂的表現(xiàn)。 2022/7/3017腹部以外的原因難以解釋的持續(xù)性低血壓，經(jīng)積極抗休克治療而傷情仍不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。 非手術(shù)治療難以控制的消化道出血。 對未確診又不能排除腹內(nèi)臟器損傷的傷員，在觀察期間傷情逐漸惡化，血壓有進行性下降、體溫或白細(xì)胞呈上升的趨勢者。 2022/7/3018 肝脾破裂切除修補術(shù)2022/7/

7、3019六、護 理（一）護理評估健康史身體狀況 （1）局部（腹痛、惡心嘔吐、腹膜刺激征、肝濁音界縮小、腸鳴音減弱等） （2）全身（出血征、感染征） （3）輔助檢查（血象、X線、B超）心理社會支持狀況2022/7/3020【護理診斷/問題】 【護理目標(biāo)】（一）體液不足維持有效循環(huán)，糾正休克（二）疼痛 減輕疼痛（三）焦慮與恐懼解除病人焦慮以好心態(tài)接受治療（四）潛在并發(fā)癥 及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥（損傷、疼痛、休克）2022/7/3021六、護 理（二）主要護理診斷及預(yù)期目標(biāo)腹痛：與腹部損傷有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：患者主訴腹痛減輕或腹痛可以忍受。潛在并發(fā)癥：失血性休克，急性腹膜炎。 預(yù)期目標(biāo)：患者生命體征、腹

8、部體征變化能夠及時被發(fā)現(xiàn)。有體液不足的危險：與創(chuàng)傷后失液、失血、嘔吐有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：保持體液平衡，血壓心率平穩(wěn)，尿量30ml/h（ 0.5ml/kg/h)。2022/7/3022（三）基本護理措施現(xiàn)場急救：腹部損傷合并多發(fā)性損傷：急救時應(yīng)分清主次和輕重緩急。優(yōu)先處理危及生命的情況，如心跳呼吸驟停、窒息、大出血等。休克患者：應(yīng)迅速建立靜脈通路，及時補液，必要時輸血。開放性腹部損傷：應(yīng)妥善處理傷口，及時止血，包扎固定。如有少量腸管脫出應(yīng)用消毒或清潔碗覆蓋保護后再包扎，嚴(yán)禁現(xiàn)場還納，以免污染腹腔。遇有大量腸管脫出，先將腸管還納入腹腔，暫行包扎，以免加重休克。2022/7/3023輔助診療：協(xié)助醫(yī)生

9、做好輔助檢查（化驗、B超、CT或介入等）及腹穿及腹腔灌洗等。術(shù)前護理：按腹部手術(shù)進行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)后護理：按腹部手術(shù)后常規(guī)護理。2022/7/3024病情觀察期間護理：同非手術(shù)治療。密切觀察，體位，禁食/輸液，胃腸減壓，抗生素應(yīng)用。護理注意事項：在急診觀察期間，盡量少搬動病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以免掩蓋病情，不應(yīng)為追求檢查而搬動病人。健康教育：平時多食易消化、富含維生素的食物。保持大便通暢，預(yù)防便秘。適當(dāng)活動，防止術(shù)后腸粘連。2022/7/3025（四）術(shù)前護理心理護理：向腹部損傷患者及家屑做好解釋工作，說明手術(shù)的必要性以取得合作，消除思者的緊張和恐懼心理。做好輸血、補液準(zhǔn)備：盡早采血送撿、配血

10、，用同一針頭快速輸入平衡液。最好選用上肢靜脈補液，因為腹部損傷患者可能有下腔靜脈系統(tǒng)的血管損傷。留置鼻胃管：抽出胃內(nèi)容物，觀察有無出血，并持續(xù)引流。以防急性胃擴張和吸入性肺炎。留置導(dǎo)尿管：一般行剖腹探查術(shù)的患者，均宜留置導(dǎo)尿管，有助于了解有無泌尿系器官損傷，有利于術(shù)中、術(shù)后觀察情況和預(yù)防尿據(jù)留。2022/7/3026（五）術(shù)后護理嚴(yán)密監(jiān)測：R、P、BP、SpO2變化。禁食、胃腸減壓：以減輕腹脹和減少胃腸液外漏。麻醉清醒后護理：生命體征平穩(wěn)后改為半臥位以利引流通暢，并注意腹腔引流是否通暢，嚴(yán)密觀察和記錄引流液的質(zhì)和量。待腸蠕動恢復(fù)后，逐步增加飲食。2022/7/3027 5、健康教育 宣傳勞動保

11、護，安全生產(chǎn)，遵守交通規(guī)則，避免意外損傷。 腹部損傷后及時確診，以免貽誤病情 保持大便通暢，防止暴飲暴食。 出院后如有腹痛、腹脹不適，應(yīng)及時就診（考慮腹腔膿腫可能）。2022/7/3028腹腔膿腫好發(fā)部位肝下膿腫升結(jié)腸外側(cè)溝膿腫膈下膿腫右髂窩膿腫左髂窩膿腫腸間膿腫盆腔膿腫2022/7/3029（六）護理評價水電解質(zhì)及酸堿：是否平衡生命體征：是否穩(wěn)定。疼痛：是否緩解焦慮/恐懼：是否減輕，情緒是否穩(wěn)定。并發(fā)癥：有或無，是否得到有效處理。 2022/7/3030 胸腹聯(lián)合傷（combined thoracoabdominal injury,CTI）2022/7/3031胸腹聯(lián)合傷是指同時發(fā)生在胸腹腔

12、臟器及膈肌的損傷。常累及膈肌和胸、腹兩大體腔的多個臟器，發(fā)生胸、腹腔急性大出血、肺受壓萎陷、縱膈移位、呼吸和循環(huán)功能障礙、組織低灌流，傷情發(fā)展迅速而危及生命。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特定表現(xiàn)，容易漏診和誤診，死亡率高。盡快作出全面而正確的診斷，根據(jù)傷情采取正確的治療，是提高搶救成功率和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。一、概述2022/7/3032二、定義 胸腹聯(lián)合傷指暴力導(dǎo)致一側(cè)胸腔與腹腔同時損傷，且伴有膈肌破裂。致傷物入口位于胸部，稱為胸腹聯(lián)合傷；致傷物入口位于腹部，稱為腹胸聯(lián)合傷。不伴膈肌破裂的胸腹損傷稱為胸腹多發(fā)傷。來自膈肌損傷的血胸和血腹，國外多稱作“創(chuàng)傷性膈肌破裂”。 2022/7/3033三、分類（

13、一）穿透性（銳性）胸腹聯(lián)合傷損傷原因：大多由下胸上腹戳刺傷引起，尤其易發(fā)生在第4肋間以下和劍突、肋沿下的刀刺傷。 好發(fā)部位：左側(cè)傷發(fā)生率明顯高于右側(cè)，而且穿透傷入口較多在左前下胸，傷道向內(nèi)下穿破膈肌進入腹腔。膈疝發(fā)生率：穿透傷時膈破口常較小，膈疝發(fā)生率較低，一旦發(fā)生則容易嵌頓并絞窄。2022/7/3034（二）鈍性胸腹聯(lián)合傷損傷原因：鈍性傷時，膈肌破裂的主要原因為暴力使腹壓驟然增高所致；有時也可因肋骨骨折刺破膈肌引起。好發(fā)部位：亦為左側(cè)發(fā)生率明顯高于右側(cè)，原因與右側(cè)有肝臟緩沖了腹壓的驟然增高，減少了膈肌破裂的發(fā)生機會有關(guān)。膈疝發(fā)生率：膈肌破裂一般較大，腹內(nèi)臟器容易進入胸腔，大多伴有膈疝。202

14、2/7/3035 總體好發(fā)部位：受損胸部臟器多為肺與心臟，受損腹部臟器右側(cè)多為肝，左側(cè)常為脾，其他依次為胃、結(jié)腸、小腸等。 2022/7/3036四、診斷（一）病史：胸腹部遭受暴力或穿透傷史。 （二）臨床表現(xiàn)傷后同時有胸腹部癥狀體征，如氣促、胸痛、咯血、腹痛、腹脹、嘔吐等。如伴有膈疝嵌頓，可出現(xiàn)絞窄性腸梗阻癥狀。如發(fā)生心包膈疝，則可出現(xiàn)心臟壓塞臨床表現(xiàn)。2022/7/3037【心臟壓塞】Cardiactamponade 是指心包腔內(nèi)液體增長的速度過快或積液量過大時，壓迫心臟而限制心室舒張及血液充盈的現(xiàn)象。先為躁動、呼吸困難、遲鈍，迅速轉(zhuǎn)為昏迷；頸靜脈怒張； 動脈壓下降；奇脈：奇脈是指大量心包積

15、液患者在觸診時橈動脈搏動呈嘆氣性顯著減弱或消失，呼氣時復(fù)原的現(xiàn)象。血壓下降或休克；心音弱且遙遠。 2022/7/3038（二）臨床表現(xiàn)氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部扣診呈濁音，呼吸音減低，可聞及腸鳴音。穿透傷時，下胸或上腹部有傷口。傷口檢查胸壁穿透的傷口有大網(wǎng)膜等腹內(nèi)容物脫出。2022/7/3039五、治療 胸腹聯(lián)合傷在治療上首先應(yīng)體現(xiàn)一個“急”字，所以其治療程序非常重要，由于其臟器損傷數(shù)量、程度、涉及范圍等在術(shù)前不易判斷，傷情危重復(fù)雜，如救治不及時，在手術(shù)前既死于呼吸、循環(huán)衰竭。如為了追求某項檢查，或在某個搶救環(huán)節(jié)延誤了時間，就會加重傷情，喪失搶救機會。所以迅速開通輸液道，開通呼吸道，快速開胸開腹

16、探查止血是救治的關(guān)鍵。 2022/7/3040六、護理 （一）術(shù)前護理清除口腔及咽部異物，使呼吸道通暢。對休克或昏迷病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，防血塊、嘔吐物堵塞氣道引起窒息。血壓平穩(wěn)又無禁忌的患者取半臥位，使膈肌下降，以利腹式呼吸，同時有利于胸腔閉式引流及萎縮的肺盡快膨脹。2022/7/3041 2.吸氧：氧濃度34L/min。對呼吸困難者，行氣管切開，呼吸機輔助呼吸。迅速建立靜脈通道：輸血、補液，糾正失血性休克。 嚴(yán)密觀察病情變化：做到早發(fā)現(xiàn)早處理，包括生命征的監(jiān)測、癥狀的連續(xù)觀察等。2022/7/3042 5.術(shù)前持續(xù)胃腸減壓：持續(xù)行胃腸減壓能有效防止胃內(nèi)容物反流，避免胃腸因進一步膨脹而加

17、重對心肺功能的影響，以免麻醉及開胸前出現(xiàn)心率失常，心跳驟停。做好心理護理：絕大多數(shù)患者都存在緊張、恐懼，部分有窒息感，甚至有臨終樣的恐懼感。因此我們要以和藹親切的語言對病人進行安慰和解釋，使患者消除不良的心理因素，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療使護理工作順利進行。 2022/7/3043 （二）術(shù)后護理按全麻術(shù)后常規(guī)護理：心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察T、BP、P、HR、R變化。體位：麻醉未清醒前，采用平臥位，頭偏向一側(cè)；清醒后，如血壓平穩(wěn)者改坐半臥位，利于胸腔、腹腔引流，排出滲出液及氣體，促進肺復(fù)張，預(yù)防感染的發(fā)生。注意傷口滲血情況。 保持呼吸道通暢：協(xié)助排痰，操作要輕柔。超聲霧化吸入通過超聲霧化吸入

18、，每日23次，使痰液稀釋便于排出。呼吸功能鍛煉，術(shù)后應(yīng)鼓勵患者進行深呼吸運動，以促進肺膨脹，消除殘腔，預(yù)防感染。 2022/7/3044 胃管的護理：持續(xù)胃腸減壓能促進胃腸功能的恢復(fù)，密切觀察胃液的顏色和量，保證引流通暢。 胸腔閉式引流的護理： 保持胸腔閉式引流管的通暢 ；注意引流液的質(zhì)和量的變化；嚴(yán)格無菌操作：更換引流瓶整個操作過程應(yīng)嚴(yán)格無菌，防止逆行感染。 2022/7/3045 預(yù)防壓瘡：胸腹聯(lián)合傷患者常不敢翻身，局部皮膚長期受壓形成壓瘡，應(yīng)每隔12h協(xié)助患者改變體位一次，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 心理護理：應(yīng)貫穿整個治療和護理中。 全身支持治療：加強營養(yǎng)及功能鍛煉。 2022/7/3046內(nèi)容小結(jié) 腹部損傷的關(guān)鍵在于是否同時伴有腹內(nèi)臟器的損傷。臟器損傷分空腔和實質(zhì)臟器損傷，實質(zhì)臟器的損傷