心肺復蘇指南的解讀

1、心肺復蘇指南的解讀2015心肺復蘇指南解讀 一、概述引起心跳呼吸驟停的原因疾?。盒难懿?，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，休克，窒息意外事故，自然災害，中毒麻醉手術意外其他：藥物心臟驟停的診斷1.神志消失2.呼吸停止3.大動脈搏動消失心搏驟停的心電圖表現(xiàn)心臟停搏電機械分離心室纖顫共同結果：心臟喪失有效收縮和排血功能，血循環(huán)停止各臟器對缺血缺氧的耐受時間大腦組織約46分小腦組織約1015分延髓組織約2025分交感神經(jīng)節(jié)組織約60分心肌組織約30分；而肺組織耐受的時間會更長一些。如復蘇超過了上述時間，則可能造成臟器不同程度的，不可逆性損害心肺復蘇的概念心肺復蘇(cardiopulmonary resuscita

2、tion-CPR) 針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，即以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動,以人工呼吸代替患者的自主呼吸。心肺腦復蘇(cardiopulmonary cerebral resuscitation-CPCR) 將心肺復蘇擴展為心肺腦復蘇，強調維持腦組織的灌流是心肺復蘇的重點，為力爭腦功能的完全恢復。團隊合作基礎生命支持通常被描述為一系列操作，對于單人施救者，情況仍然如此。不過，醫(yī)務人員都以團隊形式工作，且團隊成員通常同時執(zhí)行各個基礎生命支持操作。例如，一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿到自動體外除顫器（AED）并求援，而第三名施救者開放氣道并進行通氣flv

3、2005成人生命鏈盡早CPR盡早呼救 盡早施救是增加復蘇成功率的關鍵盡早除顫盡早高級生命支持2010新生存鏈2010年指南的主要變化2015延續(xù)2010生存鏈2010心臟驟停評估與呼救啟動急救系統(tǒng)心臟驟停病人最初可能是嘆息樣呼吸，甚至疑似癲癇。急救人員可能會混淆這些非典型表現(xiàn)，而造成求救或開始CPR的延誤。培訓時應注意提醒參與急救人員可能出現(xiàn)的不典型心臟驟停表現(xiàn)2010（新）：醫(yī)務人員在查看患者時應檢查其有無反應，以確定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者沒有呼吸或僅僅是喘息，則施救者應懷疑發(fā)生心臟驟停。立即啟動急救系統(tǒng)并找到AED（或由其他人員尋找），再（快速）檢查脈搏并開始進行心肺復蘇和使

4、用AED2010 CPR指南的新亮點將成人和兒童患者（不包括新生兒）基本生命支持（BLS）中“ABC”（氣道、呼吸、胸外按壓）步驟更改為“CAB”（胸外按壓、氣道、呼吸） 其重要意義是縮短開始胸外按壓的時間，這一步驟順序的變化意味所有人要重新學習心肺復蘇術心肺復蘇程序變化：C-A-B代替A-B-C2010（新）：在通氣之前開始胸外心臟按壓。2005（舊）：成人心肺復蘇程序從開放氣道開始，檢查是否可正常呼吸、然后進行2次人工呼吸后進行30次胸外按壓，之后再進行2次呼吸。20052010新指南程序變化解讀 1、胸外按壓能夠向心臟和腦提供重要的血流量，研究表明，心臟驟停時，患者經(jīng)過搶救的生存率要比那

5、些未作CPR的高 2、動物數(shù)據(jù)表明，延誤胸外按壓會減少生存率，所以被延誤的情況應最小化 3、胸外按壓不受體位的影響，可以即時進行，而定位頭部和進行嘴對嘴呼吸都需要花費時間 4、在雙人搶救時，C-A-B的優(yōu)勢更突出，在第一個搶救者進行胸外按壓的同時，第二個搶救者施行開放氣道。在開始做人工呼吸時，第一個30次胸外按壓也就結束了。 5、不管是單人還是多人搶救，以胸外按壓開始CPR不會推遲進行人工呼吸（ 30次按壓約18秒即完成）心肺復蘇程序變化：C-A-B 代替 A-B-C2010年指南的主要變化新指南弱化施救者檢查脈搏的重要性檢查脈搏很困難，無血壓或過低時，甚至對訓練有素的急救人員常會出現(xiàn)判斷錯誤

6、即使有脈搏，急救者檢查不應超過10s。如果10秒內沒有明確觸摸到脈搏，應開始心肺復蘇實施胸外按壓和人工呼吸，并及早使用AED（如果有的話） 假定發(fā)現(xiàn)一個人突然倒地，無反應、無呼吸或異常呼吸（嘆息樣呼吸），現(xiàn)場急救者不應去試著檢查脈搏，應立即啟動EMS系統(tǒng) 檢查脈搏（510秒）左手扶頭，右手的食、中指找準喉頭，滑向氣管與乳頭肌間，即可感到頸動脈搏動，要輕觸，不可用力過大按壓，時間不要超過10秒鐘。專業(yè)急救人員亦可觸摸股動脈搏動。 C胸外心臟按壓單純胸外按壓如果旁觀者沒有經(jīng)過心肺復蘇術培訓，可以提供只有胸外按壓的CPR 即“用力按，快速按”，在胸部中心按壓，直至受害者被專業(yè)搶救者接管 訓練有素的救

7、援人員，應該至少為被救者提供胸外按壓 另外，如果能夠執(zhí)行人工呼吸，按壓和呼吸比例按照30：2進行 在到達搶救室前，搶救者應持續(xù)實施CPR2005（舊）： 沒有區(qū)別搶救者是否受過培訓 僅建議旁觀者可以在指導下行胸外按壓 強調胸外按壓2010年指南的主要變化胸外按壓的位置正確位置在胸骨中下1/3交界處胸骨與劍突交界處向上二橫指患者平仰臥在堅硬的平面上為了快速確定按壓位置，可采取兩乳頭連線中點的辦法胸外按壓的位置正確位置在胸骨中下1/3交界處胸骨與劍突交界處向上二橫指沿肋弓向中間滑移胸骨與劍突交界處向上二橫指胸外按壓的方法左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁。

8、雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進行，垂直向下按壓，每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變以掌跟按壓兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁胸外按壓的方法胸外按壓的方法 按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關節(jié)伸直，以髖關節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進行按壓胸外按壓頻率2010（新）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務人員以每分鐘至少 100 次按壓的速率進行胸外按壓較為合理2005（舊）：以每分鐘大約 100 次的速率按壓胸外按壓速率：每分鐘至少 100 次2010年指南的主要變化胸外按壓頻率2010（新）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務人員以每分鐘至少 10

9、0 次按壓的速率進行胸外按壓較為合理2005（舊）：以每分鐘大約 100 次的速率按壓胸外按壓速率：每分鐘至少 100-120 次2015年指南的主要變化胸外按壓頻率解讀按壓次數(shù)對于ROSC以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要實際外按壓次數(shù)由按壓速率以及按壓中斷（例如開放氣道、進行人工呼吸或進行 AED 分析）的次數(shù)和持續(xù)時間決定。在大多數(shù)研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會降低存活率進行足夠胸外按壓不僅強調足夠的按壓速率，還強調盡可能減少這一關鍵心肺復蘇步驟的中斷。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時存在這兩種情況），會減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)按壓過快造成肋骨骨折、及施救

10、者體力消耗過大而降低復蘇效果。胸外按壓幅度2010（新）：應將成人胸骨按下至少5厘米。2005（舊）：應將成人胸骨按下大約4至5厘米。胸外按壓幅度至少5厘米2010年指南的主要變化胸外按壓幅度2010（新）：應將成人胸骨按下至少5厘米。2005（舊）：應將成人胸骨按下大約4至5厘米。胸外按壓幅度至少5-6厘米2015年指南的主要變化胸外按壓幅度解讀如果給出多個建議的幅度，可能會導致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個建議的按壓幅度雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部現(xiàn)有研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。也為減少肋骨骨折發(fā)生，新指南給出成人胸部按壓的5-6cm的建議值A開

11、放氣道使患者仰臥在堅固的平（地）面上 保持呼吸道通暢：清除異物和正確的頭部位置仰頭抬頸法仰頭舉頦法抬舉下頜法開放氣道的手法仰頭-舉頦法 ：一手置于前額推頭后仰，另一手食指和中指于下頜骨下頦處上抬，使下頦與耳垂連線與水平面垂直，手指不要壓迫軟組織開放氣道的手法抬舉下頜法 ：雙手對稱向前推下頜骨帶動舌體前移使氣道開放。推薦使用仰頭-舉頦法，它多可滿足氣道開放要求。抬舉下頜法在專業(yè)急救人員中學習使用 新指南取消聽、看和感覺呼吸2010（新）：取消心肺復蘇程序中的“看、聽和感覺呼吸”。在進行 30 次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并進行 2 次人工呼吸。2005（舊）：“看、聽和感覺呼吸”過去用于在

12、開放氣道后評估呼吸。約耗時5-10秒2010年指南的主要變化2005指南評估呼吸（延誤了開始胸外按壓的時間）聽出氣時呼吸音看胸部起伏感覺面頰氣體拂面感新指南取消聽、看和感覺呼吸解讀通過采用“首先進行胸外按壓”的新程序，會在成人無反應或無正常呼吸時實施心肺復蘇（如上文注明，將在無反應患者“沒有呼吸或僅僅是喘息”時指導非專業(yè)施救者實施心肺復蘇）心肺復蘇程序從按壓開始（C-A-B 程序）。所以，檢查是否發(fā)生心臟驟停時會快速檢查呼吸；進行第一輪胸外按壓后，開放氣道，施救者進行 2 次人工呼吸B-人工呼吸人工呼吸方法: 口對口法，口對鼻法及口對氣管呼吸孔法、口對通氣防護裝置呼吸、口對面罩呼吸、球囊-面罩

13、裝置等最常見、最方便的人工呼吸方法是采取口對口人工呼吸和口對鼻人工呼吸吹氣法：持續(xù)1秒以上，每次吹氣量不要過大（500-600ml，6-7ml/kg），以胸廓上抬為原則；避免大潮氣量和用強力，避免過度通氣，按壓與人工呼吸比例30:2；呼吸頻率10-12次/分，盡量減少對按壓的干擾口對口人工呼吸用一手將病人的鼻孔捏緊深吸一口氣，屏氣，用口唇嚴密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏氣，在保持氣道暢通的操作下，將氣體吹入人的口腔到肺部吹氣后，口唇離開，并松開捏鼻的手指，使氣體呼出與口對口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者 口對鼻人工呼吸其他呼吸支持方法口對通氣防護裝置呼吸口對面罩呼吸球囊

14、-面罩裝置簡易呼吸器法通氣給氧可提供接近85%的氧濃度潮氣量：供給純氧時，6-7ml/kg 或 500ml 無氧源時，8ml/kg 或 600ml頻率：CPR：30：2，此兩次通氣占用3-4秒高級氣道建立后，8-10次/分，每次超過1秒鐘，與大于100次/分的按壓頻率不需同步取消環(huán)狀軟骨加壓環(huán)狀軟骨加壓可以防止胃脹氣，減少氣囊面罩通氣期間發(fā)生回流和誤吸的風險，但這也有可能妨礙通氣七項隨機研究結果表明，環(huán)狀軟骨加壓可能會延誤或妨礙實施高級氣道管理，而且采用環(huán)狀軟骨加壓的情況下仍然有可能發(fā)生誤吸培訓施救者正確使用該方法的難度很大2010年指南的主要變化繼續(xù)強調高質量的心肺復蘇有效按壓按壓頻率不少于

15、100次/分胸廓完全回復后，再施壓,按壓深度成人不少于5cm、兒童及新生兒至少為胸部前后徑的1/3按壓：回復時間=1:1按壓：通氣= 30:2，對兒童和嬰兒的雙人CPR, 15:2建立人工氣道后，不少于100次/分頻率連續(xù)進行胸外按壓。繼續(xù)強調高質量的心肺復蘇完成五個 30:2循環(huán)后(約2分鐘)，再以少于10秒鐘檢查脈搏盡可能縮短中斷按壓時間，包括檢查脈搏，除顫，氣管插管有2人以上施救者，2分鐘交換1次避免過度換氣施救者在進行人工呼吸之前開始胸外按壓（C-A-B而不是A-B-C）。通過從30次按壓而不是2次通氣開始心肺復蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時間繼續(xù)強調需要縮短從最后一次按壓到給予電

16、擊之間的時間，以及給予電擊到電擊后立即恢復按壓之間的時間。進一步強調通過團隊形式給予心肺復蘇電擊治療2010指南仍然支持2005指南的建議，并未對除顫、電復律以及起搏進行重大更改。強調在給予高質量心肺復蘇的同時進行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關鍵 心臟驟停后的三個時相理論電時相：心臟驟停4in內，除顫效果最好循環(huán)時相：4-10min內，心肌已經(jīng)有較長時間沒有血氧供，單純除顫成功機會較少，應先進行按壓，恢復心腦的血氧供應，再考慮除顫代謝時相：10min以后，機體因長時間缺血缺氧，產(chǎn)生大量的代謝因子，復蘇成功率較低院內使用AED的問題2010（重新確認的 2005 版建議）：雖然證據(jù)有限，但可以

17、考慮為醫(yī)院環(huán)境配備 AED 以便進行早期除顫（目標是在倒下后不到 3 分鐘內給予電擊），特別是在員工不具備節(jié)律識別技能或者不經(jīng)常使用除顫器的區(qū)域。醫(yī)院應監(jiān)測從倒下到首次電擊之間的間隔時間和復蘇后果2010年指南的主要變化兒童（嬰兒）使用AED的問題2010（新）：如果嘗試使用AED為1至8歲兒童除顫，施救者應使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果沒有兒科型劑量衰減 AED，則施救者應使用普通 AED。對于嬰兒（1 歲以下），建議使用手動除顫器。如果沒有手動除顫器，需要兒科型劑量衰減 AED。如果二者都沒有，可以使用普通 AED2005（舊）：對于1至8歲的兒童，施救者應使用兒科型劑量衰減 A

18、ED（如果有）。如果沒有兒科劑量衰減器系統(tǒng)的AED，則施救者應使用普通AED。目前沒有足夠的證據(jù)，建議是否可以為1歲以下的嬰兒使用 AED。2010年指南的主要變化兒童（嬰兒）使用AED的問題解讀無法確定為嬰兒和兒童進行有效除顫的最低能量劑量。安全除顫的劑量上限同樣未知，不過4J/kg 以上（最高9J/kg） 的劑量在兒童和動物模型進行有效除顫， 無明顯的副作用已成功地將相對高能量劑量的自動體外除顫器用于心臟驟停的嬰兒，無明顯的副作用心臟驟停電擊和心肺復蘇順序院外：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有AED，施救者應從胸外按壓開始心肺復蘇，并盡快使用AED；如果院外心臟驟停的目擊者不是急

19、救人員，現(xiàn)場沒有AED，則急救人員到達后先進行1.5至3分鐘的心肺復蘇，然后再嘗試除顫院內：如果有心電監(jiān)護的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應超過3分鐘，并且應在等待除顫器就緒的過程中進行心肺復蘇。對于其它院內心臟驟停者，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進行心肺復蘇電極的放置標準位置：一電極放置于胸骨上端右緣即在右鎖骨下緣，另一電極放置在左乳頭外的左腋前線處后前位置：一電極放置在心前區(qū),另一電極放置于背后電擊次數(shù)2010指南在1次電擊除顫后立即再行5組CPR（約2分鐘），重新做5組CPR后再檢查脈搏和心律，仍為室顫可再行電擊。研究顯示，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。

20、如果1次電擊不能消除心室顫動，再次電擊增加的益處也很有限。多次電擊還會中斷按壓。所以2010指南推薦進行單次電擊，不必在電擊后立即檢查患者有無脈搏和心跳而應立即進行心肺復蘇。胸部按壓可以提高氧和基質酶作用物轉到心肌，使再次除顫易于成功除顫能量級別尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。由于不同廠家生產(chǎn)的除顫儀在波形配置上不同，從業(yè)人員在選擇能量時應使用設備說明書上的建議值（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進行除顫如果1次電擊沒有成功，目前仍無法確定后續(xù)電擊選擇多大能量最合適。2010指南建議如果首次雙相波電擊沒有成功，則后續(xù)電擊至少應使用與前次相當?shù)哪芰考墑e

21、或者更高能量級別裝有植入式心律轉復除顫器進行體外除顫2010指南建議應該避免將電極片或電極板直接放在植入裝置上，2005指南建議放置的電極片應距離該設備至少2.5厘米。最近的研究證明如果將電極片放在距離上述裝置至少8厘米以外的位置，則不會損壞裝置，也不會影響AED對心室顫動檢測 2010年指南的主要變化同步電復律室上性快速心律失常：對于心房纖顫，建議雙相波能量首劑量是120至200J，單相波首劑量是200J。成人心房撲動和其他室上性心律的使用單相波或雙相波時，一般采用50J至100J的首劑量。如果首次電復律電擊失敗，再次電擊時應逐漸提高能量級別室性心動過速：首劑量能量為100J的單相波形或雙相

22、波形。如果對第一次電擊沒有反應，應逐步增加劑量 2010年指南的主要變化胸前捶擊2010（新）：如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型室性心動過速（包括無脈性室性心動過速）患者進行胸前捶擊，但不應因此延誤給予心肺復蘇和電擊。胸前捶擊不應該用于無目擊者的院外心臟驟停2005（舊）：過去未給出建議2010年指南的主要變化胸前捶擊解讀 根據(jù)部分研究的結果，胸前捶擊可以治療室性心動過速。不過，通過 2 組大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，在心室顫動病例中進行胸前捶擊不能恢復自主循環(huán)。與胸前捶擊有關的已報告并發(fā)癥包括胸骨骨折、骨髓炎、中風以及誘發(fā)成人和兒童的惡性心律失常。胸前捶擊不應延誤開始心肺

23、復蘇或除顫二、2010指南解讀（二）高級生命支持 （Advanced life support-ACLS）在恢復自主循環(huán)后根據(jù)氧飽和度逐漸降低吸氧濃度2010（新）：恢復循環(huán)后，監(jiān)測動脈氧飽和度，應該逐步調整給氧以保證氧飽和度 94%。應該將吸氧濃度 (FIO2) 調整到需要的最低濃度，以實現(xiàn)動脈氧合血紅蛋白飽和度 94%2005（舊）：未提供有關吸氧的具體信息。解讀：但近期研究已表明了恢復自主循環(huán)后組織內氧過多會產(chǎn)生有害影響。新ACLS流程2010年指南的主要變化新ACLS流程2010年心肺復蘇指南的基礎生命支持和高級生命支持流程圖都采用了環(huán)形圖，目的是強調高質量心肺復蘇（包括以足夠的速率和

24、幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）的重要性。任何操作都不應該干擾或盡量減少對心肺復蘇操作的干擾，不應該破壞“環(huán)”的完整性。強調應在不中斷心肺復蘇、也不應該延誤電擊的情況下組織高級生命支持操作。高級生命支持仍包括輔助性藥物治療和高級氣道管理 新的用藥方案阿托品 不再建議治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品腺苷 有脈搏心動過速的流程已簡化。建議使用腺苷，包括對穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬 QRS 波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助。必須注意，腺苷不得用于非規(guī)則寬 QRS 波群心動過速，因為它會導致心律變成室顫。腺苷的首次劑量一般是3mg

25、，瞬時靜推，無效時1-2min后再用6mg，再無效的話1-2min后可用12mg 新的用藥方案ATP 是磷酸化的三磷酸腺苷，和腺苷的作用機制相似，國內ATP代替腺苷用得比較普遍，價格也比較便宜，一般ATP的單次劑量大于腺苷，常用劑量是20mg用葡萄糖稀釋至5ml后快速靜推，一般20s內推完新的用藥方案加壓素 被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥,可用40U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素，1次除顫不成功,無灌注律，用后CPR 2min抗心律失常-胺碘酮CPR 2 min，除顫后VF仍存在，胺碘酮300mg心臟驟停纖溶治療因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心臟驟停，復蘇未奏效者，考慮纖溶治療。恢復自主

26、循環(huán)后，在重癥監(jiān)護病房應繼續(xù)進行系統(tǒng)的心臟驟停后治療，同時由專家對患者進行多學科治療并對其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進行評估，這通常包括使用低溫治療。2010年指南停止心肺復蘇的指征2010對于發(fā)生院外心臟驟停且僅接受了基礎生命支持的成人，已制定“終止基礎生命支持的復蘇規(guī)則”，在滿足下列所有條件的情況下可在使用救護車轉移之前終止基礎生命支持：. 急救醫(yī)務人員或第一旁觀者沒有目擊到心臟驟停. 完成三輪心肺復蘇和 AED 分析后沒有恢復自主循環(huán). 未給予 AED 電擊2010年指南停止心肺復蘇的指征對于現(xiàn)場有高級生命支持急救人員為發(fā)生院外心臟驟停的成人提供救治的情況，已制定“終止高級生命支持的復蘇規(guī)則”，在滿足下列所有條件的情況下可在使用救護車轉移之前終止復蘇操作：. 心臟驟停沒有任何目擊者. 未實施旁觀者心肺復蘇. 在現(xiàn)場進行一整套高級生命支持救治后未恢復自主循環(huán). 未給予電擊快速反應，團隊協(xié)作1、施救者應同時進行幾個步驟，如同時檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時間2、由多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步驟和評估（分別由施救者實施急救反應系統(tǒng)