多發(fā)性骨髓瘤合并脊髓壓迫癥6例臨床分析

1、多發(fā)性骨髓瘤合并脊髓壓迫癥6例臨床分析廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院血液科張新華冉啟杰徐彪周敏李菁媛 宋森花劉龍龍 徐德紅，武漢430070摘要目的：探討多發(fā)性骨髓瘤（MM）椎管內(nèi)浸潤(rùn)導(dǎo)致脊髓壓迫癥（SCCS）的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。方法：分析我院6例MM合并SCCS患者的臨床特點(diǎn)、MRI及CT表現(xiàn)、不同治療方法及療效，并進(jìn)行相關(guān)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果：6例MM合并的椎管內(nèi)髓外漿細(xì)胞瘤（EMP）均發(fā)生在胸椎節(jié)段?；颊邚母杏X(jué)雙下肢麻木、腰背部疼痛起，在數(shù)小時(shí)至3天內(nèi)即進(jìn)展至截癱狀態(tài)。經(jīng)MRI或CT檢查診斷為椎管內(nèi)硬膜外占位性病變。6例中5例接受了治療。2例接受手術(shù)及術(shù)后化療者，1例肌力改善，另1例無(wú)效；單純接

2、受化療的1例無(wú)效；2例接受放療者，均恢復(fù)行走，其中1例肌力恢復(fù)至5級(jí)，另1例4級(jí)。結(jié)論：MM合并SCCS多發(fā)生在胸椎節(jié)段，病情進(jìn)展快，需盡快治療。MRI可明確病變部位，以放療效果最佳。關(guān)鍵詞多發(fā)性骨髓瘤脊髓壓迫癥髓外漿細(xì)胞瘤A clinical analysis of 6 cases of mutiple myeloma complicated with spinal cord compression syndromeZHANG Xin-hua, RAN Qi-jie, XU Biao, ZHOU Min, LI Jing-yuan, SONG Sen-hua, LIU Long-long,

3、XU De-hong.Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command, Wuhan 430070, ChinaAbstract Objective: To explore the clinical features, prognosis and treatment of SCCS(spinal cord compression syndrome) caused by infiltration of MM(multiple myeloma). Methods: Clinical records, MRI and CT scans, tre

4、atment and efficacy of 6 MM patients withSCCS caused by EMP (extramedullary plasmacytoma) invasion of thespinalcanal were analyzed retrospectively, and pertinent literature was reviewed. Results: All the 6 patients had thoracicspinalcord involvement. It was within only a few hours to 3 days that sym

5、ptoms of backache and numbness of lower limbs progressed to paraplegia for all the patients. EMP invasion was confirmed by MRI (magnetic resonance imaging), CT (computed tomography) and histopathological analysis. Five patients received thearpy.Two patients underwent surgery followed by chemotherapy

6、 consisted of bortezomib-containing regimens and other combination therapies,the lower limb muscle strength recovered from 0 degree to 3 degree for one patient ,and unimproved for another; One patient received chemotherapy alone,whose muscle strength was unimproved too; Two patients who received rad

7、iotherapy achieved complete recovery(CR) or near CR of their muscle strength. Conclusions: The thoracicspinalcord is the common site of compression by EMP. The MM patients withSCCS must be diagnosed and treated as early as possible, and radiotherapy is the best choice of treatment for a majority of

8、the patients.Keywords Multiple myeloma Spinal cord compression syndrome Extramedullary plasmacytoma多發(fā)性骨髓瘤（mutiple myeloma，MM）中，部分患者在初診時(shí)或在病程中可出現(xiàn)髓外漿細(xì)胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP）。發(fā)生在椎管內(nèi)的EMP可導(dǎo)致脊髓壓迫癥（spinal cord compression syndrome，SCCS），病情進(jìn)展快，臨床上屬危急重癥?，F(xiàn)將在我院診治的MM椎管內(nèi)浸潤(rùn)致SCCS的患者共6例報(bào)道如下。資料與方法一般資料6例為2

9、011年11月至2016年3月在我院住院診治的MM患者，其中男3例，女3例，中位年齡58.5（4677）歲。6例均符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)1，出現(xiàn)SCCS時(shí)行MRI或CT檢查證實(shí)有椎管內(nèi)硬膜外占位性病變，其中2例經(jīng)椎管減壓術(shù)后病理診斷為漿細(xì)胞瘤。臨床特點(diǎn)3例在MM初診時(shí)即有脊髓壓迫癥狀，其中2例因截癱原因不明分別就診于神經(jīng)外科和脊柱外科，MRI診斷為椎管內(nèi)硬膜外占位性病變，椎管減壓術(shù)后病理證實(shí)為漿細(xì)胞瘤，進(jìn)一步行骨髓涂片、免疫固定電泳檢查診斷為MM；1例因面色蒼白1月、進(jìn)行性雙下肢無(wú)力3天行血液學(xué)檢查及脊髓CT掃描確診。另3例確診MM后曾接受VAD方案、含硼替佐米方案、MPT方案等化療，分別在確診M

10、M后25天、70個(gè)月及20個(gè)月時(shí)突然出現(xiàn)下肢麻木、無(wú)力，腰背痛等癥狀，經(jīng)MRI檢查而確診。 治療方案初診時(shí)即伴SCCS的3例中，2例分別在在神經(jīng)外科和脊柱外科行椎管減壓術(shù)，并分別于術(shù)后2周和3周在確診MM后轉(zhuǎn)血液內(nèi)科行聯(lián)合化療，化療方案首選含硼替佐米方案；1例確診后放棄治療。另3例在病程中出現(xiàn)SCCS者，2例行受累脊髓緊急放療，放療劑量30Gy/10f（每周放療5次，每次照射劑量3Gy，共放療10次）；1例脊髓受壓前曾行4療程BD（硼替佐米、地塞米松）方案化療，出現(xiàn)SCCSR后改用DCEP（地塞米松、環(huán)磷酰胺、依托泊苷、順鉑）方案化療。1例放棄治療。 療效及不良反應(yīng)接受手術(shù)及化療者，在手術(shù)后及

11、化療2療程后分別對(duì)神經(jīng)功能（主要是肌力）分級(jí)；接受放療者，分別在放療后第5天及放療結(jié)束后評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié) 果 MM伴SCCS臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)6例患者首先出現(xiàn)腰背部疼痛或雙下肢麻木、刺痛，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的雙下肢無(wú)力、大小便困難。從腰背痛及感覺(jué)麻木起，雙下肢肌力在數(shù)小時(shí)至兩三天內(nèi)由能正常行走（5級(jí)）迅速下降至截癱（03級(jí)）狀態(tài)，雙下肢淺反射減弱或喪失。受累脊髓平面以下區(qū)域皮膚出現(xiàn)不同程度的觸、痛覺(jué)過(guò)敏；2例出現(xiàn)胸部束帶感；3例出現(xiàn)尿潴留；5例便秘、腹脹。6例患者發(fā)生SCCS時(shí)臨床表現(xiàn)及輔助檢查情況見(jiàn)表1。5例患者M(jìn)RI均顯示：椎管內(nèi)硬膜外梭形或長(zhǎng)條形占位性病變，相應(yīng)節(jié)段椎管變窄，脊

12、髓受壓，例3見(jiàn)鄰近椎體骨質(zhì)破壞。1例（例6）CT平掃示：胸12椎管內(nèi)占位性病變，鄰近椎體骨質(zhì)破壞吸收。6例患者占位性病變均位于胸椎段椎管內(nèi)，其中，1個(gè)椎體節(jié)段脊髓受壓者3例；連續(xù)的2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)椎體節(jié)段脊髓受壓者各為1例?；颊進(jìn)M類(lèi)型、SCCS表現(xiàn)、化驗(yàn)特點(diǎn)見(jiàn)表1。療效及不良反應(yīng)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療的2例患者，1例肌力無(wú)改善，但MRI顯示椎管內(nèi)占位性病變消失；另1例肌力有所改善，由0級(jí)恢復(fù)至3級(jí)，MRI示椎管內(nèi)占位性病變體積縮小至原來(lái)的50%；單純化療的1例患者治療后肌力無(wú)改善，MRI顯示占位性病變大小無(wú)變化；接受放療的2例患者，在放療至第5次后，大小便功能恢復(fù)，胸部束帶感消失，肌力改善。放療結(jié)

13、束后，1例完全恢復(fù)正常行走（肌力5級(jí)），另1例恢復(fù)至能在平地行走，但上樓梯困難（肌力4級(jí)）。MRI顯示2例患者放療后椎管內(nèi)占位病變消失，脊髓壓迫緩解。見(jiàn)附圖。6例患者病變部位、治療方案及及療效見(jiàn)表2。表16例MM患者發(fā)生SCCS時(shí)臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)情況序號(hào)性別年齡（歲）MM類(lèi)型出現(xiàn)SCCS的時(shí)間SCCS表現(xiàn)SCCS時(shí)血常規(guī)和血生化特點(diǎn)1女56IgG-MM初診時(shí)腰背痛，雙下肢肌力0級(jí)輕度貧血，高球蛋白2女65IgG-病程中大小便困難，雙下肢肌力2級(jí)輕度貧血，球蛋白正常3男46IgA-病程中胸部束帶感，大小便困難，雙下肢肌力0級(jí)高球蛋白，但較初診時(shí)下降1半4女61輕鏈MM初診時(shí)腰背痛，雙下肢麻木、肌力

14、3級(jí)輕度貧血，球蛋白正常5男49IgD-病程中胸部束帶感、便秘，雙下肢肌力3級(jí)血常規(guī)、血生化正常6男77IgA-MM初診時(shí)腰痛，便秘，雙下肢麻木、肌力3級(jí)中度貧血、高球蛋白表26例患者脊髓受壓部位、臨床表現(xiàn)、治療方法及療效序號(hào)脊髓受壓部位治療方法治療后表現(xiàn)治療后MRI表現(xiàn)1T9手術(shù)、化療（BD方案）腰痛緩解，肌力3級(jí)壓迫減輕2T6化療（DCEP方案）大小便困難，肌力2級(jí)無(wú)變化3T9T12放療感覺(jué)恢復(fù)，大小便正常肌力5級(jí)壓迫消失4T4T6手術(shù)、化療(BD方案)感覺(jué)恢復(fù)，肌力3級(jí)壓迫消失5T7放療感覺(jué)恢復(fù)，便秘好轉(zhuǎn)肌力4級(jí)壓迫消失6T1T2放棄治療不良反應(yīng)：手術(shù)聯(lián)合化療的2例患者，未出現(xiàn)術(shù)后血腫、

15、感染等并發(fā)癥。化療后血小板有所下降，?；?周后恢復(fù)至正常范圍；僅接受DCEP方案化療的1例，化療后出現(xiàn)2度骨髓抑制，但未出現(xiàn)感染和出血；接受放療的2例，放療期間及放療后血象無(wú)明顯變化，在肌力改善、感覺(jué)恢復(fù)后，未再出現(xiàn)肌力下降及感覺(jué)功能障礙表現(xiàn)。放療結(jié)束后MRI復(fù)查，占位病變消失，未見(jiàn)局部水腫等異常。除放、化療所致輕微的消化道反應(yīng)外，5例患者均未出現(xiàn)其他非血液學(xué)不良反應(yīng)。討論MM并發(fā)EMP并不少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道2，MM初診時(shí)EMP的發(fā)生率為7%18%，在MM的治療過(guò)程中出現(xiàn)EMP者占20%。另有報(bào)道顯示3，MM初診時(shí)椎管內(nèi)EMP的發(fā)生率僅次于發(fā)生在軟組織中者，可見(jiàn)椎管內(nèi)EMP并不罕見(jiàn)。椎管內(nèi)EMP

16、可導(dǎo)致SCCS，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。SCCS如發(fā)生在MM的治療過(guò)程中，臨床醫(yī)生容易判斷為MM椎管內(nèi)浸潤(rùn)所致；而發(fā)生在MM尚未確診時(shí)，患者往往先就診于相關(guān)外科，行腫塊活檢及腫塊切除減壓術(shù)。此時(shí)，如術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者伴發(fā)貧血、骨痛，血生化顯示球蛋白增高（如本組例1、例4）或有腎功能損害等，進(jìn)一步行骨髓涂片、免疫固定電泳等檢查，亦容易診斷為MM，可避免盲目手術(shù)。本組6例椎管內(nèi)EMP均發(fā)生于胸椎段，幾個(gè)較大樣本的研究也都顯示MM椎管內(nèi)浸潤(rùn)多見(jiàn)于胸椎節(jié)段4567。對(duì)疑似或已出現(xiàn)典型SCCS表現(xiàn)的患者來(lái)說(shuō)，行脊柱MRI檢查即可明確椎管內(nèi)硬膜外是否有占位性病變，以及病變的部位、大小及與周?chē)M織的關(guān)系，還可了解椎

17、體及附件有無(wú)病理性骨折及溶骨性破壞。掃描的范圍應(yīng)包括脊柱的胸、腰段，必要時(shí)行全脊髓掃描。CT對(duì)椎體及脊髓病變的敏感性較差，容易造成漏診8。已明確診斷或正在治療中的MM患者，如突然出現(xiàn)雙下肢麻木無(wú)力、腰背部疼痛、大小便困難等癥狀，應(yīng)警惕是否為椎管內(nèi)EMP導(dǎo)致脊髓壓迫，盡快行MRI檢查。因此類(lèi)患者病情進(jìn)展快，從出現(xiàn)腰背部疼痛、感覺(jué)異常起，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可進(jìn)展至截癱。一旦確診，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒治療，以縮短脊髓受壓時(shí)間，盡可能恢復(fù)患者神經(jīng)功能，尤其是下肢運(yùn)動(dòng)功能。對(duì)MM合并SCCS的治療，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的方案?？蛇x擇的治療方法有手術(shù)減壓、聯(lián)合化療及放療。手術(shù)治療惡性血液病導(dǎo)致的SCCS，目前尚有爭(zhēng)議9

18、。手術(shù)可明顯緩解疼痛，但對(duì)恢復(fù)下肢肌力效果遜于放、化療。北京積水潭醫(yī)院將28例MM合并SCCS患者分為椎管減壓術(shù)組和非手術(shù)（放、化療）組，發(fā)現(xiàn)椎管減壓術(shù)未能改善患者生活質(zhì)量，不建議對(duì)MM診斷明確的患者進(jìn)行手術(shù)治療10。法國(guó)一中心對(duì)44名MM或淋巴瘤合并SCCS患者的研究結(jié)論與之類(lèi)似，認(rèn)為手術(shù)僅適用于預(yù)防溶骨性損害導(dǎo)致椎體坍塌等少數(shù)情況9。因術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)需要時(shí)間，如并發(fā)傷口血腫、感染等，均影響后續(xù)放、化療。含新藥硼替佐米或來(lái)那度胺的化療方案對(duì)該癥有一定療效，但大多數(shù)病例肌力改善不滿意467。病程中出現(xiàn)的SCCS，如此前已接受過(guò)含新藥的多種方案化療的患者（如本組例2），化療效果更差。因骨髓瘤對(duì)放療

19、敏感，放療后椎管內(nèi)瘤組織可很快縮小或消失。如脊髓受壓時(shí)間短，其功能可恢復(fù)正常或接近正常。國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）建議，對(duì)EMP導(dǎo)致的SCCS應(yīng)首先考慮放療11。所以，對(duì)MM診斷明確的患者，放療可作為MM導(dǎo)致的SCCS的優(yōu)先選擇。放療的遠(yuǎn)期效果也可觀，研究顯示12，放療可使95%的患者隨訪1年椎管內(nèi)病變無(wú)復(fù)發(fā)或進(jìn)展。本組例3和例5因及時(shí)行放療，神經(jīng)功能恢復(fù)良好。脊髓受放射線照射后，有發(fā)生放射性脊髓炎的可能性。照射總劑量、分割次數(shù)、脊髓照射長(zhǎng)度等因素影響放射性脊髓炎的發(fā)生率，其中照射總劑量起主要作用13。脊髓照射4550 Gy，1.82.0 Gy/次時(shí)，發(fā)生放射性脊髓炎的可能性低于5%，隨著總

20、劑量和每次分割量的增加以及年齡的減少，其發(fā)病危險(xiǎn)性明顯增加14。對(duì)MM椎管內(nèi)浸潤(rùn)的放療，多數(shù)專(zhuān)家建議予2周以上、共10次、總劑量30Gy的照射，既能保證放療效果，發(fā)生放射性脊髓炎的可能性也很低1214?？傊?，MM椎管內(nèi)浸潤(rùn)導(dǎo)致的SCCS并不罕見(jiàn)，壓迫多發(fā)生在胸髓。MM診斷明確的患者如突然出現(xiàn)下肢麻木、腰背部疼痛、大小便困難等，應(yīng)盡快行MRI檢查，明確是否有椎管內(nèi)占位；不明原因的SCCS患者，如伴貧血、球蛋白增高或腎功能不全等，應(yīng)考慮MM的可能而行相關(guān)檢查確診。該癥進(jìn)展快，確診后應(yīng)緊急治療，以盡快緩解脊髓壓迫，恢復(fù)神經(jīng)功能。雖然目前對(duì)此癥尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，但綜合文獻(xiàn)及本組有限的病例的療效看，放

21、療效果較為確切。參 考 文 獻(xiàn)張之南，沈悌. 血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn). 3版.北京：科學(xué)出版社。2007：232234.Blad J, Fernndez de Larrea C, Rosiol L, et al. HYPERLINK /pubmed/21900099 Soft-tissueplasmacytomas inmultiple myeloma: incidence, mechanisms of extramedullary spread, and treatment approachJ.J Clin Oncol,2011, 29(28):3805-3812.張翼鷟，智亞芹，王亞非等.

22、初診時(shí)伴發(fā)髓外病變的多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后因素分析J. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012,92(34):24152418.鐘玉萍，陳世倫，李新，等.多發(fā)性骨髓瘤伴椎管浸潤(rùn)10例臨床分析J. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2010，18（2）：466468. HYPERLINK /pubmed/?term=Basi%C4%87-kes%20V%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=12630341 Basi-kes V1, HYPERLINK /pubmed/?term=Basi%C4%87-Juki%C4%87 NAuthor&cauthor=true&cauthor_uid=126

23、30341Basi-Juki N, HYPERLINK /pubmed/?term=Kes PAuthor&cauthor=true&cauthor_uid=12630341Kes P,et al. Neurologic sequelae of bone changes inmultiple myelomaand its therapyJ. Acta Med Croatica, 2002;56(3):103-107.Zhang J, Zhong Y.Clinicalanalysisof 36multiple myelomapatients with extramedullary plasmac

24、ytoma invasion of the spinal canalJ . Hematol Oncol. 2015,33(2):75-79. HYPERLINK /pubmed/?term=Flouzat-Lachaniette%20CH%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=23143094 Flouzat-Lachaniette CH1, HYPERLINK /pubmed/?term=Allain JAuthor&cauthor=true&cauthor_uid=23143094Allain J, HYPERLINK /pubmed/?term=Rou

25、dot-Thoraval FAuthor&cauthor=true&cauthor_uid=23143094Roudot-Thoraval F,et al. Treatmentof spinal epidural compressiondue to hematological malignancies: a single institutions retrospective experienceJ.Eur Spine J, 2013,22(3):548-555.Dimopoulos MA, Hillengass J, Usmani S,et al. Role of magnetic reson

26、ance imaging in the management of patients withmultiple myeloma: a consensus statementJ. J Clin Oncol, 2015 ;33(6):657-664.Akram H, Allibone J.Spinalsurgeryfor palliation in malignantspinal cord compressionJ . HYPERLINK /pubmed/20702075 o Clinical oncology (Royal College of Radiologists (Great Britain).Clin Oncol (R Coll Radiol),2010 ;22(9):792-800. 石磊，肖斌，左杏果，等.椎管減壓術(shù)對(duì)多發(fā)性骨髓瘤合并脊髓壓迫癥患者生活質(zhì)量的影響J. 山東醫(yī)藥，2013，53（48）：4344Hussein MA，Vr