右美托咪啶小兒鎮(zhèn)靜在全屏靜脈麻醉中的作用

1、右美托咪啶小兒鎮(zhèn)靜在全屏靜脈麻醉中的作用Michael Ramsay MD FRCAChairman Department of AnesthesiaBaylor University Medical CenterPresident Baylor Research InstituteDallas Texas14/9/2020別緊張，睡覺吧 相信我 我會讓你進入夢鄉(xiāng)并讓你醒來 “讓大腦休息“24/9/2020小兒全憑靜脈麻醉適應(yīng)證: 1. 小兒頻繁的承受多次麻醉 (例如放射性治療，燒傷患者).2. 需要快速蘇醒的短小放射性檢查和引起疼痛的操作 (例如：磁共振檢查，骨髓穿刺，, 胃腸內(nèi)鏡檢查等).

2、 3. 在大手術(shù)中控制應(yīng)激反應(yīng): 心臟手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)，器官移植手術(shù)， 慢性疼痛手術(shù)4. 在神經(jīng)外科手術(shù)中協(xié)助控制顱內(nèi)壓和腦代謝保護 5. 脊柱器械矯正術(shù)中提供控制性降壓和 有需要進行運動誘發(fā)和聽覺誘發(fā)電位的病例，或術(shù)中喚醒試驗的病例 6. 氣道處理過程（例如，纖支鏡檢查）7. 惡性高熱風(fēng)險的小兒8. 術(shù)后惡心嘔吐高風(fēng)險的患兒9. 重癥監(jiān)護鎮(zhèn)靜38/2/2022小兒全憑靜脈麻醉藥物丙泊酚, 瑞芬太尼 阿芬太尼舒芬太尼 氯胺酮咪達唑侖 右美托咪啶48/2/2022丙泊酚臨床作用鎮(zhèn)靜1催眠1抗焦慮1肌肉松弛顱內(nèi)壓下降腦代謝率下降止吐不良反應(yīng)呼吸抑制 (被阿片類藥物加劇)1低血壓1心肌收縮力減弱防

3、腐劑感染的可能耐受丙泊酚輸注綜合征6血清甘油三酯上升1Harvey MA. Am J Crit Care.1996;5:7-16.2Apfel CC, et al. Anaesthesist. 2005;54:201-9.3Lerch C, et al. Br Med Bull. 1999;55:76-95.4Diprivan package insert. AstraZeneca Pharmaceuticals; 2004.5Zapantis A, et al. Crit Care Nurs Clin N Am. 2005;17:211-223.6Riker RR, et al. Pharm

4、acotherapy. 2005;25(5 Pt 2):8S-18S.(CH3)2 CHCH (CH3)2OH5 丙泊酚全憑靜脈麻醉或TCI 絕大多數(shù)TCI丙泊酚模型年齡限制為3歲以上 但Paedfusor system (Glasgow, UK）年齡限制為1歲以上, 體重限制5kg以上68/2/2022丙泊酚的優(yōu)點快速起效快速血漿和效應(yīng)室平衡藥效快速，作用平順幾乎沒有術(shù)后惡心嘔吐全憑靜脈用于脊柱手術(shù) 不抑制體感電位可以用于氣道手術(shù)，但會引起呼吸抑制可以用于惡性高熱病人78/2/2022丙泊酚缺點注射痛藥動學(xué)和藥效學(xué)的個體差異丙泊酚輸注綜合征麻醉深度監(jiān)測不精確-BIS小兒清除率高但新生兒的清除

5、率低小兒的用藥劑量較成人高，但新生兒不高88/2/202298/2/2022Proceedings of the National Academy of Science 2013; Published ahead of printMarch 4th 2013.丙泊酚意識消失和恢復(fù)的腦電圖特征108/2/2022Trough Max = TransitionPeak Max = DeepProceedings of the National Academy of Science 2013; Published ahead of printMarch 4th 2013.118/2/2022128/

6、2/2022Mani and Morton. Pediatric Anesthesia 2010 20: 211222外周室外周室中央室138/2/2022Mani and Morton. Pediatric Anesthesia 2010 20: 211222成人與小兒丙泊酚藥動學(xué)參數(shù)的差異148/2/2022Mani and Morton. Pediatric Anesthesia 2010 20: 211222體重10kg，1歲患兒無負荷量，固定10mg/kg/h速率輸注丙泊酚。1小時后仍未達到穩(wěn)態(tài)。輸注期和停藥后，效應(yīng)室濃度均滯后于血漿濃度。約1小時，效應(yīng)室濃度達到血漿濃度。兩者均未達

7、到3ug/ml。時量相關(guān)半衰期為9min。紅線代表血漿濃度，綠線代表效應(yīng)室濃度。白框代表輸注速率（ml/h)158/2/2022Pediatric Anesthesia 2010 20: 211222McFarlan 模型是受控輸注丙泊酚（1yr, 10kg)。符合劑量2.5mg/kg，然后15mg/kg/h輸注15min，11mg/kg/h輸注30min，10mg/kg/h輸注1h。血漿和效應(yīng)室濃度達到并保持為3ug/ml。168/2/2022氯胺酮心血管系統(tǒng):直接心肌抑制作用被中樞交感刺激作用所壓制，神經(jīng)釋放兒茶酚胺、抑制神經(jīng)元攝取兒茶酚胺增加血壓增加心率增加心輸出量呼吸系統(tǒng)支氣管平滑肌松

8、弛與吸入性麻醉藥一樣可有效預(yù)防支氣管痙攣增加肺動脈壓增加唾液分泌和器官支氣管分泌178/2/2022188/2/2022丙泊酚聯(lián)合氯胺酮比單獨應(yīng)用丙泊酚能更好的保持動脈血壓-不影響恢復(fù)，因此對小兒心導(dǎo)管手術(shù)的較好選擇 198/2/2022右美托咪啶1. PICU機械通氣或自主呼吸病人的鎮(zhèn)靜2. 醫(yī)療操作鎮(zhèn)靜a. 無創(chuàng)放射性檢查的鎮(zhèn)靜b. 有創(chuàng)放射性檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉c. 內(nèi)鏡檢查d. 心導(dǎo)管術(shù)3. 術(shù)前應(yīng)用a. 心導(dǎo)管術(shù)術(shù)中的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛b. 骨科手術(shù)中的控制性降壓脊柱手術(shù)c. 急癥譫妄的處理d. 術(shù)后寒戰(zhàn)的處理e. 術(shù)前給藥4. 濫用藥物的停藥處理208/2/2022右美托咪啶 部分藥動學(xué)參數(shù)分

9、布半衰期為6min蛋白結(jié)合率93%清除率；13 ml. kg _1.min_1 or 46L/h 終末半衰期, 1.8 h 218/2/2022右美臨床特點協(xié)同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛沒有呼吸抑制器官保護（神經(jīng)系統(tǒng)，腎，心臟) 抗焦慮控制應(yīng)激下的高腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)減輕寒戰(zhàn)利尿作用類似自然睡眠狀態(tài)1Aantaa R, et al. Drugs of the Future. 1993;18:49-56.2Kamibayashi T, et al. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349. 3Wagner BKJ, et al. Clin Pharmacokinet. 1997;33:42

10、6-453.4Goodman LS, et al. The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, NY: McGraw-Hill;2004:232-235.5Huupponen E, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:289-294.228/2/2022代謝幾乎100%生物轉(zhuǎn)化葡萄糖醛酸化細胞色素P450轉(zhuǎn)化代謝產(chǎn)物均無活性經(jīng)尿排泄肝衰竭病人半衰期明顯上升(7.5 hr)腎衰竭病人無改變 易用 病人易接受當(dāng)使用其他臨床變量，有史以來第一次連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測的聲學(xué)呼吸速率（RRA），可幫助臨床醫(yī)師

11、評估呼吸狀況，并有助于確定治療方案568/2/2022Masimo聲波法監(jiān)測可以無創(chuàng)連續(xù)地測量呼吸速率，使用一個創(chuàng)新的粘合劑傳感器，具有集成的聲學(xué)換能器，可容易和舒適施加到患者的脖子。使用專利的聲信號處理，利用Masimo的的革命性的信號提取技術(shù)（SET），呼吸信號分離和處理，以顯示連續(xù)呼吸速率。聲學(xué)呼吸速率 (RRa): 如何工作57For Training Purposes Only8/2/2022 12:23 AMRamsay M, Mohammad U. et al.NYPGA Abstract Presentation 2011 Anesthesia & Analgesia 2013

12、 epub ahead of print 用彩虹聽覺監(jiān)測準(zhǔn)確的，精確的和可靠的檢測呼吸速率和呼吸暫停588/2/2022Results34 成人(74% 女性) 年齡 4514 yrs 體重 11841.5 Kg總監(jiān)測時間3,712 minutes (平均109)MethodBias (bpm)Standard deviation (bpm)Sensitivity= TP/(TP+FN)Specificity= TN/(TN+FP)Capnometry-0.62.6 62%98%RRa-0.12.4 81%99%598/2/2022RAM More Accurate608/2/2022RAM

13、More Precise618/2/2022628/2/2022Snore Out638/2/2022Snore Out648/2/2022658/2/2022Patient Safety Net SystemPatient SensorPatient MonitorPSN ViewAlert System病人安全網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)668/2/2022Patient Safety Net System病人安全網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)678/2/2022688/2/2022參數(shù)信息中轉(zhuǎn) Room 1596%SpO2 67BPM 20RR 7.5lSpHb g/dl698/2/20221st ALARM 2nd ALARM- 3rd ALARM- 4th ALARM- Alarm on deviceAlarm lightImmediateAudible alarm+15 secondsAlarm on deviceInitial Page + 15seconds - PrimaryAudible alarm on deviceEscalation Page 二+ 60seconds - Primary Secondary Audible alarm on deviceR