心臟起搏以及適應征

1、關于心臟起搏及適應征第一張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟有規(guī)律收縮的前提竇房結(jié)房室結(jié)心臟傳導系統(tǒng)HPS系統(tǒng)第二張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的治療針對病因去除病因針對機制消除機制針對后果改善后果以一種較好狀態(tài)代替前一種有危害狀態(tài)第三張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的藥物治療絕大多數(shù)心律失常的首選治療大多數(shù)能緩解癥狀患者易于接受其它治療的輔佐療效、生存率影響不肯定有效性-相對有限性-絕對第四張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月介入性治療外科治療經(jīng) 導 管 消 融植入裝置I C D心臟起搏器心動過速心動過緩心律失常非藥物治療第五張，PPT共

2、九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、傳統(tǒng)適應證 過緩性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室阻滯第六張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(一)、竇房結(jié)功能不全竇性心動過緩竇性停搏竇房阻滯慢快綜合癥變時性功能不全第七張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心排量CO = HR x SV對運動的頻率反應性第八張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月竇房結(jié)功能不全-變時性功能不全最大靜止心率時間開始活動停止活動快不穩(wěn)慢第九張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月正常血流動力學每搏心輸出量(SV)心 率(HR)心排血量(CO) =SV X HRX 1.5X 3.04.5 X第十張，PPT共九十三頁，創(chuàng)

3、作于2022年6月(二)、房室阻滯部位房室結(jié)希氏束雙側(cè)束支程度IIIIII第十一張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病變部位在房室結(jié)常表現(xiàn)為I度和II度工型阻滯 逸搏QRS波一般為窄的易受自主神經(jīng)影響阿托品可改善房室阻滯(1)-房室結(jié)阻滯第十二張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月希氏束內(nèi)阻滯平時無癥狀、間歇性房室阻滯-完全性正常心電圖或輕度P-R延長逸搏心律心室為窄QRS波希氏束電圖(HBE)作最終診斷代表心肌有病變需起搏治療房室阻滯(2)-希氏束內(nèi)阻滯第十三張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月束支阻滯分支阻滯束支+分支阻滯室內(nèi)彌漫性阻滯房室阻滯(2)-束支內(nèi)阻滯第十四張，P

4、PT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月右束支阻滯第十六張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月左束支阻滯第十七張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月交替束支阻滯束支阻滯I度AVB電軸左/右偏室內(nèi)三支阻滯第十八張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟輸出量 = 心率 x 每搏搏出量第二十張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月暈厥或暈厥前癥狀頭暈充血性心力衰竭精神混亂心悸氣短活動受限心動過緩程度伴隨的心動過速心功能狀態(tài)心臟輸出量 = 心率 x 每搏排出量第二十一張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于

5、2022年6月脈沖發(fā)生器電源或電池電極和導線陰極（負電極）陽極（正電極）人體組織脈沖發(fā)生器電極陽極陰極起搏系統(tǒng)各部分與人體組織結(jié)合形成一個完整的電路第二十二張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月VVIVVV第二十六張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AAAAVVVVDDD第二十七張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、心臟起搏適應證進展儀器進展+植入技術進展+ 大規(guī)模多中心臨床研究今日適應證第二十八張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于20

6、22年6月起搏器適應證分類(91年) I類適應證 有證據(jù)表明和/或一致認為需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。 II類適應證 使用永久性起搏器有用性及有效性但對是否有必要植入尚有意見分歧IIa 類： 證據(jù)/意見的偏向有用/ 有效IIb 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用/有效 III類適應證 -有證據(jù)表明和/或一致認為植入起搏器對病人無利、無效甚至有害。第二十九張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏器適應證分類支持當前的建議的證據(jù)可分為 A、B、C 三級：級別 A: 從含有大數(shù)量個體的多次隨機臨床試驗得出的數(shù)據(jù)級別 B: 從含有較少量病人的有限次試驗得出的數(shù)據(jù)或

7、從設計較好的非隨機的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)級別 C: 專家的意見(經(jīng)驗)一致是建議的主要來源第三十張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月竇房結(jié)功能障礙(98-02)I 類適應證竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關的證據(jù)，某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關有癥狀變時性功能不全II 類適應證IIa類：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關，心率 40 bpm，但癥狀和心動過緩之間的關聯(lián)不明顯不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb 類：心率經(jīng)常 40 bpm(原為30, C)，病人于清醒時有輕微癥狀診斷明確有相關癥狀第三十一張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022

8、年6月竇房結(jié)功能障礙(98-02)III類適應證無癥狀竇房結(jié)功能不全, 包括長期用藥引起的心動過緩(HR 3 秒, 清醒時逸搏頻率 40 bpm, 尤其伴有心臟擴大和左心功能不全(B, C)無癥狀的 II II 型AVB，窄QRS波(若QRS波寬升為I類, B) 無癥狀的 II I 型房室傳導阻滯，順帶電生理檢查發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)(B) I 或II AVB，有起搏器綜合征的癥狀，用臨時的房室起搏時癥狀減輕(B)第三十四張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月房室阻滯 - 適應證(98-02)II 類適應癥IIb 類： 顯著的I 房室傳導阻滯 PR 300 毫秒，病人有左室功

9、能障礙，房室間期較短時可使血液動力學改善(C)神經(jīng)肌源性疾病伴I 甚至任何程度的AVB, 無論癥狀如何(B)第三十五張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月房室阻滯 - 適應證(98-02)III類適應癥無癥狀的 I AVB (B)在希氏束以上的無癥狀的 II I 型AVB(C)房室傳導阻滯有望消退并不太可能復發(fā)（例如藥物中毒、急性心肌病變或在無癥狀睡眠呼吸暫停綜合征）(B)第三十六張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應證(98-02) I 類適應證間歇 III 房室阻滯(B)II II 型房室阻滯(B)交替性束支阻滯(C)II 類適應證IIa類： 暈厥

10、不能(證明)表明由房室傳導阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B)HV 間期延長 ( 100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B)第三十七張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應證(2002) II 類適應證IIb類： (新加)神經(jīng)肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滯, 無論是否有癥狀(C)III類適應證分支阻滯無癥狀也沒有房室傳導阻滯(B)分支阻滯伴有 I 房室傳導阻滯但無癥狀(B)第三十八張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心率支持功能完美第三十九張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月BradyTachyDia

11、gnosis起搏器全方位功能MonitorHRHRDDDRP第四十張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB第四十一張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟抑制型混合型血管抑制型按壓頸動脈竇竇性停搏3秒收縮壓下降50mmHg 起搏器適應證 頸動脈竇過敏綜合征第四十二張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥- 適應證(98-02) I類適應證由于頸動脈竇刺激反復暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏3秒(C)II類適應證IIa反復暈厥無明確促發(fā)因素, 但有過敏心臟抑

12、制反應(C)不明原因暈厥, 電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯癥狀、反復神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗時心動過緩(B)第四十三張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥- 適應證(98-02)II類適應證IIb神經(jīng)介導性暈厥合并傾斜試驗時明顯心動過緩III級適應證對頸動脈竇刺激有心臟抑制反應但無癥狀或僅有迷走神經(jīng)癥狀(C)對頸動脈竇刺激有過敏反應，有迷走神經(jīng)癥狀反復暈厥、頭暈等但無過敏性心臟抑制反應(C)場景性暈厥(C)第四十四張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肥厚梗阻型心肌病- 適應證(98-02)I類適應證合并竇房結(jié)功能不全及AVB(C)

13、II類適應證IIb藥物難治、癥狀、休息或應激下流出道梗阻 (C A)III類適應證無癥狀或藥物有效有癥狀但無流出道梗阻證據(jù)第四十五張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏人群群人顫房起搏治療房顫機制第四十六張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)的右心房起搏(+超速抑制起搏)慢快綜合征迷走性房顫 第四十七張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月預激左房促進同步化多部位最理想第四十八張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏預防AF的方法 AAI/DDD起搏, 保持良好的血流動力學保持正常AV順序降低心房壓 各種起搏方式和程序提高心房電穩(wěn)定性常規(guī)右心房起搏-頻率支持作用特殊部位

14、心房起搏-改變房內(nèi)激動順序雙心房起搏-同步左右心房心房雙部位起搏-縮短房內(nèi)傳導時間去除觸發(fā)因素預防心動過緩長間隙超速抑制PACs去除啟動因素降低不應期離散性心房再同步預防程序第四十九張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 常規(guī)心房起搏/間隔部+預防房顫的Algorithm假設: 在房顫合并心動過緩尤其SSS患者，植入帶有預防房顫的Algorithm雙心腔起搏器比普通雙心腔起搏器具有更好的預防房 顫的療效第五十張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月預防用Algorithm起速抑制Consistent Atrial PacingTM and Atrial Pacing Preference

15、TMPace ConditioningTMDynamic Atrial OverdriveTMSinus Rhythm OverdriveTMDDD+TMAtrial Pacing PreferenceTM第五十一張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫第五十二張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏頻率MSR LimitPPPPPPPPcycle window up to 16PNo Rate IncreasePPPRate Increase第五十三張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月LRO:10 URO:5 # of Overdrive Pacing Cycles:10

16、DRR:19;25-DAO Pacing at 78 ppm - -DRR- -DAO-A AA A A A A AAA A A A A A AA AA AA AAA A AAA A AA AAAAA770 ms P P P P P805 ms830 ms855 ms880 ms770 ms770 ms770 ms770 ms770 ms720 ms720 ms720 ms770 ms770 ms770 ms795 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms745 ms770 ms795 ms820 ms845 ms870 ms780 ms895

17、msA75 ppm72 ppm68 ppm70 ppm78 ppm78 ppm78 ppm75 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm81 ppm67 ppm69 ppm71 ppm73 ppm75 ppm78 ppm-DAO Rate Recovery (DRR) -DAO Pacing (cont.) - -DRR -DAO Pacing at 83 ppm -DRR (cont.) -77 ppm第五十四張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作

18、于2022年6月起搏預防心動過速- 適應證(98-02)II類適應證IIb起搏預防房顫(level C B)有癥狀藥物無效反復性發(fā)作合并竇房結(jié)功能不全第五十五張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月擴張型心肌病- 適應證(98-02)I類適應證合并竇房結(jié)功能不全及AVBII類適應證IIa雙心室起搏用于藥物難治性心衰，心功能III-IV，特發(fā)性或缺血性心肌病，QRS130ms, LVED 55mm, EF 35%(A)IIb 擴張型心肌病，有癥狀，PR延長，急性起搏試驗血流動力學改善(C)III類適應證略第五十六張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、CRT適應證進展第五十七張，PPT共

19、九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月部分心衰患者的機械因素“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室收縮不同步、室間隔矛盾運動每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降第五十八張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟電機械不同步房間房室左-右心室室內(nèi)第五十九張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內(nèi)同步性Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead第六

20、十張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月IIb1998年ACC/AHA起搏指南 IIa2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 I類適應證 2005年5月ESC心衰治療指南 2005年9月ACC/AHA心衰治療指南適應證的進展第六十一張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1998年ACC/AHA適應證I類適應證 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應證類適應證（略） IIa ：無 IIb：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨 PR間期延長，起搏證實即刻血流動力學改善(C)12000年NASPE報告否定其療效第六十二張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月22002年適應證

21、依據(jù)（1）臨床 試驗主要入選標準主要研究結(jié)果NHYA分級LVEFQRS寬度LVEDDPath-CHF-級120ms心功能射血分數(shù)6分鐘步行距離生活質(zhì)量InSync-級150ms60mmMUSITC-級150ms60mmMIRACLE-級0.35130ms55mmCRT住院率第六十三張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CONTAK CD-級0.35120msMIRACLE ICD-級0.35130ms55mm臨床 試驗主要入選標準 主要研究結(jié)果NHYA分級LVEFQRS寬度LVEDD22002年適應證依據(jù)（2）CRTD心功能心功能生活質(zhì)量運動耐量第六十四張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022

22、年6月2002年ACC/AHA/NASPE適應證I類適應證 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應證 類適應證（略）IIa ：藥物治療無效的擴張型或缺血性心肌病， NHYA心功能-IV級，QRS寬度130ms, LVEDD55mm,LVEF35 (A)IIb ：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨 PR延長，起搏證實即刻血流動力學改善(C)2第六十五張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2005年適應證依據(jù)（1）3全因死亡率降低（24%）但未達統(tǒng)計學意義薈萃分析MIRACLECONTAK CDInsync ICD MUSTIC進行性心衰死亡率降低51%COMPANION第六十六張，

23、PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月32005年適應證依據(jù)（2）全因死亡率降低36% 入選標準 NHYA心功能-IV級 LVEF35 身高校正的LVEDD30mm QRS寬度150ms 或 QRS寬度120-149ms合并以下任兩條 主動脈射血前延遲140ms 心室間機械延遲40ms 左室后外側(cè)壁激動延遲CARE-HF第六十七張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3 射血分數(shù)降低的充血性心力衰竭 標準抗心衰藥物治療基礎上心功能-IV級 心室運動不同步：QRS寬度 120ms I類適應證 改善癥狀（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B）2005年ESC適應證第六十八張，PPT共九十三頁，

24、創(chuàng)作于2022年6月I類適應證證據(jù)A級 LVEF35的充血性心力衰竭 竇性心律 標準抗心衰藥物治療基礎上心功能-IV級 心臟運動不同步 QRS寬度 120ms42005年ACC/AHA適應證第六十九張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CRT 療效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善心功能 降低住院率降低死亡率薈萃分析 + COMPANION + CARE-HF第七十張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CSPE討論適應證 I類適應證5 缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心衰藥物治療后NHYA 級或不必臥床的

25、級 竇性心律 左室射血分數(shù)35% 左室舒張末期內(nèi)徑55mm QRS波時限120ms伴有心臟不同步第七十一張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CSPE討論適應證 a類適應證5 心力衰竭經(jīng)充分的藥物治療，NHYA心功能分級好轉(zhuǎn)至級，并符合I類適應證的其他條件慢性房顫患者，合乎I類適應證的其他條件，可行房室結(jié)消融，再行CRT治療，以保證奪獲雙心室。第七十二張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 符合常規(guī)心臟起博適應證并心室起搏依賴患者， 合并器質(zhì)性心臟病伴心功能-IV級對心室起搏有依賴者，經(jīng)常規(guī)心臟起搏治療后 出現(xiàn)心臟擴大并心功能-IV級CSPE討論適應證 b類適應證5第七十三張，PPT共

26、九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 QRS時限120ms符合I類適應證其他條件，經(jīng)超聲心動圖或組織多普勒檢查，符合下列不同步條件任兩條者：左室射血前時間延長，140ms心室間機械收縮延遲40ms左室側(cè)壁激動延遲，與室間隔收縮達峰時差60msCSPE討論適應證 b類適應證5第七十四張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者CSPE討論適應證 類適應證5第七十五張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、ICD適應證進展第七十六張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治85%患者?一

27、級預防二級預防第七十七張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月SCD的危險因素曾有SCD發(fā)作者 50%曾有VT發(fā)作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%心肌增厚 19%長Q-T綜合征 60%心肌缺血情況下室性早搏 6-25%擴張性心肌病并心衰 47%致心律失常性右心室發(fā)育不全 29%不明原因暈厥 第七十八張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一級二級第七十九張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ICD-

28、 適應證(98-02)I類適應證因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因(A)自發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質(zhì)性心臟病(B)不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動力學不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受(B)非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (B A)自發(fā)性持續(xù)性室速， 無器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C)第八十張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ICD- 適應證(98-02)II類適應證IIa(新加)左室功能低下，LVEF30%，心梗后一月，冠脈術后三月(B)來自MEDIT II試驗第八十一張

29、，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ICD- 適應證(98-02)II類適應證IIb 臨床推測心臟停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行電生理檢查(C)等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴重癥狀(暈厥)(C)家族性或遺傳性的高危狀況導致致命性室性心動過速如長QT綜合征、肥厚性心肌病(B)非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C)第八十二張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ICD- 適應證(98-02)II類適應證IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)暈厥合并進展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng))(C)第八十三張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月原因不明的暈