人工氣道的建立以及管理方法

1、人工氣道的建立以及管理方法內(nèi) 容 人工氣道的建立 人工氣道的管理概述概念:是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其 他氣源之間建立的有效連接。 范疇：1）識(shí)別引起氣道急癥的原因 2）在建立確定性氣道前處理氣道急癥 3）運(yùn)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)來建立、維持、監(jiān)測(cè)有 效通氣分類：確定性人工氣道技術(shù)、非確定性人工氣道技術(shù)。非確定性緊急人工氣道技術(shù) 舒服體位，或取能更好開放氣道的體位。 手法開放氣道 : 提頦法 雙手抬頜法 口咽和鼻咽通氣管: 面罩加簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇器）: 喉罩 氣管食管聯(lián)合通氣管 （成人）讓患兒取一個(gè)舒服體位十字交叉指法打開口腔輔助氣道-鼻咽通氣道喉 罩氣囊加壓給氧-面罩大小氣囊加壓給

2、氧氣囊加壓給氧C-E手法氣囊加壓給氧Sellick 手法麻醉且無法插管時(shí)用，防止胃內(nèi)容物吸入，須兩人操作。氣管插管術(shù) 氣管切開術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù) 環(huán)甲膜切開術(shù)確定性緊急人工氣道技術(shù)小兒氣管內(nèi)插管人工氣道的建立 圖3：氣管內(nèi)插管及距離標(biāo)志 目的與適應(yīng)癥建立人工呼吸中樞或外周性呼吸衰竭需機(jī)械通氣新生兒呼吸暫停經(jīng)處理無效者氣管內(nèi)全身麻醉解除通氣障礙各種原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不張吸引、沖洗 經(jīng)鼻及經(jīng)口氣管插管途徑的優(yōu)缺點(diǎn) 經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)點(diǎn)：符合生理解剖特點(diǎn)，導(dǎo)管不易扭曲，易固定，活動(dòng)度小，可減少對(duì)喉、氣管的摩擦損傷及意外脫出；清醒病兒易耐受，并可避免患兒咬合而致導(dǎo)管阻塞，不影響口腔護(hù)

3、理。適用于需較長(zhǎng)期機(jī)械通氣者。 缺點(diǎn)：操作略復(fù)雜，操作不當(dāng)可致鼻及咽后壁損傷。若導(dǎo)管過粗，留置時(shí)間過久，壓迫局部影響血液循環(huán)，形成鼻中隔損傷壞死，鼻翼皮膚糜爛及壞死結(jié)痂等；易產(chǎn)生鼻竇炎。 經(jīng)口氣管插管的優(yōu)點(diǎn)：操作較簡(jiǎn)單，可迅速完成（急救時(shí)）。常用于不能經(jīng)鼻插管的患兒。如鼻出血、鼻黏膜糜爛、鼻腔內(nèi)息肉、畸形等。 缺點(diǎn)：不易固定，活動(dòng)度大，易摩擦損傷喉及氣管，處理不當(dāng)易脫管,患兒清醒時(shí)難以耐受?？谇环置谖锒?，影響口腔護(hù)理等。 清理患兒鼻咽部。 放置胃管，排空患兒胃內(nèi)容物。 開放患兒靜脈，有條件時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 靜脈或皮下注射阿托品， 并酌情給予鎮(zhèn)靜劑、肌松劑。 準(zhǔn)備插管器械 氣管插管前對(duì)患兒的準(zhǔn)備

4、氣管插管所必需的器械（1）氣管插管所必需的器械（2）氣管導(dǎo)管：導(dǎo)管的質(zhì)量：無毒性、無刺激性、不引起過敏反應(yīng)。導(dǎo)管內(nèi)外壁光滑。質(zhì)地柔軟、具有良好的彈性和硬度、保持一定彎度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。管壁薄、內(nèi)徑大。導(dǎo)管的材料：硅橡膠、聚乙烯、聚氯乙烯。氣管插管所必需的器械（3）氣管導(dǎo)管:套囊:帶套囊用于成人及年長(zhǎng)兒無套囊用于嬰幼兒(為什么？最狹窄處不一樣） 優(yōu)點(diǎn)：內(nèi)徑相對(duì)較大，減少氣道阻力； 作用于氣道壓力小，減少粘膜水腫。導(dǎo)管的標(biāo)號(hào)：導(dǎo)管內(nèi)徑(I.D)標(biāo)號(hào)：每號(hào)相差法制f標(biāo)號(hào)：F=導(dǎo)管外徑，每號(hào)相差2F兩者間的換算： =F / 4氣管插管所必需的器械(4)小兒氣管導(dǎo)管粗細(xì)的選擇(mm I.D

5、) 年齡 內(nèi)徑 早產(chǎn)兒 1000 新生兒 6m 1y 2y以上 年齡44 0.2 * 年齡氣管插管所必需的器械(5)面罩：形狀圓形、橢圓形、三角形質(zhì)量橡膠（不透明）、塑料（透明）潤(rùn)滑劑：溶有表面麻醉藥的水溶性滑膠插管鉗：用于鼻插管（14或16cm彎鉗）牙墊：用于口插管時(shí)防止咬癟氣管導(dǎo)管引導(dǎo)管：用于鼻插管吸引裝置及簡(jiǎn)易呼吸器輔助用物；治療巾、聽診器、膠布、水膠敷料經(jīng)口腔明視插管法經(jīng)鼻明視插管法經(jīng)口腔明視插管法暴露聲門：喉鏡（右側(cè)嘴角） 向左推舌 懸雍垂（第一標(biāo)志） 舌根 會(huì)厭（第二標(biāo)志） 舌根會(huì)厭交界處上提喉鏡，挑起會(huì)厭（直型喉鏡片越過會(huì)厭的喉側(cè)面，直接提起會(huì)厭） 聲門插管：握毛筆式 吸氣末（聲

6、帶外展最大位） 插入聲門23cm經(jīng)鼻明視插管法氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻道進(jìn)入喉腔（引導(dǎo)管）經(jīng)口腔暴露聲門過程同經(jīng)口明視插管推進(jìn)導(dǎo)管至聲門口，用血管鉗將導(dǎo)管送入聲門。注意事項(xiàng)：導(dǎo)管細(xì)一號(hào)；導(dǎo)管以與面部垂直的方向插入，切忌向頭頂方向推進(jìn)。氣管插管配合流程責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備好氣管插管用物遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜肌松劑。做好吸痰準(zhǔn)備，保持氣道通暢。復(fù)蘇氣囊加壓供氧1-2分鐘。在醫(yī)生插管時(shí)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)據(jù)，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生。插管后連接復(fù)蘇氣囊連續(xù)加壓供氧數(shù)次觀察胸廓的抬舉情況，聽診兩肺的呼吸音是否對(duì)稱。用膠布固定插管。連接呼吸機(jī)。30分鐘內(nèi)進(jìn)行床邊攝片。導(dǎo)管位置的判斷(1)插管前聽診兩肺呼吸音兩肺及胃部聽診，不易判斷

7、時(shí)：深淺門齒部位導(dǎo)管的刻度： 新生兒 10cm（牙槽突前正中-聲門 -隆突） 鼻-耳屏距離或胸骨長(zhǎng)度+1 3m-1y10cm 2y12cm 2y以上按以下公式計(jì)算： 年齡（y）/2+12 體重（kg）/5+12身長(zhǎng)（cm）/10+5 導(dǎo)管位置的判斷(2)經(jīng)鼻插管： 新生兒 10-10.5cm(鼻孔-聲門 -隆突 11.57cm)足部的尺寸（mm) 鼻-耳屏距離或胸骨長(zhǎng)度+2(cm) 小兒插入深度（cm）=10.5+體重(kg)/2呼氣末co2監(jiān)測(cè)儀床旁攝片：氣管隆突上1-2cm或第三胸椎導(dǎo)管粗細(xì)的判斷不帶套囊的氣管導(dǎo)管：氣道內(nèi)壓達(dá) 15-20 cmH2o漏氣適宜不漏氣太粗氣道內(nèi)壓10 cmH2

8、o漏氣太細(xì)導(dǎo)管的固定 氣管插管注意事項(xiàng) 要待聲門開放時(shí)送管，強(qiáng)硬插人可致聲門痙攣，使插管困難并損傷局部；還可造成聲帶麻痹、杓狀軟骨脫位。如聲門緊閉，做一次人工呼氣，即術(shù)者用手掌在患兒胸骨下1/3處用力下壓使之下陷2cm，促使聲門開放。 若聲門顯露困難，多因患兒頭過度后仰，使聲門抬高所致。助手可用手指輕壓環(huán)狀軟骨或略改變頭部位置。 導(dǎo)管達(dá)聲門時(shí)，其前端與氣管軸線有一定角度，當(dāng)導(dǎo)管出后鼻孔后應(yīng)將患兒頭后仰角度減小或放平，以縮小該夾角，避免損傷氣管前壁，如圖8。圖8 頭后仰位導(dǎo)管與聲門的交角關(guān)系 氣管插管注意事項(xiàng)小兒氣道最窄部位不在聲門，而在環(huán)狀軟骨處。因此，導(dǎo)管通過聲門繼續(xù)插人時(shí)，若阻力較大，不可

9、暴力推進(jìn)，應(yīng)換小一號(hào)導(dǎo)管試插，否則將造成聲門下?lián)p傷。插管成功后，助手將簡(jiǎn)易橡皮囊或復(fù)蘇器與導(dǎo)管連接，加壓給氧以驗(yàn)證插管位置是否正確：如雙側(cè)胸廓同等擴(kuò)張，呼吸音一致，患兒不能發(fā)音。即插管于正氣管內(nèi)；若胸廓運(yùn)動(dòng)缺如，上腹部逐漸膨隆，腹部進(jìn)氣聲大于胸部，且患兒仍能發(fā)音，系導(dǎo)管進(jìn)入食管；若左肺呼吸音明顯減弱，則可能插管位置過深，已入右主支氣管，此時(shí)由于右上支氣管開口被導(dǎo)管遮擋，右上肺呼吸音亦可減低，需在聽診左肺呼吸音的同時(shí)，將導(dǎo)管緩慢退出，直至雙側(cè)呼吸音一致。用“工”形膠布固定導(dǎo)管，并記錄導(dǎo)管內(nèi)徑、進(jìn)人氣管及鼻腔外余留部分的導(dǎo)管長(zhǎng)度。為減少無效腔，鼻腔外導(dǎo)管的長(zhǎng)度一般以2-3cm為宜，如圖9。 人工氣

10、道的建立 圖9：膠布固定示意圖插管出現(xiàn)的危象及其處理 缺氧:暫停操作復(fù)蘇器加壓給氧心動(dòng)過緩：插管前用鎮(zhèn)靜劑及阿 托品預(yù)防嘔吐：插胃管排空胃內(nèi)容物插管小結(jié)插管前加壓給氧（壓力20cmH2o)插管前用阿托品、鎮(zhèn)靜、肌松劑兩人配合，觀察患兒面色、ECG、SPO2插管時(shí)間不宜過長(zhǎng)，出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢，應(yīng)加壓給氧，情況改善后再插。聲門關(guān)閉時(shí)，胸骨下1/3處按壓，促使聲門開放。導(dǎo)管插入后迅即邊加壓給氧，邊判斷導(dǎo)管位置。人工氣道的管理人工氣道一般管理人工氣囊的管理人工氣道濕化氣道內(nèi)分泌物的清除氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥及其處理拔管及拔管后的處理 一般護(hù)理常規(guī)1、體位：半臥位2、保持氣管插管的正確位置，防止脫出或

11、移位：1）床邊攝片了解插管的深度2）固定氣管插管；3) 約束帶固定四肢；4）鎮(zhèn)靜藥物5) 聽診兩肺呼吸音；6）每班交接插管外露的長(zhǎng)度以及固定插管的膠布的穩(wěn)定性，如有松脫及時(shí)更換。3、保持氣道通暢：定時(shí)肺部理療，適時(shí)吸痰，根據(jù)痰液的性質(zhì)，滴入濕化液，嚴(yán)格無菌操作。4、口腔護(hù)理5、放置胃管減壓管，防止胃脹。6、病情觀察：生命體征、面色、SPO2 血?dú)夥治鲋怠Ｒ?、人工氣囊的種類低容高壓型氣囊高容低壓型氣囊泡沫氣囊人工氣囊的作用封閉氣道：保障正壓通氣防止誤吸：減少VAP的發(fā)生人工氣囊的管理氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)：低于氣管內(nèi)毛細(xì)血管灌注壓，維持氣囊內(nèi)壓力25-30cmh2o. 壓力過大:氣管食管瘺、氣道狹窄、肉

12、芽腫 壓力過小:漏氣、誤吸氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)方法：氣囊壓力檢測(cè)表不應(yīng)常規(guī)放氣(長(zhǎng)期壓迫后1小時(shí)才能恢復(fù)循環(huán))合適氣囊充氣方法最小閉合容量技術(shù)（MOV) 排空氣囊后緩緩充氣，使吸氣末氣囊周圍的聲音恰好消失，此時(shí)氣囊的體積是將氣管完全阻斷所必須得最小體積最小漏氣技術(shù)(MLT) 開始同上 然后回抽出少量的氣體，直到吸氣末能聽到少量的漏氣聲二、人工氣道濕化正常呼吸道內(nèi)分泌物 的清除機(jī)制氣管內(nèi)纖毛-粘液系統(tǒng) 維持一定的溫度和濕度（37，絕對(duì)濕度30mg/L）咳嗽反射 人工氣道進(jìn)行濕化的目的維持對(duì)上呼吸道加溫、加濕作用防止和減少并發(fā)癥、保持呼吸道通暢可維持支氣管粘膜細(xì)胞纖毛的正常功能，使支氣管內(nèi)分泌物向上移動(dòng)

13、，從而降低肺部感染的發(fā)生率保持氣管道濕潤(rùn)，稀釋痰液，使痰液及時(shí)排出，有效預(yù)防肺部感染的作用人工氣道濕化的方法電熱恒溫濕化器氣道內(nèi)直接滴注加濕溫濕交換器-人工鼻霧化加濕器空氣濕化不適合溫濕交換器的人群分泌物粘稠需要非常大或非常小的潮氣量呼出潮氣量低于吸入量的20%，如氣管食管瘺低體溫藥物霧化時(shí)必須摘除濕化液加入量和方法氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意 痰液稀薄，能順利吸出或咳出，人工氣道內(nèi)無痰栓，聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜濕化過度 痰液過度稀薄，需不斷吸引，聽診氣道內(nèi)痰鳴音多，患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗，可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓改變等。濕化過度可增加氣道

14、阻力，個(gè)別致氣管痙攣，可致水潴留，加重心臟負(fù)擔(dān)或誘發(fā)心力衰竭濕化不足 痰液黏稠，不易吸出或咳出，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，人工氣道內(nèi)可形成痰痂，患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及脈搏氧飽和度下降等氣道濕化不足的危害痰液粘稠，痰痂形成，易堵塞氣道體內(nèi)的水分大量丟失纖毛運(yùn)動(dòng)障礙引起和加重炎癥降低肺的順應(yīng)性冷凝水的處理冷凝水產(chǎn)生的量：20-40ml/h，培養(yǎng)：細(xì)菌2*105cfu/ml正確收集冷凝水的危害1、增加氣道阻力2、灌肺、窒息3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎4、環(huán)境污染人工氣道濕化并發(fā)癥黏膜損傷呼吸道繼發(fā)感染 窒息和淹溺 支氣管痙攣 肺水腫其他三、氣道內(nèi)分泌物的清除導(dǎo)管吸痰吸痰管的選擇：吸痰管軟硬適

15、度，吸痰管外徑為插管內(nèi)徑的2/3 1/2操作前洗手，右手戴手套，專管吸引操作。 痰管未插放好時(shí)，不可開啟吸引器。如吸引器已開啟，則應(yīng)將吸痰管 折疊或捏閉，否則因有負(fù)壓存在，插入吸痰管時(shí)易損傷氣管黏膜而導(dǎo)致 出血，并可因肺泡內(nèi)氣體過度吸出而引起嚴(yán)重缺氧及肺不張。吸引前，先提高給予病人的FiO2及通氣，提高肺泡氧儲(chǔ)備，預(yù)防吸痰 時(shí)的低氧血癥的發(fā)生，在病人吸氣的同時(shí)，向氣管內(nèi)注入1ml滅菌生 理鹽水，后接復(fù)蘇囊，純氧通氣58次。導(dǎo)管吸痰插入吸引管的深度以不能繼續(xù)順利進(jìn)入為度，注意必須大于氣 管導(dǎo)管長(zhǎng)度，以免導(dǎo)管遠(yuǎn)端堵塞。 吸痰時(shí)的體位，平臥或側(cè)臥位 。吸引負(fù)壓和時(shí)間 。 吸引后再接復(fù)蘇囊加壓供氧58

16、個(gè)呼吸周期，按需要重復(fù)吸引。同步心電監(jiān)護(hù)，若心電圖改變、心律失常及發(fā)紺者，即停止操 作，予復(fù)蘇囊加壓供氧或接回機(jī)械通氣，嚴(yán)密觀察和積極處理。 記錄分泌物量、色澤、粘稠度及操作時(shí)的病情變化。 四、氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥及其處理常見并發(fā)癥及處理（1）喉?yè)p傷：最為常見，多為喉水腫。原因：粗暴、導(dǎo)管過粗、導(dǎo)管材料、留置時(shí)間、躁動(dòng)、感染癥狀：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難處理：地塞米松或氫化可的松8-10mg/kg/d，靜滴1-3天。局部霧化：地塞米松1mg+氫大霉素2萬u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至癥狀消失。嚴(yán)重喉梗阻者插管（小一號(hào)），爭(zhēng)取24-48h拔管。常見并發(fā)癥及處理（

17、2）氣管損傷：原因：導(dǎo)管過粗、插入過深、氣囊充氣過度、吸痰管過硬、負(fù)壓過大預(yù)后：局部如有疤痕形成可致狹窄氣管或食道穿孔：縱隔氣腫、氣胸死亡原因：初學(xué)者動(dòng)作粗糙診斷：皮下氣腫、hamman征處理：胸腔閉式引流，頸部、縱隔切開引流常見并發(fā)癥及處理（3）杓狀軟骨脫位：發(fā)生率為 0.6-1.37%原因：1. 咽喉部肌肉薄弱軟骨關(guān)節(jié)之間連接牢固性差。2. 插管用力不當(dāng)或?qū)Ч苓^粗。癥狀：聲音嘶啞，進(jìn)食嗆咳，喉鏡檢查可見杓狀軟骨移位，活動(dòng)受限，聲帶不能閉合，發(fā)聲時(shí)聲門有裂隙。處理：先以1:20 萬腎上腺素噴霧，腫脹消退后，在表面麻醉下，用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨，進(jìn)行復(fù)位。常見并發(fā)癥及處理（4

18、）堵管：原因：痰、導(dǎo)管扭曲打折、導(dǎo)管被咬、套囊脫落。癥狀：呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失。處理：完全堵管及套囊脫落時(shí)，及時(shí)拔管，更換導(dǎo)管。預(yù)防：吸入氣濕化、定時(shí)拍背、吸痰管過導(dǎo)管。常見并發(fā)癥及處理（5）脫管原因：固定不牢，患兒躁動(dòng)。處理：視情況重新插管或先按拔管處理，密切觀察。繼發(fā)下呼吸道感染：原因：加溫、加濕、“凈化”作用消失，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，無菌操作不嚴(yán)格，消毒不徹底。處理：抗菌素常見并發(fā)癥及處理（6）肺不張：原因：分泌物堵塞，導(dǎo)管插入過深。處理：吸引。預(yù)防：拍背、吸痰、體位引流、吸入氣濕化。其它：鼻翼、鼻中隔受壓造成糜爛壞死；損傷牙齒、咽、喉，引起出血；插管時(shí)引起呼吸心跳驟停、喉痙攣、嘔吐等。五、拔管拔管指征 自主呼吸恢復(fù)，有足夠通氣量。呼吸道分泌物明顯減少，或分泌物雖多但咳嗽有力、吞咽反射恢復(fù)。循環(huán)功