肝、膽、胰的解剖

1、 肝、肝外膽道和胰的解剖1 肝的解剖 一、概述 二、肝的位置、外形、毗鄰 三、肝的韌帶、肝周間隙 四、肝門和肝蒂 五、分葉與分段 六、肝的血管、淋巴 七、肝管 八、肝切除術(shù)的類型及肝移植2一、概述 31.分泌膽汁 肝細(xì)胞能將血液中血紅蛋白分解的不溶性膽紅素代謝成可溶性膽紅素，并重新釋放入血通過腎臟排出或釋放膽小管內(nèi)，與膽鹽、膽固醇等組成膽汁，排入十二指腸。每日分泌膽汁約6001000ml，幫助脂肪消化以及脂溶性維生素A、D、E、K的吸收。功能：42.參與蛋白質(zhì)、脂肪、糖和維生素的合成、轉(zhuǎn)化與分解。 大多食入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，通過胃與小腸消化吸收后，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，在肝臟中“加工”，通過肝細(xì)胞的作用

2、合成許多人體所需的各種重要物質(zhì)，如血漿蛋白(白蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原、球蛋白)脂蛋白、糖元、膽固醇、膽鹽等。同時(shí)，肝臟還對(duì)糖元、維生素、鐵等物質(zhì)有貯存作用。53.解毒 肝能將吸收入體內(nèi)的毒物或機(jī)體代謝過程中產(chǎn)生的有毒物質(zhì)轉(zhuǎn)變成為無毒或毒性較小的物質(zhì)，加速其排泄，以保護(hù)機(jī)體免受毒害，維持正常生理功能。64.防御 肝內(nèi)富含吞噬細(xì)胞，能吞噬和清除血中的異物，是機(jī)體防御系統(tǒng)主要組成部分。75.胚胎時(shí)期還能造血 在胚胎時(shí)期的肝臟有造血功能，正常成人肝一般已不參與造血，但仍具有這種潛在能力，在某些病理狀態(tài)下，肝可以恢復(fù)一定的造血功能。8二、肝的位置、外形、毗鄰 位置: 大部分在右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分

3、在左季肋區(qū)。9外形1011毗鄰: 肝上面鄰: 膈 右肋膈隱窩 右肺底 心膈面1213 肝下面鄰: 食管腹段 胃前壁 十二指腸上部 結(jié)腸右曲 右腎和右腎上腺 1415一）韌帶膈面 1、鐮狀韌帶 2、冠狀韌帶 3、三角韌帶 4、肝圓韌帶臟面 1、肝胃韌帶 2、肝十二指腸韌帶三、肝的韌帶和肝周間隙1617181920二)肝周間隙肝上間隙：右肝上間隙 左肝上間隙：前間隙 后間隙 21肝下間隙： 右肝下間隙 （肝腎隱窩） 左肝下間隙： 前間隙 后間隙 （網(wǎng)膜囊）22 另還有1個(gè)膈下腹膜外間隙 膈與肝裸區(qū)之間, 肝的最薄弱區(qū)。23 24 膈下膿腫: 上述7個(gè)間隙，任何一個(gè)間隙發(fā)生膿腫均稱為膈下膿腫，臨床上

4、以右肝上、下膿腫較為多見。25肝門：肝下面“H”形溝的橫溝稱為肝門肝蒂：出入肝門的結(jié)構(gòu)合稱肝蒂。四、肝門和肝蒂 26 肝蒂的主要結(jié)構(gòu)及位置關(guān)系： 主要結(jié)構(gòu): 肝左、右管 肝固有動(dòng)脈左、右支 肝門靜脈左、右支 2728肝蒂主要結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系: 肝左、右管在前，匯合點(diǎn)最高。 肝固有動(dòng)脈左、右支居中，分叉點(diǎn)最低。 肝門靜脈左、右支居后，分叉點(diǎn)稍低。29 在膈面腔靜脈溝的上部、肝左、中、右靜脈 出肝處稱第二肝門。 30 手術(shù)時(shí)暴露第二肝門的尋找標(biāo)志：沿鐮狀韌帶向上后方的延長(zhǎng)線。 31 在腔靜脈溝的下部，肝右后下靜脈和尾狀葉靜脈出肝處稱第三肝門。 32 五、肝的分葉與分段 肝內(nèi)有四套管道，形成兩個(gè)系統(tǒng)。

5、 Glisson系統(tǒng) 肝靜脈系統(tǒng)33 1、 Glisson系統(tǒng) 門靜脈、肝動(dòng)脈、肝管在肝內(nèi)的走行一致，均被共同的結(jié)締組織鞘膜包繞，呈樹枝狀分布于肝內(nèi)，此系統(tǒng)為Glissons 系統(tǒng)。342、 肝靜脈系統(tǒng) 肝內(nèi)一般有左、中、右三條肝靜脈，收集肝竇回流的血液，在肝裸區(qū)第二肝門處分別注入下腔靜脈。353、肝的分葉與分段 按 Glisson系統(tǒng)各分支的分布區(qū)將肝分為左、右二半肝、五個(gè)葉、六個(gè)段。36 Couinaud（1954年）依據(jù)Glisson系統(tǒng)的分支與分布和肝靜脈的走行將肝劃分為八個(gè)肝段，每個(gè)肝段均以羅馬數(shù)字代替名稱。但有人認(rèn)為他的這種劃分不能完全符合肝內(nèi)的Glisson系統(tǒng)的概念,然而多數(shù)人

6、認(rèn)為他的描述是最為完整和具有實(shí)用價(jià)值的，故國(guó)際上目前多采用Couinaud的劃分法。37肝分為左右半肝、五葉、八段左半肝右半肝尾狀葉（段）左內(nèi)葉（段）左外葉右前葉右后葉右前葉下段（段）右前葉上段（段）左外葉下段（段）左外葉上段（段）肝右后葉上段（段）右后葉下段（段）3839 1989年 Couinaud 又把尾狀葉（段）右側(cè)、下腔靜脈右前方和右側(cè)附近的肝組織稱為段。40 三支主肝靜脈將肝分隔成4部分Couinaud稱之為扇面， 每一部分有自己的肝門靜脈蒂。三支主肝靜脈和四個(gè)肝門靜脈蒂如雙手的手指相互交插。41三支主肝靜脈將肝分為四個(gè)扇面424344肝內(nèi)的自然裂隙： 肝內(nèi)存在的自然裂隙將肝進(jìn)行分

7、葉和分段。正中裂：為下腔靜脈左壁與膽囊切跡中點(diǎn)的連線，將肝分為左、右二半肝 。 正中裂內(nèi)有肝中靜脈經(jīng)過。45左葉間裂：肝圓韌帶切跡與下腔靜脈左壁的連線， 將左半肝分為 左內(nèi)、外葉。46 右葉間裂：為下腔靜脈右壁與膽囊切跡中點(diǎn)右側(cè)的肝下緣外、中1/3交點(diǎn)的連線，轉(zhuǎn)至臟面，連于肝門右端，此裂將右半肝分為 右前葉和右后葉。此裂內(nèi)有肝右靜脈經(jīng)過。47 左段間裂：為下腔靜脈左壁與肝左緣上、中1/3交點(diǎn)的連線，轉(zhuǎn)至臟面止于左縱溝中點(diǎn)稍后上方處。將左外葉分為上段和下段。此裂內(nèi)有肝左靜脈經(jīng)過。48右段間裂：為肝門右端至肝右緣中點(diǎn)的連線，轉(zhuǎn)至膈面連于正中裂；將右后葉、右前葉分為上段和下段。49(cantlies

8、線)正中裂(肝中靜脈)(肝右靜脈)肝分為五葉八段肝左葉（左葉間裂）肝右葉（右葉間裂）尾狀葉左內(nèi)葉(肝左靜脈)左外葉（左段間裂）右前葉右后葉右后葉下段右后葉上段左外葉下段左外葉上段（右段間裂）（右段間裂）右前葉上段右前葉下段50(cantlies線)正中裂(肝中靜脈)(肝右靜脈)肝分為五葉六段肝左葉（左葉間裂）肝右葉（右葉間裂）尾狀葉左段左內(nèi)葉(肝左靜脈)左外葉（左段間裂）右段右前葉右后葉（右段間裂）右后葉下段右后葉上段左外葉下段左外葉上段515253六、肝的血管1、肝門靜脈 hepatic portal vein 54 肝門靜脈：分左、右支左支: 橫部 角部 矢狀部 囊部55肝門靜脈 hepa

9、tic portal vein 右支: 右前支 右后支5657582、肝固有動(dòng)脈 proper hepatic artery593、肝靜脈 hepatic vein肝左靜脈肝中間靜脈肝右靜脈60 肝右后靜脈、尾狀葉靜脈61七、肝管 hepatic duct62八、肝切除術(shù)的類型及肝移植 肝臟外科根據(jù)肝的分葉、分段，開展了肝段切除術(shù)、半肝切除術(shù)、聯(lián)合肝段切除術(shù)、次全或亞肝段切除術(shù)。開展的肝移植有:原位肝移植、背馱式肝移植、活體親屬成人部分肝移植。63原位肝移植 orthotopic liver transplantation64背馱式肝移植 piggy-back liver transplant

10、ation65活體親屬成人部分肝移植66活體親屬成人部分肝移植67活體親屬成人部分肝移植68肝外膽道 包括： 膽囊 肝左、右管 肝總管 膽囊管 膽總管 691. 膽囊 gallbladder位置： 位于肝臟下面的膽囊窩內(nèi)。 功能: 貯存和濃縮膽汁。70膽囊的毗鄰:71膽囊的分部:分四部：膽囊底膽囊體膽囊頸膽囊管72膽囊底： 膽囊底的體表投影: Murphy征 73膽囊頸： 起始部膨大，形成Hartmann囊,膽結(jié)石常停留于此囊中。 74 膽囊管： 34cm長(zhǎng)，管徑約0.3cm。膽囊管近膽囊的一端,有其螺旋狀粘膜皺襞為Heister瓣，膽結(jié)石易嵌頓于此。 近膽總管的一段則內(nèi)壁光滑.75 膽結(jié)石常

11、停留部位76*膽囊三角（Calot三角)： 由膽囊管、肝總管和肝下面圍成的三角形區(qū)域，是尋找膽囊動(dòng)脈的標(biāo)志。7778膽囊床內(nèi)血管 膽囊動(dòng)脈深支： 膽囊支 肝支 7980 肝中靜脈及其屬支 8182肝門靜脈右支及分支 83肝門靜脈左支的分支 842. 肝總管 在肝十二指腸韌帶內(nèi)，由肝左、右管匯合而成，向下與膽囊管匯合而成膽總管。 85膽囊管與肝總管會(huì)合的幾種類型86 3.膽總管common bile duct 長(zhǎng)約4 8cm，管徑0.6 0.8cm。若管徑大于1cm，說明膽總管下段有阻塞。 87膽總管分段: 分四段: 十二指腸上段 十二指腸后段 胰腺段 十二指腸壁內(nèi)段 88 十二指腸上段是膽總管

12、探查的切開部位。此段膽總管與胃十二指腸動(dòng)脈及其分支關(guān)系密切，有時(shí)胃十二指腸動(dòng)脈可緊貼其左壁行走，十二指腸上動(dòng)脈亦可從其前面經(jīng)過。89因此，切開膽總管時(shí)，應(yīng)避免損傷可能出現(xiàn)的異常動(dòng)脈。 可將示指插入網(wǎng)膜孔內(nèi),拇指放在十二指腸之前,以檢查十二指腸后段內(nèi)有無膽結(jié)石。90 胰腺段及十二指腸壁段是膽總管切開取石最值得注意的重要部位。91 胰腺段與其后方的下腔靜脈之間僅隔少量的結(jié)締組織，或有薄層的胰組織，結(jié)石若嵌頓于此處時(shí)，如取石不慎，可損傷其后方的下腔靜脈，導(dǎo)致難以控制的大出血。92 從胃十二指腸動(dòng)脈不同高度發(fā)出的胰十二指腸上動(dòng)脈可從其前方或后方，也可呈螺旋狀環(huán)繞膽總管，致使暴露膽總管時(shí)，易損傷十二指腸上后動(dòng)脈而出現(xiàn)大出血。93 十二指腸壁段是結(jié)石易嵌頓的部位，也是取石最易遺漏結(jié)石的部位。94 為十二指腸壁內(nèi)段與胰管匯合形成的膨大，開口于十二指腸的乳頭。肝胰壺腹（Vater壺腹）9596肝胰壺腹括約肌 （Oddi括約?。?為包繞在肝胰壺腹周圍的平滑肌。在膽總管和胰管末段也分別有膽總管括約肌和胰管括約肌包繞。 97 （五）胰 pancreas 1.分部 胰頭 胰頸 胰體 胰尾 98 胰頭被十二